賀小燕，陳華燕

（福清市醫(yī)院胸普外二區(qū) 福建 福清 350300）

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康，早期肺癌首選外科手術(shù)治療。近年來(lái)隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡下肺癌切除術(shù)在肺癌的治療中廣泛應(yīng)用，在保證微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，能夠有效提升腫瘤切除率，胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用效果良好。然而手術(shù)會(huì)對(duì)患者身體及心理產(chǎn)生一定的損傷，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量?？焖倏祻?fù)外科是一系列循證醫(yī)學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理方法和經(jīng)驗(yàn)，旨在改善手術(shù)后的結(jié)果，能夠進(jìn)一步保證肺癌圍手術(shù)期患者的治療效果，減輕手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦，促進(jìn)患者舒適以及快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科理念建立在通過(guò)降低發(fā)病率和縮短住院時(shí)間來(lái)產(chǎn)生可預(yù)測(cè)的質(zhì)量結(jié)果的原則之上?？焖倏祻?fù)外科的主要目標(biāo)是將優(yōu)化的多模式圍手術(shù)期護(hù)理納入各種不同的外科專(zhuān)科，以減少?lài)中g(shù)期的損傷和壓力，并促進(jìn)快速恢復(fù)正常功能。快速康復(fù)外科理念通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理流程、改善術(shù)前術(shù)后護(hù)理模式，為患者提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，全方位促進(jìn)患者康復(fù)，最大程度減輕患者的痛苦，從而縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。本文旨在探討快速康復(fù)外科理念在肺癌圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月—2021 年2 月福建省福清市醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡肺癌手術(shù)的患者64 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各32 例。對(duì)照組男性19 例，女性13 例；年齡50 ～77 歲，平均年齡（63.01±5.53）歲；按照腫瘤病理類(lèi)型，原位癌7 例、微浸潤(rùn)性腺癌18 例，浸潤(rùn)性腺癌7 例。實(shí)驗(yàn)組男性18 例，女性14 例；年齡52 ～78 歲，平均年齡（62.3±5.54）歲；按照腫瘤病理類(lèi)型，原位癌10 例、微浸潤(rùn)性腺癌17 例、浸潤(rùn)性腺癌5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)術(shù)后病理證實(shí)；②術(shù)前未接受放化療以及免疫治療等；③患者無(wú)意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者心肝肺等器官損害；②腫瘤侵犯周?chē)M織或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③意識(shí)不清，無(wú)法配合相關(guān)調(diào)查及評(píng)估等。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)前宣教，落實(shí)肺部手術(shù)患者常規(guī)術(shù)前健康宣教進(jìn)行，讓患者知曉術(shù)前飲食、活動(dòng)以及檢查等方面的內(nèi)容。（2）術(shù)前飲食，指導(dǎo)患者術(shù)前需要禁食12 h，禁飲6 h。（3）術(shù)前呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)患者有效進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球以及爬樓梯等等呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰。（4）術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。（5）術(shù)中做好患者的評(píng)估，采用輸液加溫、暖風(fēng)機(jī)等保溫措施。（6）術(shù)后密切觀察患者病情變化，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)定期監(jiān)測(cè)患者生命體征，按醫(yī)囑給予低流量氧氣吸入，生命體征平穩(wěn)后取低坡半臥位。（7）術(shù)后鎮(zhèn)痛模式單一，應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵給予鎮(zhèn)痛藥物緩解患者術(shù)后疼痛。（8）患者術(shù)后下床活動(dòng)依據(jù)患者的需求，在生命體征平穩(wěn)情況以及患者沒(méi)有不適的情況下鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，按照患者的體能適量進(jìn)行下床活動(dòng)。（9）按照常規(guī)做好胸腔引流管的護(hù)理，每班交班保持胸腔引流管通暢，定期觀察和記錄引流液量、性質(zhì)和顏色，按照醫(yī)囑術(shù)后3 ～4 d 拔除胸管。（10）術(shù)后2 ～3 d 拔除導(dǎo)尿管。（11）觀察有無(wú)肺部感染、皮下氣腫、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組采取快速康復(fù)外科理念護(hù)理。（1）制定肺癌圍手術(shù)期快速康復(fù)臨床路徑表，路徑表中詳細(xì)規(guī)定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理措施以及措施落實(shí)具體時(shí)間點(diǎn)，包括住院環(huán)境宣教、術(shù)前住院事項(xiàng)宣教、NRS 2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、血栓評(píng)估、術(shù)前禁食進(jìn)水時(shí)間、呼吸功能鍛煉項(xiàng)目、手術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)具體米數(shù)、胸腔閉式引流管的日常維護(hù)注意事項(xiàng)以及拔管時(shí)間、出院時(shí)間以及出院宣教等，并組織對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格按照路徑表對(duì)患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理工作。