魯順立，呂 豹，劉 偉，張 寧

骨盆是人體最重要的軀干骨之一[1]，骨盆骨折是骨科常見損傷，多由交通事故以及高處墜落等直接暴力擠壓所致[2-3]，因骨盆內(nèi)包含臟器、血管以及神經(jīng)等，生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致骨盆骨折傷情較重，若治療不及時則會危及患者生命[4]，因此術(shù)前對骨盆骨折進(jìn)行準(zhǔn)確分型以縮短選擇手術(shù)器械與方案的時間是十分必要的。Tile分型是由Marvin Tile提出的分型方式[5]，因其可信度較高而被廣泛應(yīng)用。X線掃描為目前骨折首選檢查方法[6-7]，但由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致X線掃描圖像的影像重疊較多，致臨床醫(yī)師無法對復(fù)雜骨折情況進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，無法在短時間內(nèi)判定骨碎片分散情況與骨折線走向，增加了手術(shù)方案制定的難度。隨多層螺旋式CT的普及與應(yīng)用，三維重建技術(shù)逐漸被應(yīng)用于骨盆骨折的診斷中[8]。本研究對CT三維重建技術(shù)判斷骨盆骨折Tile分型與手術(shù)結(jié)果的一致性進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年4月于我院接受治療的骨盆骨折120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會關(guān)于骨盆骨折出血處理的指南》[9]標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前行影像學(xué)檢查診斷為骨盆骨折，且經(jīng)手術(shù)診斷證實為骨盆骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折或陳舊性骨折；伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及精神疾病者；影像資料不完善。120例中男84例，女36例；年齡21～64(33.58±6.47)歲；受傷至手術(shù)時間3～16 d，平均7.2 d；致傷原因：交通事故傷75例，擠壓傷5例，墜落傷32例，重物砸傷8例；合并傷：胸外傷15例，顱腦損傷10例，四肢或脊柱骨折28例，胸腔臟器損傷16例，尿道或會陰部損傷22例，后腹膜血腫58例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 患者入院后均行動脈介入栓塞術(shù)治療，全身麻醉后行髂動脈造影，于髂內(nèi)動脈處選擇性插入導(dǎo)管(山東百多安醫(yī)療器械股份有限公司)與明膠海綿(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)行栓塞止血處理，同時于術(shù)前行X線掃描及CT三維重建。①X線掃描：患者處于平臥位，足尖向上，骨盆中心與儀器透照中心一致，從患者頭部側(cè)放照射光線，應(yīng)用飛利浦公司生產(chǎn)的X射線機(jī)(MX8000CT X光機(jī))行X線掃描，掃描范圍：上方掃描至髂嵴上方約3 cm，下方掃描至恥骨聯(lián)合處下方約4 cm。②CT三維重建：患者仰臥位，應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的螺旋CT掃描儀(Lightspeed VCT)對整個骨盆容積進(jìn)行二維掃描，掃描條件為管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚0.6 mm，螺距0.75～1.5 mm，重建層厚0.625 mm，掃描時間6～10 s。掃描結(jié)束后將采集的二維原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站，利用3D軟件使用表面遮蓋法行三維重建，多方位旋轉(zhuǎn)，使骨折部位充分暴露，冠狀位、矢狀位行多平面重建。若懷疑存在髖臼關(guān)節(jié)骨折，則對圖像進(jìn)行勾畫刪除處理以顯示出髖臼關(guān)節(jié)細(xì)節(jié)及骨折碎片具體情況。圖像處理后由工作年限>10年的放射科醫(yī)師閱片。

1.3骨盆骨折Tile分型標(biāo)準(zhǔn) Tile分型根據(jù)骨折后的穩(wěn)定程度、移位方向與受傷方式將骨盆骨折分為3型[10]，即A型：骨盆后部及頂部骨和韌帶均較完整，受傷位置為骨盆，不累及骨盆環(huán)；B型：骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直較穩(wěn)定，受傷位置為骨盆環(huán)；C型：損傷較A型、B型更嚴(yán)重，損傷范圍延伸至骨盆底部，骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶處于完全撕裂狀態(tài)，選裝、垂直方向皆不穩(wěn)定。

1.4觀察指標(biāo) 以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析X線掃描與CT三維重建判斷骨盆骨折準(zhǔn)確率、與手術(shù)結(jié)果的一致性及對骨盆骨折Tile分型的判斷效能。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 120例骨盆骨折Tile分型：A型22例，B型71例，C型27例。

2.22種方法判斷骨盆骨折類型準(zhǔn)確率比較 CT三維重建判斷骨盆骨折Tile分型準(zhǔn)確率高于X線掃描，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2種方法判斷骨盆骨折Tile分型準(zhǔn)確率比較[例(%)]

2.3X線與手術(shù)結(jié)果的一致性及診斷效能 與手術(shù)結(jié)果相比，X線掃描判斷骨盆骨折Tile分型有一定的價值。見表2、3。

表2 X線對120例骨盆骨折Tile分型的預(yù)測與手術(shù)結(jié)果的一致性[例(%)]

