章雙艷，王夢(mèng)丹，王建華

肉芽腫性甲狀腺炎是一種由細(xì)胞病理學(xué)特征命名的疾病，包括多種肉芽腫性炎癥疾病。肉芽腫性甲狀腺炎發(fā)病率較低，在疾病后期其超聲及病理特征與甲狀腺癌多相似，故在臨床上易造成誤診?，F(xiàn)收集我院2018—2020年行手術(shù)治療的1430例甲狀腺癌的臨床資料，其中8例行手術(shù)治療后病理檢查明確為肉芽腫性甲狀腺炎。另有12例肉芽腫性甲狀腺炎患者因同側(cè)腺葉合并甲狀腺癌或其他良性甲狀腺結(jié)節(jié)，予以剔除。本文回顧性分析8例誤診肉芽腫性甲狀腺炎的臨床資料，并總結(jié)其誤診原因及防范措施，以期減少臨床醫(yī)師對(duì)該病的誤診。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共8例，因術(shù)前檢查考慮甲狀腺癌收住我院甲乳外科，其中女6例，男2例；年齡28～56歲，平均44.2歲；病程10 d～3年。①納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查提示可疑甲狀腺癌；均行手術(shù)治療，術(shù)后病理學(xué)檢查提示肉芽腫性甲狀腺炎；未合并其他基礎(chǔ)疾病。②排除標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)腺葉合并甲狀腺癌或其他甲狀腺炎性疾病者；合并重要器官功能障礙者；臨床資料不完整者。

1.2臨床表現(xiàn) 8例術(shù)前均未出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)，包括上呼吸道感染史、頸前區(qū)疼痛、呼吸不暢、聲音嘶啞等。甲狀腺?gòu)椥圆食崾荆?例結(jié)節(jié)直徑均<1 cm；6例為甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，1例為等回聲結(jié)節(jié)，1例呈現(xiàn)片狀回聲減低區(qū)；甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)：5例為5級(jí)，2例為4級(jí)，1例為3級(jí)；5例提示邊界欠清，3例提示邊界清；6例病灶動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)<0.7(其中5例RI<0.6)，余2例未報(bào)。典型病例見(jiàn)圖1。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示：4例考慮疑為甲狀腺乳頭狀癌，1例見(jiàn)少量濾泡上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，1例見(jiàn)大量多核巨細(xì)胞，1例未見(jiàn)異型性細(xì)胞；1例術(shù)前未行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，7例行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查者均未檢出BRAF基因V600E突變。術(shù)前CT檢查提示：8例均未見(jiàn)氣管壓迫，7例增強(qiáng)CT檢查可見(jiàn)病灶強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于周圍正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，1例未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。術(shù)前血清學(xué)檢查：1例出現(xiàn)游離三碘甲狀腺原氨酸(6.72 pmol/L)、游離甲狀腺素(24.98 pmol/L)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(>1300 U/ml)、甲狀腺球蛋白抗體(115.6 U/ml)升高，促甲狀腺激素(0.144 μU/L)降低，余7例甲狀腺功能指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。

1.3誤診情況 8例均為體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中5例曾于外院就診，但均未完善檢查，且未采取治療措施，后至我院甲乳外科就診，病程10 d～3年，綜合術(shù)前彩超、穿刺細(xì)胞學(xué)及CT檢查，考慮可疑甲狀腺癌。

1.4確診及治療 8例均考慮甲狀腺癌可能性大，經(jīng)評(píng)估符合手術(shù)指征，且經(jīng)患者知情同意，行手術(shù)治療。3例行甲狀腺全切術(shù)，3例行單側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)，2例行單側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)聯(lián)合對(duì)側(cè)甲狀腺葉部分切除術(shù)。術(shù)中探查7例結(jié)節(jié)質(zhì)硬，未突破包膜，1例未探及明顯結(jié)節(jié)。術(shù)后病理學(xué)檢查提示3例為肉芽腫性甲狀腺炎，5例為肉芽腫性甲狀腺炎合并良性或惡性甲狀腺結(jié)節(jié)(肉芽腫性甲狀腺炎與良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在不同側(cè)葉)。1例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥，給予口服鈣劑治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查甲狀旁腺激素及血鈣水平恢復(fù)正常范圍，余患者術(shù)后未見(jiàn)明顯異常，8例均術(shù)后規(guī)律口服左甲狀腺素片補(bǔ)充甲狀腺激素，定期門(mén)診隨訪。

2 討論

肉芽腫性甲狀腺炎的診斷主要依靠病理學(xué)檢查，其包括多種肉芽腫性炎癥，肉芽腫是指炎癥局部以巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增生為主構(gòu)成的邊界清楚的結(jié)節(jié)狀炎性腫塊[1]。其病因包括甲狀腺炎、結(jié)節(jié)病以及某些真菌和分枝桿菌感染[2]。在臨床上肉芽腫性甲狀腺炎的病因多數(shù)情況下不能明確。時(shí)有肉芽腫性甲狀腺炎誤診為甲狀腺癌的病例出現(xiàn)，而二者的鑒別多依靠術(shù)前彩超及穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