（2）加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教，科室制作術(shù)前宣教手冊(cè)以及術(shù)前宣教PPT，進(jìn)行集中式及個(gè)體化的宣教，疫情期間無(wú)法進(jìn)行集中式健康宣教，充分利用科室二級(jí)工作站電腦，電腦上圖文并茂對(duì)患者進(jìn)行宣教，讓患者及家屬知曉快速康復(fù)的目的、快速康復(fù)的流程，讓他們對(duì)快速康復(fù)知識(shí)有所認(rèn)識(shí)，提高配合度和信任度進(jìn)而積極配合落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備。（3）術(shù)前通過(guò)視聽(tīng)相結(jié)合的健康宣教讓患者及家屬知曉術(shù)后早期下床活動(dòng)的作用，讓患者及家屬知曉早期活動(dòng)的目的以及預(yù)防血栓的重要性，讓患者及家屬術(shù)前做好心理準(zhǔn)備利用術(shù)后盡早下床活動(dòng)。（4）通過(guò)有效的溝通和指導(dǎo)，讓患者知曉預(yù)防疼痛和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，同時(shí)讓患者知曉臉譜疼痛評(píng)分表的使用，術(shù)后疼痛及時(shí)尋求幫助等知識(shí)，讓患者提升對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，疼痛時(shí)能及時(shí)尋求幫助。（5）術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前2 h 飲清飲料，包括清水、糖水、碳酸類(lèi)飲料、無(wú)渣果汁等小于400 mL，術(shù)前給予口服糖水等碳水化合物的液體不僅可以讓患者緩解精神緊張的情緒，能消除患者存在的口渴、饑餓等癥狀，有效讓患者精神放松，還可減輕術(shù)后胰島素抵抗、改善蛋白質(zhì)代謝等。（6）術(shù)前不留置導(dǎo)尿管，必要時(shí)術(shù)中麻醉后留置導(dǎo)尿管。（7）術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估，采用輸液加溫、提供保溫毯、暖風(fēng)機(jī)、恒溫床等一系列保溫措施等保證麻醉以及手術(shù)成功，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（8）術(shù)后鼓勵(lì)患者手術(shù)當(dāng)日即進(jìn)行床上活動(dòng)，在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)屈伸以及腓腸肌按摩等，預(yù)防深靜脈血栓。預(yù)防血栓健康宣教模式既有口頭宣教、健康宣教手冊(cè)，還有踝泵運(yùn)動(dòng)視頻等觀看，極大提高了患者的依從性和配合度。（9）科室制定協(xié)助患者下床活動(dòng)流程，制定患者下次活動(dòng)記錄表，記錄表上明確注明術(shù)后天數(shù)以及需要活動(dòng)的米數(shù)，術(shù)后第1 天由指定崗位的責(zé)任護(hù)士按照下床活動(dòng)流程圖協(xié)助患者下床活動(dòng)，按照活動(dòng)計(jì)劃術(shù)后第1 天行走25 ～50 m，依次術(shù) 后 第2 天 行 走50 ～100 m，第3 天150 ～200 m，每天1 ～2 次，同時(shí)做好交班和記錄，做到協(xié)助患者盡早安全有效活動(dòng)。促進(jìn)腸蠕動(dòng)、促進(jìn)腸功能恢復(fù)以及預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。（10）術(shù)后待患者麻醉完全清醒后可給予少量飲水，6 h 后指導(dǎo)患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，如進(jìn)食米湯稀飯、面條等，少量多餐同時(shí)鼓勵(lì)患者適量多飲水。（11）落實(shí)胸腔閉式引流管的護(hù)理工作，按照胸管查檢表，落實(shí)每班交接以及檢查的內(nèi)容，制作胸腔閉式引流管日常維護(hù)的視頻以及對(duì)留置胸腔閉式引流管日常注意事項(xiàng)的宣教視頻來(lái)加強(qiáng)對(duì)胸管的維護(hù)，加強(qiáng)對(duì)胸腔引流管的維護(hù)，做好胸腔閉式引流管的健康宣教提升患者的導(dǎo)管重要性的認(rèn)識(shí)，從而積極配合，術(shù)后1 ～2 d拔除胸腔引流管。（12）術(shù)后第1 天拔除導(dǎo)尿管，減輕患者的不舒適感覺(jué)。（13）疼痛管理：手術(shù)患者術(shù)后返回病房后，護(hù)士通過(guò)疼痛臉譜評(píng)估表，在術(shù)后30 min 內(nèi)評(píng)估1 次，如有使用鎮(zhèn)痛泵患者在第一天內(nèi)每8 h 評(píng)估1 次，以后每天評(píng)估3 次，評(píng)估至術(shù)后第3 天。疼痛評(píng)分≥4 分時(shí)需進(jìn)行止痛處理，并按照不同的給藥途徑進(jìn)行復(fù)評(píng)，口服后60 min 進(jìn)行復(fù)評(píng)；皮下注射/肌肉注射后30 min 復(fù)評(píng)；靜脈注射后15 min 復(fù)評(píng)。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛如：口服給阿片類(lèi)藥物（包括激動(dòng)藥或激動(dòng)-拮抗藥）或者曲馬多復(fù)合對(duì)乙酰氨基酚、靜脈給予非甾體抗炎藥、外用給藥或者使用自控鎮(zhèn)痛泵等來(lái)及時(shí)緩解疼痛，還使用切口浸潤(rùn)麻醉（神經(jīng)干阻滯或區(qū)域阻滯）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)使用PCA 患者使用不良反應(yīng)的宣教和觀察。（14）拍攝呼吸功能鍛煉以及有效咳嗽等視頻，通過(guò)可視化宣教讓患者明確如何進(jìn)行呼吸功能鍛煉，同時(shí)由科室提供統(tǒng)一直徑的氣球，術(shù)后詳細(xì)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、有效咳嗽以及吹氣球等，預(yù)防肺部感染發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔閉式引流管術(shù)后拔管時(shí)間以及患者住院時(shí)間。（2）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：了解患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、皮下氣腫和下肢深靜脈血栓等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者早期下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔閉式引流管拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后首次下床、引流管拔管及住院時(shí)間比較（± s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

