陳亞晗，秦 楊，曹 倩，萬鈺磊，徐 瑩，李鴻波

局灶性機(jī)化性肺炎(FOP)僅占機(jī)化性肺炎的10%～15%[1]，因其CT征象多表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)或腫塊影，常被誤診為肺部腫瘤予以手術(shù)切除治療。收集2009年5月—2021年10月我院收治48例FOP的臨床資料，其中37例(77.08%)首診CT誤診，所有病例經(jīng)手術(shù)病理檢查、胸腔鏡或肺穿刺活檢確診。本文總結(jié)上述患者的CT誤診原因，旨在提高CT醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診情況。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男28例，女20例；年齡30～73歲，平均55歲。8例無明顯臨床癥狀，4例有肺炎病史3～8年，均于體檢時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶就診；6例有肺癌病史1～6年，期間未進(jìn)行系統(tǒng)的復(fù)診，現(xiàn)因反復(fù)咳嗽、咳痰，且痰中帶血3 d～2周，行CT檢查再次發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或腫塊就診；29例有吸煙史6～32年，出現(xiàn)咳嗽、低熱、胸悶及咳膿性黏液痰2周～1個(gè)月，在外院或我院門診CT檢查提示肺部病灶，于我院住院治療；5例有肺結(jié)核病史10～15年，近2周～6個(gè)月以來，有不同程度的低熱(37.5～37.9 ℃)，且伴咳嗽、咳黃色膿痰、畏寒等癥狀，在我院行CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變就診。

1.2臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 雙肺可聞及哮鳴音5例、濕啰音3例；肺功能檢查：20例出現(xiàn)彌散功能下降伴通氣功能障礙；動(dòng)脈血?dú)夥治觯?8例動(dòng)脈血氧分壓78.6～99.9(92.1±6.5)mmHg(正常參考值為80～100 mmHg)，除3例年齡較大者表現(xiàn)為低氧血癥，余患者均正常；實(shí)驗(yàn)室檢查：41例白細(xì)胞增高10.6～12.8(11.7±1.0)×109/L，20例C反應(yīng)蛋白升高6.8～18.2(14.1±2.2)mg/L，13例紅細(xì)胞沉降率升高56～89(69.0±10.0)mm/h，細(xì)菌、真菌及結(jié)核桿菌等病原微生物及抗原檢查均為陰性，腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原125、糖類抗原199均正常。

1.3CT檢查 本組均使用GE公司lightspeed 8層CT(2016年之前)及32層螺旋CT(2016年之后)檢查；8層CT掃描參數(shù)為：管電壓100 kV，管電流200 mA，螺距1.375，矩陣256×256，層距、層厚均為10 mm；32層螺旋CT掃描參數(shù)為：管電壓140 kV，管電流250 mA，螺距0.5625～1.75，矩陣512×512，層距、層厚為0.625～10 mm。本組中32例行增強(qiáng)CT掃描：經(jīng)肘靜脈推注碘普羅胺注射液(350 mg/ml)1.2 ml/kg，流率3.5 ml/s，后繼續(xù)推注35～50 ml 0.9%氯化鈉注射液，2016年之后部分病例采用多平面重建(MPR)進(jìn)行圖像后處理。由3位放射科醫(yī)師(其中1位副主任以上職稱、2位工作5年以上主治醫(yī)師)共同對(duì)所有的病例的CT圖像進(jìn)行回顧性分析，當(dāng)有分歧時(shí)以2位觀點(diǎn)相同或相近的診斷意見為主。CT掃描結(jié)果顯示：本組48例病灶均呈孤立性單發(fā)病變，分布于肺野外周帶。呈結(jié)節(jié)樣病灶21例，最大徑8～23 mm，其中右肺11例(上肺4例、中肺3例、下肺4例)、左肺10例(上肺4例、下肺6例)；肺窗顯示結(jié)節(jié)多呈圓形或類圓形，內(nèi)部密度不均勻，部分呈反暈征，邊界不清，周邊可見較多的長毛刺樣改變(圖1a)，部分病灶MPR重建圖像不同切面顯示結(jié)節(jié)內(nèi)可見空氣支氣管征(圖1b)；縱隔窗顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部密度多不均勻，與肺窗同層面相比，結(jié)節(jié)大小及形態(tài)均有所減小，呈結(jié)構(gòu)疏松改變，結(jié)節(jié)內(nèi)部空氣支氣管征更為明顯，軸位呈小囊狀、MPR多切面發(fā)現(xiàn)小囊狀拉長呈管道樣改變，更明確空氣支氣管征的診斷(圖1c)。呈腫塊樣病灶27例，最大徑30～69 mm，其中右肺15例(上肺5例、中肺3例、下肺7例)、左肺12例(上肺3例、下肺9例)；肺窗顯示腫塊形態(tài)呈橢圓形或不規(guī)則形，邊界不清，周邊常伴有磨玻璃影或暈征，與正常肺組織分界模糊，并可見支氣管血管聚集，部分病灶內(nèi)可見空洞(圖2a)；縱隔窗顯示腫塊影形態(tài)多不規(guī)則，且由于結(jié)構(gòu)疏松，腫塊大小均小于同層面肺窗病灶的范圍，空洞范圍反而增大，較大者伴液化壞死或液氣平面，但空洞內(nèi)側(cè)壁光滑、銳利，無附壁結(jié)節(jié)影，實(shí)性部分病變內(nèi)可見明顯的空氣支氣管征，增強(qiáng)CT顯示病灶內(nèi)強(qiáng)化的血管更為清晰，無截?cái)嗷蚴芮址父淖?圖2b)。本組CT確診的11例中，4例無癥狀、7例有長期吸煙史，6例病灶呈結(jié)節(jié)樣、5例呈腫塊樣，且2016年后確診的9例(4例結(jié)節(jié)、5例腫塊)均行增強(qiáng)CT及MPR重建圖像。