肉芽腫性甲狀腺炎的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①出現(xiàn)成簇的上皮樣組織細(xì)胞，即肉芽腫，伴大量多核巨細(xì)胞。②疾病早期表現(xiàn)為大量中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞，與急性甲狀腺炎相似；疾病進(jìn)展到晚期，涂片中細(xì)胞稀少，可見(jiàn)圍繞并吞噬膠質(zhì)的多核巨細(xì)胞、上皮樣組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和少量退變的濾泡細(xì)胞；疾病恢復(fù)期，涂片中缺乏多核巨細(xì)胞和炎性細(xì)胞，部分標(biāo)本可能細(xì)胞稀少，不足以評(píng)估[3]。肉芽腫性甲狀腺炎是相對(duì)寬泛的疾病名稱，診斷的重點(diǎn)在于在穿刺或細(xì)胞涂片中發(fā)現(xiàn)肉芽腫。因肉芽腫在穿刺或涂片過(guò)程中常被破壞，故有時(shí)會(huì)遺漏診斷。本組8例肉芽腫性甲狀腺炎經(jīng)術(shù)前超聲及穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，考慮甲狀腺癌的可能性較大，且符合手術(shù)指征，遂行手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為肉芽腫性甲狀腺炎。

肉芽腫性甲狀腺炎彩超檢查多提示低回聲結(jié)節(jié)，部分為等回聲結(jié)節(jié)，且其特征與甲狀腺癌結(jié)節(jié)較相似。研究認(rèn)為，與惡性腫瘤相關(guān)的超聲特征包括：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富，結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如，微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化，同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常[4]。肉芽腫性甲狀腺炎超聲特征性表現(xiàn)為低回聲區(qū)，邊界不清，病灶血流減少或無(wú)血流分布[5]。

肉芽腫性甲狀腺炎和甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)有諸多相似，但二者依舊存在以下不同：①甲狀腺癌因侵襲性生長(zhǎng)方式，病灶縱橫比多>1，而肉芽腫性甲狀腺炎無(wú)癌細(xì)胞的侵襲性生長(zhǎng)方式，故病灶縱橫比一般<1；②甲狀腺癌病灶有立體感、占位感，炎性病灶早期可見(jiàn)片狀浸潤(rùn)，后期見(jiàn)結(jié)節(jié)[6]；③甲狀腺癌病灶可見(jiàn)微鈣化[7-8]，肉芽腫性甲狀腺炎多無(wú)此特征性表現(xiàn)；④動(dòng)態(tài)檢測(cè)，肉芽腫性甲狀腺炎病灶短期內(nèi)變化明顯，甲狀腺癌病灶短期變化不大[9]；⑤肉芽腫性甲狀腺炎的結(jié)節(jié)動(dòng)脈RI多<0.7，若RI>0.7，則應(yīng)高度懷疑甲狀腺癌，但RI<0.7不能完全排除惡性結(jié)節(jié)的可能[10];⑥惡性結(jié)節(jié)一般較良性結(jié)節(jié)血流豐富[11-13]，但血流分布在預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面存在爭(zhēng)議，2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南已不再將血流分布用于評(píng)估結(jié)節(jié)良惡性[14-15]。

一般肉芽腫性甲狀腺炎無(wú)須常規(guī)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，但是當(dāng)超聲診斷不明確或者有可疑腫塊時(shí)，可以行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查輔助診斷。肉芽腫性甲狀腺炎的典型細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)是肉芽腫形成，一般可伴大量多核巨細(xì)胞，但乳頭狀癌細(xì)胞學(xué)檢查也可見(jiàn)大量多核巨細(xì)胞[16]，而肉芽腫結(jié)構(gòu)在穿刺取材過(guò)程中有被破壞的可能，故穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可能漏診。

肉芽腫性甲狀腺炎是臨床上發(fā)病率較低的甲狀腺疾病，因其影像學(xué)特征與甲狀腺癌相似，故較易誤診和漏診，其主要原因?yàn)槿庋磕[性甲狀腺炎的超聲特征與甲狀腺癌不易區(qū)分，其次為穿刺或細(xì)胞涂片時(shí)肉芽腫結(jié)構(gòu)可能被破壞，造成漏診。故臨床上病史詢問(wèn)要詳細(xì)，尤其是疾病發(fā)生前是否有細(xì)菌或真菌感染史、頸部外傷史等。臨床及超聲科醫(yī)生的診斷經(jīng)驗(yàn)要豐富，提升對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，要分清良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征。當(dāng)超聲表現(xiàn)惡性征象(如縱橫比>1、微鈣化等)明顯時(shí)可以排除炎性疾病，或者炎性征象(如片狀浸潤(rùn)、邊界不清或欠清等)明顯時(shí)可以懷疑炎性疾病，可重點(diǎn)從結(jié)節(jié)邊界、縱橫比、動(dòng)脈RI、微鈣化等方面進(jìn)行鑒別，超聲無(wú)法鑒別的病例可做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)及基因?qū)W檢測(cè)以幫助明確診斷，但穿刺及涂片過(guò)程應(yīng)動(dòng)作盡量輕柔，以免破壞肉芽腫結(jié)構(gòu)，從而減少臨床誤診及過(guò)度治療。對(duì)于診斷困難的病例，尤其是穿刺基因?qū)W檢測(cè)提示野生型的患者，可以結(jié)合臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果綜合評(píng)估，因肉芽腫性甲狀腺炎病灶短期內(nèi)變化明顯，故可適當(dāng)予以隨訪觀察，必要時(shí)再行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，但是當(dāng)一側(cè)甲狀腺葉有可疑結(jié)節(jié)，且不排除惡性可能時(shí)，可行患側(cè)甲狀腺葉加峽部切除術(shù)作為診斷評(píng)估[17]。