李國輝，黃 莉，潘永芳

（前海人壽廣州總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 511300）

中風(fēng)是一種因血管動脈閉塞或血管破裂使大腦局部缺血缺氧導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的運(yùn)動和神經(jīng)功能損傷的異質(zhì)性疾病，其致殘率和死亡率居高不下，嚴(yán)重威脅人類生活質(zhì)量。全球人口老齡化、危險(xiǎn)因素激增以及醫(yī)學(xué)診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步與腦卒中臨床流行病學(xué)密切相關(guān)。偏癱是中風(fēng)臨床最常見的主癥或后遺癥之一，主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙，如不能及時(shí)有效地緩解其肢體拘急痙攣、活動不利的狀態(tài)，可能會導(dǎo)致患側(cè)肢體永久性殘障，嚴(yán)重影響了患者生理心理健康。祖國醫(yī)學(xué)對中風(fēng)病的研究歷史悠久，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，許多中醫(yī)特色診療治法對中風(fēng)偏癱康復(fù)作用顯著。近些年，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，相關(guān)針刺療法、中藥內(nèi)服療法和康復(fù)訓(xùn)練對治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動障礙，改善肢體痙攣狀態(tài)，盡早恢復(fù)日常生活能力具有積極意義。本研究旨在觀察補(bǔ)陽還五湯加止痙散加減聯(lián)合針刺治療氣虛血瘀型中風(fēng)后偏癱的臨床療效并探討其作用機(jī)制。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月—2022 年7 月前海人壽廣州總醫(yī)院收治的80 例中風(fēng)偏癱患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為對照組和治療組各40 例。治療組男性22 例，女性18 例；其中腦出血14 例，腦梗死26 例；偏癱部位：左側(cè)21 例，右側(cè)19 例；年齡（65.15±3.01）歲；病程（3.32±0.63）月。對照組男性25 例，女性15 例，其中腦出血16 例，腦梗死24 例；偏癱部位：左側(cè)18 例，右側(cè)：22 例；年齡（63.85±3.98）歲；病程（3.26±0.97）月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷符合上述《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》及《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南2017》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)且存有不同程度的肢體功能障礙者；②年齡45 ～75 歲，男女不限，神志清楚，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦出血、腦腫瘤、腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等；②其他原因?qū)е碌闹w功能障礙；③針灸穴位處皮膚破潰、感染或過敏體質(zhì)患者；④嚴(yán)重肝、腎功能不全或凝血功能異常的患者；⑤患有精神疾病不能配合患者。

1.2 方法

兩組均予抑制血小板聚集，調(diào)控血壓、血糖，營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物治療。（1）在此基礎(chǔ)上，對照組輔以針刺治療：①半身不遂及肢體麻木：上肢取曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、手三里、肩髃等；下肢取環(huán)跳、委中、足三里、陽陵泉、三陰交、昆侖等。②言語謇澀及口舌喎斜：取百會、風(fēng)府、人中、地倉、頰車、啞門、通里、廉泉等。③常規(guī)消毒針刺部位皮膚，結(jié)合疾病虛實(shí)在針刺得氣后行補(bǔ)法或?yàn)a法，留針30 min，1 次/d，每周5 次，4 周為1 療程。根據(jù)患者偏癱程度采取相應(yīng)的提高肌肉力量、增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性等康復(fù)訓(xùn)練。（2）治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服補(bǔ)陽還五湯合止痙散加減方：黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，全蝎6 g，蜈蚣6 g，雞血藤20 g。由本院制劑室煎制，1 劑/d，早、晚2 次溫服。4 周為1 療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)證候積分：中醫(yī)證候積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，針對半身不遂、肢體麻木、言語謇澀進(jìn)行分級量化評分，依據(jù)癥狀由輕到重記為0 分、2 分、4 分、6 分，觀察治療前后兩組患者的癥狀量化積分和體征變化情況。（2）療效評價(jià)：①痊愈，臨床癥狀、體征均基本消失，肢體活動與日常生活基本恢復(fù)正常；②顯效，臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，肢體活動輕度受限，部分生活可自理；③有效，臨床癥狀、體征有所改善，在他人幫助下可進(jìn)行肢體活動與日常生活；④無效，臨床癥狀、體征未緩解?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（3）運(yùn)動功能評價(jià)：分別于治療前后對患者的肢體運(yùn)動功能進(jìn)行評估。Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分量表包含上肢功能評分33 項(xiàng)和下肢功能評分17 項(xiàng)，總分共計(jì)100 分，分值越高，肢體功能越好。通過改良Ashworth 評定量表（modified Ashworth scale，MAS）評定患者癱瘓肢體肌張力，該量表分為5 級，等級越高表明肌力越差。（4）生活質(zhì)量評價(jià)：分別于治療前后對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)。Barthel 日常生活能力指數(shù)評分包含10 項(xiàng)內(nèi)容，總體用百分制評分，分值同日常生活能力呈正比。腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）共有49 條目，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分較治療前均下降，且治療組各項(xiàng)積分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（± s，分）

2.2 兩組患者療效評價(jià)

治療后，治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后療效評價(jià)比較[n（%）]

2.3 兩組患者運(yùn)動功能評價(jià)比較

治療后，兩組患者Fugl-Meyer 評分較治療前提高，MAS 評分較治療前下降，且治療組治療后評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 評分和MAS 評分比較（± s，分）

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療后，兩組患者Barthel 評分和SS-QOL 評分較治療前均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療組治療后評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后Barthel 評分和SS-QOL 評分比較（± s，分）

