任 茂，謝 云，王天軼，韓丙超，高聰慧，劉曉虎，任建平，高秀華

肺炎是世界范圍內(nèi)常見呼吸系統(tǒng)疾病，其中重癥肺炎占比約為8%[1]。重癥肺炎常由一種或多種病原菌感染所致，終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)等為常見發(fā)病部位，常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳黏稠痰、胸悶、呼吸困難，晨起時癥狀較重，本病起病急驟、病情危急、進展迅速、病死率高、預(yù)后差[2]。重癥肺炎患者肺內(nèi)炎性分泌物較多，肺換氣功能異常及支氣管梗阻，極易引起呼吸功能下降，從而出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀甚至誘發(fā)心功能異常、肝腎功能不全、休克等，從而增加治療難度甚至威脅患者生命。目前對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者通常予抗感染、化痰、吸痰、機械通氣等治療，以迅速緩解患者癥狀，但因全身抗生素治療局部病灶血藥濃度不足等原因常不能達到理想效果，部分患者甚至演變?yōu)槟退幮苑窝?，?dǎo)致臨床治療困難[3]。近年，纖維支氣管鏡肺泡灌洗廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診治中，該技術(shù)可深入肺組織深部，清除氣道內(nèi)炎性分泌物及微生物，暢通呼吸道，同時還可將抗生素直接應(yīng)用于病變部位發(fā)揮作用，緩解臨床癥狀，有效增強呼吸功能[4]。有研究表明，部分重癥肺炎合并呼吸衰竭患者免疫功能低下，且多種免疫因子參與了其發(fā)病過程，若在治療中加用免疫調(diào)節(jié)劑可提高患者免疫功能，改善患者臨床預(yù)后[5]。胸腺法新為新型免疫調(diào)節(jié)劑，是由28個氨基酸組成的具有生物活性的多肽，耐受性良好，主要經(jīng)刺激外周血淋巴細胞絲裂原，促進T淋巴細胞成熟，增加T細胞表面淋巴因子受體水平而發(fā)揮藥效[6]?；诖?，本研究將胸腺法新加入到重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的治療中，旨在觀察聯(lián)合治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年2月—2020年10月收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭97例，其中男61例，女36例；年齡49～71(58.02±11.89)歲；病程1～8(6.22±1.08)d；基礎(chǔ)疾?。焊咧Y15例，高血壓病21例；肺部病變側(cè)別：左側(cè)56例，右側(cè)41例；體質(zhì)量指數(shù)17～26(21.13±2.44)kg/m2；治療前急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分18～29(27.63±5.92)分；呼吸衰竭分型：Ⅰ型63例，Ⅱ型34例；病原菌類型：肺炎鏈球菌41例，金黃色葡萄球菌27例，肺炎克雷伯桿菌22例，其他7例。97例據(jù)治療方法不同分為觀察組49例和對照組48例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者基線資料比較

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①符合重癥肺炎[7]、呼吸衰竭[8]診斷標準；②有纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療指征；③年齡49～71歲，性別不限；④影像學(xué)檢查示單肺病變；⑤呼吸衰竭分型Ⅰ～Ⅱ型；⑥治療前APACHEⅡ評分≥18分；⑦對本研究使用藥物不過敏者。

1.2.2排除標準：①伴心、肝、腎等其他器官嚴重功能障礙者；②伴自身免疫性疾病、凝血功能障礙、急性心源性肺水腫、心肌梗死、惡性心律失常、惡性腫瘤者；③非肺炎致呼吸衰竭者；④對本研究使用藥物過敏者；⑤伴精神及認知功能障礙者；⑥對纖維支氣管鏡肺泡灌洗不耐受或有治療禁忌證者；⑦預(yù)計生存時間<10 d者；⑧治療依從性較差或中途轉(zhuǎn)院者；⑨臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 對照組予基礎(chǔ)治療聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用胸腺法新治療。

1.3.1基礎(chǔ)治療：所有患者入院后予祛痰、經(jīng)驗性抗生素抗感染、解痙、平喘、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療，據(jù)患者病情行有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。