1.4誤診情況 本組CT掃描確診11例，誤診37例，誤診時(shí)間2～7 d。2016年之前確診2例，誤診20例(90.91%)；2016年之后確診9例，誤診17例(65.38%)；2016年之后診斷準(zhǔn)確率高于2016年之前，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.395，P=0.036)。誤診的37例中，10例誤診為肺炎性假瘤，其中4例無癥狀(1例病灶呈結(jié)節(jié)樣、3例呈腫塊樣)、6例有長期吸煙史(3例病灶呈結(jié)節(jié)樣、3例呈腫塊樣)，于外院體檢或健康檢查時(shí)CT發(fā)現(xiàn)肺部病灶，外院結(jié)合4例無癥狀者肺炎病史及另6例長期吸煙史，診斷為肺炎性假瘤。

37例為進(jìn)一步治療來我院就診，我院門診及CT醫(yī)生均盲從外院診斷；22例誤診為肺癌，其中6例有肺癌病史(2例病灶呈結(jié)節(jié)樣、4例呈腫塊樣)、16例有長期吸煙史(6例病灶呈結(jié)節(jié)樣、10例呈腫塊樣)，因咳嗽、咳痰、痰中帶血或咳膿性黏液痰，在外院或我院門診就診并行CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶，首診醫(yī)生均根據(jù)患者癥狀及CT表現(xiàn)考慮肺癌的診斷；5例誤診為肺結(jié)核，均有肺結(jié)核病史(3例病灶呈結(jié)節(jié)樣、2例呈腫塊樣)，近期再次出現(xiàn)低熱、咳黃色膿痰、畏寒等癥狀，來我院就診并行CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變，門診及CT醫(yī)生均結(jié)合患者既往病史誤診為肺結(jié)核。