表3 X線掃描對骨盆骨折Tile分型的診斷效能

2.4CT三維重建與手術(shù)結(jié)果的一致性及診斷效能 與手術(shù)結(jié)果相比，CT三維重建判斷骨盆骨折Tile分型有一定的價值。見表4、5。

表4 CT三維重建判斷骨盆骨折Tile分型與手術(shù)結(jié)果的一致性分析[例(%)]

表5 CT三維重建對骨盆骨折Tile分型的診斷效能分析

3 討論

骨盆是由骶骨、尾骨、髖骨組成的完整閉合骨環(huán)，既包含肌肉也包含臟器，是人體重要支撐骨[11-12]。有研究表明，骨盆骨折發(fā)病率約為骨折總?cè)藬?shù)的5.0%[13-14]。骨盆骨折分型較多，且多以學(xué)者名稱命名，Tile分型是由Marvin Tile于1988年根據(jù)骨折后垂直面的穩(wěn)定程度提出的分型方式，Young-Burgess分型則是根據(jù)損傷機(jī)制進(jìn)行分型[15]。骨盆骨折多合并其他骨折，且易引發(fā)臟器受損、軟組織損傷、其他骨骼受損或大出血等并發(fā)癥，致殘率、致死率較高，且病情變化快，病情嚴(yán)重，臨床診療難度大，診療風(fēng)險高，因此需應(yīng)用更為準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查手段以判斷病情、確認(rèn)骨折類型、了解受損部位周圍的情況，縮短術(shù)前時間。CT作為臨床常用影像學(xué)檢查方式，在多種疾病診斷中均有所應(yīng)用，CT三維重建技術(shù)則是隨計算機(jī)視覺發(fā)展而生成的影像學(xué)檢查方式。本研究通過對比分析，探討CT三維重建判斷骨盆骨折Tile分型的價值。

本研究手術(shù)結(jié)果顯示，120例Tile分型中A型22例，占18.33%；B型71例，占59.17%；C型27例，占22.50%。沈紅雷等[16]研究發(fā)現(xiàn)，51例骨盆骨折中A型9例，占17.65%；B型30例，占58.82%；C型12例，占25.53%。本研究結(jié)果與其報道相似。陳煜峰和曹婧[17]發(fā)現(xiàn)，198例骨盆骨折中A型34例，占17.17%;B型130例，占65.66%;C型24例，占12.12%。本研究中B型、C型占比與文獻(xiàn)報道不一致，考慮與上述文獻(xiàn)所選骨盆骨折患者皆為交通事故外傷所致，同時也與本研究所選樣本量較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，X線掃描顯示,120例中A型16例，B型55例，C型20例；CT三維重建120例中A型21例，B型64例，C型25例。CT三維重建判斷Tile分型準(zhǔn)確率高于X線掃描，提示與X線掃描相比，CT三維重建準(zhǔn)確率較高，原因如下，①X線掃描常會受到醫(yī)院條件、患者體位等外界因素的干擾，導(dǎo)致漏診[18]，同時由于骨盆結(jié)構(gòu)復(fù)雜，X線掃描時會出現(xiàn)遮擋現(xiàn)象，骨折部位顯示混亂，因此導(dǎo)致X線掃描時僅能發(fā)現(xiàn)單側(cè)骨折損傷，且無法識別復(fù)雜部位骨折，使X線掃描判斷骨折分型的準(zhǔn)確率較低。②CT三維重建隨計算機(jī)視覺的深入研究而生成，將容積顯示、多平面重建、最大密度投影等技術(shù)進(jìn)行綜合，使臨床醫(yī)師可以清晰、直觀了解骨折移位、骨折部位軟組織改變、骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)以及復(fù)雜部位骨折情況，全面顯示水平骨折線，有效避免了漏診與誤診。

為明確X線掃描、CT三維重建判斷骨盆骨折Tile分型的價值，筆者行一致性及診斷效能分析，結(jié)果顯示X線掃描判斷骨盆骨折Tile分型A型、B型、C型的敏感度為0.727、0.775、0.741，特異度為0.898、0.857、0.871，準(zhǔn)確率為0.867、0.808、0.842，Kappa值為0.584、0.614、0.574；CT三維重建判斷骨盆骨折Tile分型A型、B型、C型的敏感度為0.955、0.901、0.926，特異度為0.949、0.959、0.968，準(zhǔn)確率為0.950、0.925、0.958，Kappa值為0.844、0.847、0.882，提示CT三維重建判斷骨盆骨折Tile分型的價值較高，因此在判斷骨盆骨折Tile分型時可考慮行CT三維重建檢查。

綜上所述，通過分析證實CT三維重建判斷骨盆骨折Tile分型具有較高一致性及診斷效能，因此在骨盆骨折患者術(shù)前診斷中行CT三維重建可為手術(shù)方案的制定提供準(zhǔn)確影像學(xué)信息。