1.3.2纖維支氣管鏡肺泡灌洗：治療前禁食6～8 h，治療時患者取仰臥位，2%利多卡因局麻，局麻成功后經(jīng)鼻入路置入纖維支氣管鏡(廣州云啟醫(yī)療設(shè)備有限公司)，直視下送至病變部位，盡量清除炎性分泌物，毛刷刷取分泌物送檢，后于氣管段或亞段口處緩慢注入37 ℃灌洗液(糜蛋白酶4000 U+地塞米松10 mg+丁胺卡那400 mg或敏感抗生素+生理鹽水100 ml)反復(fù)沖洗，每次5～20 ml，總量100～200 ml，后負壓(<200 mmHg)吸引回收灌洗液，直至吸出液清亮，退鏡。操作中需注意血氧飽和度(SaO2)應(yīng)>0.80。每日治療1次，連續(xù)治療5 d。

1.3.3胸腺法新治療：予注射用胸腺法新(哈藥集團生物工程有限公司，國藥準字H20133153)1.6 mg+0.9%氯化鈉注射液1 ml皮下注射，每日2次，連用5 d。治療5 d后比較療效。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效[9]：顯效：患者發(fā)熱、咳嗽等癥狀消失，呼吸衰竭基本糾正，可自主呼吸，痰液病原學(xué)檢查陰性，炎性因子和血氣分析結(jié)果正常，影像學(xué)檢查示肺部病灶基本消失；有效：患者發(fā)熱、咳嗽等癥狀顯著改善，痰液病原學(xué)檢查陽性減弱，炎性因子和血氣分析結(jié)果顯著改善，影像學(xué)檢查示肺部病灶大部分吸收；無效：患者發(fā)熱、咳嗽等癥狀無改善，痰液病原學(xué)檢查、炎性因子和血氣分析等結(jié)果無改善，影像學(xué)檢查示肺部病灶未縮小?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2血氣分析指標：于2組治療前后采集清晨空腹橈動脈血3 ml，應(yīng)用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、SaO2，并計算PaO2/吸入氧濃度(FiO2)。

1.4.3肺功能指標：于2組治療前后應(yīng)用肺功能檢測儀測定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、呼氣流量峰值(PEF)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)。

1.4.4炎性指標：于2組治療前后采集清晨空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心5 min取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-8(IL-8)，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原(PCT)，采用免疫透射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4.5免疫功能指標：于2組治療前后采集清晨空腹肘靜脈血5 ml，應(yīng)用流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群指標CD3+、CD4+和CD8+，并計算CD4+/CD8+。

1.4.6不良反應(yīng)：比較2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者臨床療效比較[例(%)]

2.2血氣分析指標比較 治療后2組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2升高，PaCO2降低，且觀察組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2升高及PaCO2降低程度大于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者治療前后血氣分析指標比較

2.3肺功能指標比較 治療后2組FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者治療前后肺功能指標比較

2.4炎性指標比較 治療后2組TNF-α、PCT、CRP及IL-8水平降低，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者治療前后炎性指標比較

2.5免疫功能指標比較 治療后2組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+升高，CD8+降低，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+降低程度大于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表6。

表6 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者治療前后免疫功能指標比較

2.6不良反應(yīng)比較 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。2組不良反應(yīng)均較輕微，未予特殊干預(yù)癥狀自行緩解或消失。

表7 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)急危重癥，多發(fā)于肺泡、肺間質(zhì)、終末氣道等部位，以合并基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下的老年人群高發(fā)。重癥肺炎是一種肺彌漫性炎癥反應(yīng)，痰液較多且黏稠，不易咳出，因存在通氣量減少、肺組織炎性水腫滲出、代謝性酸中毒、肺順應(yīng)性降低及頑固性低氧血癥等，多伴有呼吸衰竭、多器官功能障礙甚至感染性休克等，病情進展迅速、病死率較高[10]。重癥肺炎合并呼吸衰竭的治療較棘手，因患者通氣狀況不佳，呼吸肌力弱，氣道分泌物多且黏稠，支氣管易被炎性分泌物阻塞，予吸氧、祛痰、抗感染等常規(guī)治療效果不理想，很難及時排出肺部炎性分泌物，且全身抗菌藥物治療局部病灶達不到理想血藥濃度，病情易反復(fù)發(fā)作，加之炎性分泌物堵塞感染氣道，也易發(fā)展為感染性休克。故對于此類患者，及時有效清除氣道分泌物及痰栓，有效局部應(yīng)用敏感抗菌藥物，恢復(fù)患者通氣功能十分重要。

