王雄明，羅 強

據(jù)統(tǒng)計，我國每年創(chuàng)傷致死人數(shù)70萬～80萬，而胸部損傷是臨床創(chuàng)傷中較為常見的類型，其中由創(chuàng)傷引起胸部及內(nèi)部重要器官嚴重性、廣泛性的損傷稱為重癥胸部損傷，可導致繼發(fā)性呼吸功能、循環(huán)功能障礙，并發(fā)創(chuàng)傷失血性休克，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。創(chuàng)傷失血性休克是由創(chuàng)傷引起機體大量失血后造成有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝功能失調(diào)、器官功能嚴重損傷的一種病理生理過程[3]。重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克患者的預(yù)后與休克復蘇效果具有密切聯(lián)系，臨床上多采取液體復蘇治療以恢復患者生命體征。以往臨床采用早期、快速、充分液體復蘇治療方案，但有研究表明，該治療方案病死率較高[4-5]。限制性液體復蘇治療又稱為低壓復蘇，是指進行手術(shù)治療前通過限制液體輸入量以維持機體最基本的需求直至完全止血[6]。本研究回顧性分析重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克111例的臨床資料，旨在評估限制性液體復蘇治療對此類患者的復蘇效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年3月—2022年2月我院收治的重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克111例的臨床資料。納入標準：①均為重癥胸部損傷且滿足創(chuàng)傷失血性休克診斷標準[7]；②受傷至入院時間<1 h；③創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS)[8]>16分；④臨床資料完整。排除標準：①合并高血壓病和糖尿病等慢性疾病；②合并嚴重肝、腎和顱腦損傷；③有重大手術(shù)史；④治療依從性較差，無法配合醫(yī)務(wù)人員進行治療。根據(jù)治療方法不同將患者分為研究組(54例)和對照組(57例)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克一般資料比較

1.2治療方法 患者入院后均需在最短時間內(nèi)完成建立靜脈通道、糾正缺氧等急救操作，同時嚴密監(jiān)測生命體征；胸部損傷依據(jù)患者情況進行鎮(zhèn)痛和固定胸廓等治療。研究組予以限制性液體復蘇治療,建立2條靜脈通道，快速輸入1000 ml乳酸鈉林格溶液或0.9%氯化鈉注射液及500 ml聚明膠肽注射液(晶膠比例2∶1)，嚴密監(jiān)測患者收縮壓，當收縮壓恢復至70 mmHg時，減慢輸液速度并限制晶體溶液輸入量，同時維持患者收縮壓>70 mmHg，平均動脈壓50～60 mmHg，后及時予以手術(shù)治療。對照組予以常規(guī)液體復蘇治療，即早期、快速、充分進行補液治療以維持機體血液循環(huán)，使收縮壓恢復并維持在90 mmHg以上，后及時予以手術(shù)治療。

1.3觀察指標 ①存活情況：統(tǒng)計比較2組復蘇期間存活率。②并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計比較2組復蘇期間彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性腎功能衰竭(ARF)等并發(fā)癥發(fā)生率。③氧代謝指標：分別于復蘇前后使用氧代謝監(jiān)測儀檢測2組混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、氧消耗(VO2)和氧輸送(DO2)水平。④凝血指標：分別于復蘇前后采集2組外周靜脈血4.0 ml，應(yīng)用全自動血凝分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：C2000-A)檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和血細胞比容(HCT)。⑤臨床指標：分別于復蘇前后采集2組靜脈血4.0 ml，采用放射免疫分析法檢測一氧化氮(NO)水平；分別于復蘇前后采集2組動脈血2.0 ml，使用美國GEM 3500血氣分析儀檢測剩余堿(BE)和血清乳酸(BLA)。

2 結(jié)果

2.1存活和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 復蘇期間，研究組存活率高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克存活和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2氧代謝指標比較 復蘇后，2組SvO2和VO2、DO2均較復蘇前升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克氧代謝指標比較

2.3凝血指標比較 復蘇后，2組APTT和PT均較復蘇前降低，HCT均較復蘇前升高；研究組APTT和PT低于對照組，HCT高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克凝血指標比較