1.5確診及治療 本組病例均經(jīng)手術(shù)病理檢查(12例)、肺穿刺活檢(30例)、胸腔鏡活檢(6例)證實(shí)FOP的診斷。11例CT確診者，在得到影像學(xué)診斷后，均行肺穿刺活檢進(jìn)一步確認(rèn)診斷，并積極用糖皮質(zhì)激素治療，治療后復(fù)查CT提示病灶明顯吸收或消失(圖3)，獲得較好的療效。10例誤診為肺炎性假瘤者，在常規(guī)抗炎治療后，復(fù)查CT提示病灶無明顯變化；患者抗炎治療效果不明顯或無效，且實(shí)驗(yàn)室檢查均未發(fā)現(xiàn)致病菌等病原體，臨床為明確病灶性質(zhì)行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示FOP，術(shù)后患者仍進(jìn)行1～2周規(guī)范系統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素治療，復(fù)查CT肺部無明顯異常遂出院。22例誤診為肺癌者，6例有肺癌病史、16例有長期吸煙史，但實(shí)驗(yàn)室提示腫瘤標(biāo)志物正常，其中14例行肺穿刺活檢、6例行胸腔鏡活檢以確認(rèn)病變性質(zhì)，遂予以足量的糖皮質(zhì)激素治療，治療期間復(fù)查CT顯示病灶逐漸縮小，繼續(xù)行糖皮質(zhì)激素規(guī)范治療直至患者出院，復(fù)查CT病灶均吸收；另2例應(yīng)本人及家屬要求行手術(shù)治療，術(shù)后病理確認(rèn)為FOP，在持續(xù)1～2周糖皮質(zhì)激素治療、復(fù)查胸部CT無異常后遂出院。5例誤診為肺結(jié)核者，痰培養(yǎng)及結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)均未證實(shí)肺結(jié)核的診斷，但臨床結(jié)合患者既往病史，仍給予系統(tǒng)、聯(lián)合抗結(jié)核治療，復(fù)查CT提示病灶無明顯改變，遂行肺穿刺活檢以明確病因，之后改用足量糖皮質(zhì)激素治療，復(fù)查CT病灶明顯吸收，患者病情明顯好轉(zhuǎn)后出院。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 術(shù)中可見病灶表面呈灰白色，色澤暗淡無光澤，質(zhì)地中等，剖面顏色較深，可見較多的滲出液及血性液體，病灶形態(tài)不規(guī)則，多呈結(jié)節(jié)樣或分葉狀，細(xì)支氣管走行其中，管壁延續(xù)未見明顯破壞，管腔內(nèi)未見腫塊，僅見大量炎性脫落物及壞死組織細(xì)胞，有空洞者剖開后內(nèi)容物多為血凝塊及大量壞死物，較黏稠，空洞壁連續(xù)、光滑，無附壁結(jié)節(jié)。

2.2肺穿刺活檢或手術(shù)病理結(jié)果 肺泡腔及肺泡管內(nèi)可見大量炎性滲出物，伴肉芽組織增生、成纖維細(xì)胞增殖，肺間質(zhì)纖維結(jié)締組織包裹細(xì)支氣管，肺泡間隔增厚，可見纖維素形成，明顯伴有炎性細(xì)胞浸潤，并沿細(xì)小支氣管向外周擴(kuò)散。

2.3預(yù)后及隨訪 本組48例治療效果良好，住院時(shí)間18 d～1個(gè)月，平均23 d。出院后每3個(gè)月復(fù)查胸部CT，持續(xù)1年，此后每6個(gè)月復(fù)查，3年后每年復(fù)查1次，隨訪最長者5年、最短者1年，所有患者未見復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

3 討論

3.1疾病概述 1835年首次提出機(jī)化性肺炎的概念，2002年美國胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)將病因不明的機(jī)化性肺炎命名為隱源性機(jī)化性肺炎，而隱源性機(jī)化性肺炎有3種主要的影像學(xué)成像模式，其中包括孤立性局灶性結(jié)節(jié)或腫塊(局灶模式)[2]。FOP以中老年患者居多，尤其是吸煙者更易患病，臨床以咳嗽、胸痛、咳痰、咯血為主要癥狀，無特異性的臨床表現(xiàn)，其病因尚不明確，可能與感染相關(guān)，發(fā)病機(jī)制可能是多種因素共同參與的結(jié)果[3]。FOP的病理組織學(xué)改變主要是細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)填充大量以纖維蛋白滲出及成纖維細(xì)胞為主的肉芽組織[4]。