研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者，可有效減輕其呼吸衰竭癥狀，改善呼吸功能[11]。筆者回顧文獻并總結(jié)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的優(yōu)點如下：①可直視病灶，避免盲目吸痰損傷氣道黏膜；②直達病灶，反復(fù)灌洗、吸引，有效清除深部肺組織炎性分泌物及痰栓，保障呼吸道通暢，改善呼吸功能及呼吸衰竭癥狀[12]；③可據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果局部應(yīng)用敏感抗生素有效抑制病灶炎癥，提高病灶局部血藥濃度，提升抗生素治療效果[13-14]；④可反復(fù)多次進行；⑤利于降低病原菌耐藥性及減少不良反應(yīng)，節(jié)約醫(yī)療資源。研究表明，部分重癥肺炎合并呼吸衰竭患者免疫功能低下，且多種免疫因子參與其發(fā)病過程，若治療中加用免疫調(diào)節(jié)劑可提高患者免疫功能，改善患者臨床預(yù)后[5]。

胸腺法新為新型免疫調(diào)節(jié)劑，近年被廣泛應(yīng)用于免疫缺陷病、自身免疫性疾病、腫瘤性疾病及病毒等微生物感染性疾病的治療中，耐受性良好，可增強T淋巴細胞分化與成熟功能，緩解病情及改善患者預(yù)后[15]。研究表明，胸腺法新是由28個氨基酸組成的具有生物活性的多肽，可影響淋巴細胞功能、細胞因子分泌，主要經(jīng)刺激外周血淋巴細胞絲裂原，促進T淋巴細胞成熟，增加T淋巴細胞表面淋巴因子受體水平而發(fā)揮藥效，具有增強機體免疫功能、抗腫瘤、抗凋亡等作用[16]。

重癥肺炎合并呼吸衰竭患者肺泡表面活性物質(zhì)分泌量減少，肺組織順應(yīng)性降低，肺部通氣、血流比例失衡，致氧合功能障礙，造成血氣分析指標失衡與肺功能損傷[17]。PaO2、SaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC是臨床常用的血氣分析及肺功能評價指標。本研究顯示，治療后2組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2升高，PaCO2降低，且觀察組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2升高及PaCO2降低程度大于對照組；治療后2組FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC升高，且觀察組高于對照組。提示聯(lián)合治療有利于改善患者血氣分析指標及肺功能。

炎癥反應(yīng)參與本病的發(fā)生、發(fā)展全程，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致肺泡上皮細胞不同程度損傷及肺通透性增加，最終引發(fā)肺水腫及微血栓，加重病情[18-19]。TNF-α是機體重要的炎性因子，由巨噬細胞分泌，參與機體免疫應(yīng)答過程，可反映機體感染嚴重程度。IL-8是機體重要的內(nèi)源性趨化因子，可參與炎癥反應(yīng)的級聯(lián)放大效應(yīng)。PCT由甲狀腺C細胞分泌，可反映機體炎癥程度。TNF-α、IL-8、CRP、PCT作為臨床常用的炎性因子，與疾病感染程度密切相關(guān)，可有效反映感染性疾病患者炎癥程度。本研究顯示，治療后2組TNF-α、PCT、CRP及IL-8水平均降低，且觀察組低于對照組。提示聯(lián)合治療可有效減輕重癥肺炎合并呼吸衰竭患者炎癥反應(yīng)，從而提高療效。

本研究還顯示，治療后2組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+升高，CD8+降低，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+降低程度大于對照組；觀察組總有效率高于對照組。提示聯(lián)合治療可明顯提高重癥肺炎合并呼吸衰竭患者免疫功能，進而提高臨床療效。分析產(chǎn)生上述結(jié)果的原因為，胸腺法新具有調(diào)節(jié)細胞免疫功能的作用，可促進胸腺內(nèi)骨髓干細胞轉(zhuǎn)化為T淋巴細胞或刺激CD4+等免疫因子產(chǎn)生。2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且2組不良反應(yīng)均較輕微，未予特殊干預(yù)癥狀自行緩解或消失。提示聯(lián)合治療安全性良好。

綜上，胸腺法新聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療可提高重癥肺炎合并呼吸衰竭患者療效，改善血氣分析指標及肺功能，有效抑制炎癥反應(yīng)，提高機體免疫功能，且安全性良好。