3.討論

中風(fēng)又稱腦卒中，與《內(nèi)經(jīng)》中“偏枯”“偏風(fēng)”“薄厥”等相關(guān)病證描述類似，半身不遂、言語不利、口舌歪斜、麻木等是其臨床常見癥狀或后遺癥表現(xiàn)。朔古至今，歷代醫(yī)家對中風(fēng)病的認(rèn)識在臨床實(shí)踐中日趨完善，形成完整的理論體系。中風(fēng)偏癱是由于氣血逆亂，夾雜瘀血、痰濁等病理因素導(dǎo)致經(jīng)脈滯澀不通；或陰血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動，經(jīng)氣不足，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈，長此以往引起機(jī)體氣血陰陽失于調(diào)和，臟腑功能紊亂無序從而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)拘急攣縮、活動不利，經(jīng)絡(luò)筋脈弛縱不收，肢體處于癱瘓或痙攣狀態(tài)。

本研究證屬氣虛血瘀，以此為出發(fā)點(diǎn)，中藥湯劑內(nèi)服結(jié)合針刺療法，標(biāo)本同治，調(diào)和氣血，促進(jìn)臟腑陰陽平衡。以補(bǔ)陽還五湯合止痙散為基礎(chǔ)方，以達(dá)補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，祛風(fēng)通絡(luò)止痙之效。方中以大量黃芪為君，益氣養(yǎng)血，以氣行血，以血養(yǎng)身，促進(jìn)血?dú)饬魍?；以?dāng)歸與雞血藤為臣，活血化瘀、通絡(luò)止痛，兼以養(yǎng)血之功，通絡(luò)而不傷氣血；以赤芍、川芎、桃仁、紅花，加重活血之力，消瘀行氣，舒絡(luò)通經(jīng)；以地龍，全蝎，蜈蚣走竄之品，搜風(fēng)去邪，通絡(luò)除痹引藥入經(jīng)。全方共作益氣養(yǎng)血活絡(luò)之功效。補(bǔ)陽還五湯可擴(kuò)張血管以改變腦部異常血液流變狀態(tài)，增加腦血流量，改善機(jī)體微循環(huán)，抑制血小板聚集，防止血栓阻塞血管，減少不良事件的發(fā)生。此外，補(bǔ)陽還五湯具有清除體內(nèi)自由基、抑制脂質(zhì)過氧化，促進(jìn)神經(jīng)功能和運(yùn)動功能恢復(fù)，加強(qiáng)對肢體的調(diào)控和平衡的作用。左剛等研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯與針刺腧穴聯(lián)合應(yīng)用，內(nèi)外兼施可有效降低中風(fēng)偏癱患者血清Hcy、NO 和CRP 炎性因子水平，有效修復(fù)受損神經(jīng)和腦組織，發(fā)揮中醫(yī)藥特色治療優(yōu)勢。大量古籍及現(xiàn)代研究證實(shí)目前針刺療法是治療中風(fēng)偏癱有效手段，其臨床療效確切，效果顯著。本研究選穴主要以陰經(jīng)和督脈穴為主，以醒神通竅、補(bǔ)氣活血為治療原則，配合相應(yīng)的針刺手法刺激不同穴位強(qiáng)化治療功效，促進(jìn)患側(cè)肢體功能向愈發(fā)展。針刺水溝以提插刺激，增強(qiáng)其醒腦開竅之效；內(nèi)關(guān)可調(diào)和氣血陰陽、通經(jīng)活絡(luò)；三陰交可安神養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝脾腎陰精，以陰配陽更添活血化瘀之效；合谷、曲池、足三里為陽明經(jīng)氣血充盛、經(jīng)氣匯聚之處，以培補(bǔ)脾胃氣血；而極泉、委中、陽陵泉主治肢體疼痛、屈伸不利，舒利關(guān)節(jié)，疏通經(jīng)氣，共奏扶補(bǔ)正氣、調(diào)暢氣血、濡養(yǎng)經(jīng)脈、疏通經(jīng)絡(luò)和協(xié)調(diào)陰陽之功。既往研究顯示，醒神開竅針法具有促進(jìn)大腦皮層神經(jīng)元軸突生長及缺血區(qū)腦細(xì)胞修復(fù)，提高神經(jīng)和腦組織代謝水平，重構(gòu)大腦運(yùn)動、神經(jīng)功能，減少其功能損傷，有效降低血液黏稠度，增加血流速度等作用。本研究結(jié)果顯示，治療組患者半身不遂、肢體麻木、言語謇澀、Fugl-Meyer 評分、MAS 評分、Barthel 指數(shù)和SS-QOL 評分、治療總有效率均優(yōu)于對照組分析原因，通過針刺腧穴增加大腦動脈血流量，改善病灶腦組織缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性和雙側(cè)半球皮層興奮性失衡狀態(tài)，提高局部肌肉肌張力，促進(jìn)臟腑和肢體功能恢復(fù)。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯合止痙散加減聯(lián)合針刺治療氣虛血瘀型中風(fēng)后偏癱，內(nèi)外調(diào)治，整體辨證施治，其臨床療效要優(yōu)于單純針刺治療，針?biāo)幗Y(jié)合療法可有效緩解患者臨床癥狀，改善患肢感覺、運(yùn)動障礙，促進(jìn)其神經(jīng)和運(yùn)動功能恢復(fù)，提高治療有效性，減輕治療痛苦，縮短治療周期，降低治療成本，極大程度上幫助患者回歸正常生活。