2.4臨床指標比較 復蘇后，2組NO、BE和BLA均較復蘇前降低；研究組NO和BLA低于對照組，BE高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克臨床指標比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷是全球低于40歲中青年死亡的首要原因，致死率和致殘率分別高達10%與16%，而創(chuàng)傷失血性休克導致的死亡占創(chuàng)傷早期死亡的30%～40%[9]。胸部損傷多因建筑和工礦等事故造成，其中85%為重癥胸部損傷合并創(chuàng)傷失血性休克[10]。重癥胸部損傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者病情嚴重且發(fā)展迅速，若未得到早期有效復蘇治療，極易出現(xiàn)MODS和ARDS等并發(fā)癥，甚至導致死亡。液體復蘇治療創(chuàng)傷失血性休克主要通過早期、快速、充分輸注液體以提升血壓，維持機體有效循環(huán)血量，促進重要臟器血流灌注及氧氣供給[11]。然而，大量研究證實，早期、快速、充分液體復蘇治療雖然可以恢復重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克患者機體循環(huán)，但止血效果不明顯，且會加重患者呼吸功能負擔，無法得到滿意救治效果[12-13]。分析其主要原因在于重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克患者病情較為特殊，救治過程中無法允許休克持續(xù)太長時間，若機體長時間處于再灌注障礙狀態(tài)，可引發(fā)多種炎性細胞因子釋放，引起器官功能衰竭，此時補充的液體可自由穿過毛細血管膜，加之患者肺部毛細血管滲透性增加，若大量補充液體可引發(fā)肺水腫[12-13]。因此，尋找合理的液體復蘇方案救治此類患者具有重要意義。

SvO2、VO2和DO2是機體氧代謝的主要指標，SvO2代表VO2和DO2之間的平衡，VO2代表機體組織利用氧水平，DO2代表循環(huán)系統(tǒng)運送氧能力及肺換氣狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，研究組復蘇期間存活率及復蘇后SvO2、VO2、DO2高于對照組，復蘇期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。提示限制性液體復蘇救治重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克可提高存活率，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善機體氧代謝。限制性液體復蘇通過輸注維持患者重要器官血流灌注正常的液體量，促進機體正常代償，避免過快、過多輸入液體引發(fā)多種并發(fā)癥，進而提高存活率。余階洋等[14]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，早期、快速、充分液體復蘇可使大鼠出現(xiàn)組織水腫和肺水腫，影響氧彌散，且會過度稀釋血液進一步減少組織氧氣供給。

本研究結(jié)果顯示，復蘇后，研究組APTT和PT低于對照組，HCT高于對照組。表明限制性液體復蘇救治重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克可改善機體凝血功能。分析其原因在于早期、快速、充分液體復蘇治療通過大量輸注液體加大患者出血部位血管壓力，過量稀釋血液中有效成分，導致單位體積內(nèi)凝血因子下降，進而引發(fā)凝血功能障礙，加上快速大量輸注液體使血壓回升過快使原本凝固的血塊脫落；而限制性液體復蘇治療液體補充被限制，可有效保護凝血功能[15]。

NO主要來源于免疫細胞，是一種自由基氣體，可維持血管張力，降低全身動脈壓，保持機體血流量穩(wěn)定，當機體出現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克時，NO可發(fā)揮舒張血管的作用，促進細胞、組織損傷，進而加重休克反應(yīng)；BE可判斷機體是否出現(xiàn)代謝性酸中毒，評判液體復蘇治療效果；BLA可體現(xiàn)機體組織缺氧狀況[16]。本研究結(jié)果顯示，復蘇后，研究組NO和BLA低于對照組，BE高于對照組。表明限制性液體復蘇救治重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克可改善機體內(nèi)環(huán)境，保證重要器官血流灌注。分析其原因可能為限制性液體復蘇治療在進行手術(shù)徹底止血前，通過小容量液體進行復蘇治療，保證血壓維持在較低水平，為機體提供最基本的血容量，從而維持機體血流灌注，減少對內(nèi)環(huán)境的破壞。

綜上所述，限制性液體復蘇救治重癥胸部損傷并創(chuàng)傷失血性休克患者有利于提高存活率，減少并發(fā)癥發(fā)生，并可調(diào)節(jié)氧代謝，改善凝血功能，維持重要臟器血流灌注。