肺癌是臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多發(fā)于肺部支氣管腺體和黏膜處，好發(fā)于40 歲以上的患者，以男性多見(jiàn)。近年來(lái)肺癌的發(fā)病率和病死率迅速上升，嚴(yán)重影響廣大人民群眾的生活質(zhì)量和健康狀況。當(dāng)前臨床主要通過(guò)胸腔鏡下行肺癌切除術(shù)來(lái)保障患者的生命健康安全，作為新型的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)肺功能影響小。但微創(chuàng)手術(shù)也會(huì)對(duì)患者身體及心理產(chǎn)生一定的損傷，術(shù)后患者容易出現(xiàn)肺不張、肺部感染、血栓等并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者身體健康和生活質(zhì)量。如何促進(jìn)肺癌患者術(shù)后康復(fù)，改善其預(yù)后并減輕患者的痛苦是當(dāng)前醫(yī)學(xué)亟待解決的問(wèn)題之一?？焖倏祻?fù)外科理念最早是由丹麥的Kehlet 教授提出，近年來(lái)，快速康復(fù)外科治療途徑已被廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，其可以減少并發(fā)癥，加速術(shù)后恢復(fù)，通過(guò)優(yōu)化流程降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，最大程度降低患者的損害。

快速康復(fù)外科理念集中多學(xué)科如醫(yī)、護(hù)、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師以及康復(fù)心理科醫(yī)生等力量，在微創(chuàng)手術(shù)、精準(zhǔn)麻醉、強(qiáng)有力的護(hù)理質(zhì)量以及多學(xué)科的共同努力下，以患者為核心、以疾病為目標(biāo)，通過(guò)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護(hù)理模式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)手段來(lái)減少對(duì)患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)。本研究將快速康復(fù)外科理念充分應(yīng)用在肺癌手術(shù)的各項(xiàng)護(hù)理中，主要通過(guò)術(shù)前詳細(xì)的宣教和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中落實(shí)保溫措施等，術(shù)后早期協(xié)助患者下床活動(dòng)、應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛、做好胸腔閉式引流管的護(hù)理盡早拔管以及營(yíng)養(yǎng)支持和預(yù)防血栓等對(duì)患者的恢復(fù)起到積極的推動(dòng)作用。

本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為（22.66±1.64）h，胸腔閉式引流管拔除時(shí)間為（51.22±3.86）h、住院時(shí)間為（7.1±0.2）d，顯著低于對(duì)照組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為（34.81±5.30）h、胸腔閉式引流管拔除時(shí)間為（79.98±7.70）h、住院時(shí)間為（10.2±0.7）d；實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。證明快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于肺癌圍手術(shù)期的護(hù)理工作中，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的精細(xì)化護(hù)理，能夠有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短患者的住院時(shí)間，達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)。

綜上所述，給予肺癌圍手術(shù)期快速康復(fù)外科理念能夠提高患者術(shù)前對(duì)快速康復(fù)知識(shí)掌握，提高患者依從性，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。本研究觀察時(shí)間較短，未來(lái)需延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步探討快速康復(fù)延伸護(hù)理服務(wù)在肺癌患者中的應(yīng)用效果。