3.2CT表現(xiàn) FOP的CT征象主要為孤立性的結(jié)節(jié)灶或腫塊影，直徑數(shù)毫米至數(shù)十厘米不等，本組病灶即是如此。病灶內(nèi)部密度不均勻，且常呈現(xiàn)組織疏松改變[5]，即病灶縱隔窗的大小范圍明顯小于肺窗，病灶內(nèi)部縱隔窗含氣支氣管或壞死空洞的顯示較肺窗更為明顯，表明病變周邊及內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)較為疏松，本組多數(shù)病例呈此表現(xiàn)。本病支氣管主要呈包繞改變，結(jié)節(jié)灶CT軸位切面顯示其內(nèi)可見小囊泡狀密度影，在MPR重建圖像上?？捎^察到結(jié)構(gòu)完整、走行正常的含氣支氣管，表現(xiàn)為空氣支氣管征[6]，本組有4例結(jié)節(jié)灶病例可見此征象。腫塊樣病灶內(nèi)空氣支氣管征更為明顯，細(xì)支氣管壁光滑，無明顯截?cái)嗾?，管腔?nèi)亦無腫塊密度影，僅見少許滲出；由于腫塊內(nèi)部炎癥未徹底吸收、肉芽組織包裹，導(dǎo)致壞死組織液化排出不暢形成液化壞死灶，當(dāng)液化部分排出后，部分病灶可形成空洞，這種壞死或空洞多位于病灶的中央?yún)^(qū)，空洞壁光滑銳利，無附壁結(jié)節(jié)形成[7-8]，本組有液化壞死或空洞的腫塊影即是如此。增強(qiáng)CT顯示結(jié)節(jié)或腫塊呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化的血管顯示清晰，多走行自然，無中斷或受侵犯改變，本組行增強(qiáng)CT檢查的病例均可見此征象。FOP病灶周圍可見長毛刺，多由病變周邊纖維化導(dǎo)致[9]，且FOP腫塊影與胸膜緊貼，緊鄰的胸膜明顯增厚，但無浸潤改變[10]，本組病例亦是如此。

3.3鑒別診斷

3.3.1肺炎性假瘤：該病同樣病因不明，臨床癥狀不具特異性，其診斷主要結(jié)合患者多有呼吸道感染等病史，CT表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)或塊狀影，內(nèi)部可見小空洞，此外病灶周圍長毛刺及鄰近胸膜增厚等均與FOP類似[11]，因此二者的鑒別主要依靠病理檢查。

3.3.2肺癌：該病有典型的臨床癥狀，如咯血、胸痛、聲音嘶啞、氣促等，實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物常升高，CT表現(xiàn)為肺癌病灶內(nèi)支氣管及血管受侵犯或截?cái)?，空洞范圍較大且伴有附壁結(jié)節(jié)，周邊可見短毛刺樣改變[12]，與FOP鑒別不難。

3.3.3肺結(jié)核：該病有典型的低熱、乏力、盜汗及咳嗽、咯血等癥狀，痰液檢查及結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)多能明確診斷，CT主要表現(xiàn)為雙肺上葉或下葉背段出現(xiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)樣磨玻璃影，可伴有空洞、鈣化形成[13]，結(jié)合臨床與FOP不難鑒別。

3.3.4球形肺炎：該病是由細(xì)菌或病毒引起的急性肺部炎癥，臨床多急性起病，CT表現(xiàn)呈稍低密度影，病灶邊緣多模糊，無分葉或毛刺樣改變[14]，與FOP明顯不同。

3.4誤診原因分析及防范誤診措施 ①部分病例臨床癥狀無特異性，CT表現(xiàn)不典型，CT醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足[15]。FOP患者通常無明顯癥狀或癥狀較輕，肺炎性假瘤同樣缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，二者CT征象較為類似，本組有10例誤診為肺炎性假瘤，4例無癥狀者有肺炎病史、另6例有長期吸煙史，實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物亦不高，臨床及首診CT均結(jié)合患者既往情況考慮炎性假瘤，分析原因?yàn)镃T醫(yī)生對(duì)FOP認(rèn)識(shí)不足，除兩種疾病容易混淆外，可能根本未考慮本病，從而導(dǎo)致誤診，提醒臨床工作人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)。②部分患者既往史干擾。本組6例有肺癌病史、5例有肺結(jié)核病史，均誤診為既往疾病，提醒臨床工作人員需要認(rèn)真分析患者現(xiàn)病史，仔細(xì)排查既往病情，避免干擾診斷結(jié)果。③部分CT醫(yī)生盲從外院或門診首診結(jié)果，未對(duì)相關(guān)CT征象進(jìn)行仔細(xì)分析。本組另16例誤診為肺癌者，回顧性分析其CT征象發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)或腫塊影結(jié)構(gòu)疏松，內(nèi)部多可見空氣支氣管征，有空洞者內(nèi)側(cè)壁光滑，無附壁結(jié)節(jié)，且增強(qiáng)CT病灶內(nèi)血管顯示清晰，無受侵犯改變，這些FOP相關(guān)的CT征象與肺癌明顯不同，卻被CT醫(yī)生忽略，僅依靠外院或門診的相關(guān)信息，武斷做出診斷，導(dǎo)致誤診。因此提醒臨床工作人員對(duì)疾病的CT表現(xiàn)應(yīng)仔細(xì)鑒別，結(jié)合多個(gè)層面或掃描序列(肺窗+縱隔窗)綜合分析，避免誤診。④早期CT掃描層厚較厚，無法進(jìn)行MPR重建。本組2016年之前和之后誤診率有明顯差異，提示薄層CT及MPR圖像后處理技術(shù)能顯著提高CT的診斷準(zhǔn)確率，且MPR可以多切面觀察病灶內(nèi)部情況，本組即有4例結(jié)節(jié)病灶，軸位結(jié)節(jié)內(nèi)見小囊狀結(jié)構(gòu)，MPR重建發(fā)現(xiàn)呈管道樣改變，從而明確診斷。⑤未及時(shí)進(jìn)行病灶取樣活檢。對(duì)于本病抗感染治療效果不佳，或復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)病灶無好轉(zhuǎn)、病情仍在進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)及時(shí)行纖維支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡下肺組織活檢等，既能明確診斷避免誤診導(dǎo)致病程遷延，亦能避免不必要的手術(shù)，減少對(duì)患者的損傷，本組多數(shù)病例即在肺穿刺活檢明確病理診斷后，及時(shí)進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療獲得良好的效果。⑥未確診前CT醫(yī)生對(duì)患者治療前后CT表現(xiàn)對(duì)照分析不夠?？v觀本組誤診病例，或多或少存在CT醫(yī)生對(duì)治療前后病灶形態(tài)、范圍、內(nèi)部密度及伴隨征象缺乏對(duì)比，僅想當(dāng)然認(rèn)為臨床治療效果不佳，給予臨床的提示或幫助極為有限；盡管CT明確診斷存在難度，但是在臨床加大抗生素劑量或聯(lián)合用藥后，患者肺部病灶仍在長時(shí)間內(nèi)無轉(zhuǎn)歸甚至進(jìn)展，那么CT醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)對(duì)照治療前后CT表現(xiàn)，適時(shí)調(diào)整診斷。本組有2例2016年之前CT明確診斷的病例，分析當(dāng)時(shí)做出此診斷醫(yī)生的思路，肯定是結(jié)合臨床，經(jīng)過反復(fù)比較治療前后CT表現(xiàn)得出的結(jié)論，值得誤診者學(xué)習(xí)。

3.5治療和預(yù)后 FOP治療的標(biāo)準(zhǔn)方法是糖皮質(zhì)激素治療。一般治療數(shù)天臨床癥狀即可消失，1周左右CT表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，數(shù)周內(nèi)肺部病變基本吸收[16]。本組病例均是如此，無論手術(shù)患者或是肺穿刺活檢者，均在明確診斷后給予1～2周的糖皮質(zhì)激素治療，且療效良好。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道，本病的復(fù)發(fā)率較高(13%～58%)[17]，但是本組病例均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，可能與足量、系統(tǒng)、規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)OP臨床表現(xiàn)無特異性，CT征象有一定的特異性，病灶組織疏松、空氣支氣管征、長毛刺、空洞壁光滑無附壁結(jié)節(jié)及病灶內(nèi)血管無受侵犯改變，均為本病特異性的CT表現(xiàn)，當(dāng)臨床經(jīng)過長期抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)想到本病的可能，明確診斷需病理檢查。