鄭泳森，蔣瀟瀟

（中山市坦洲人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 中山 528467）

急性重癥腦梗死是腦組織突發(fā)血液循環(huán)障礙引起的局部腦組織缺血缺氧的腦血管疾病，其發(fā)病急、病情進(jìn)展快，致殘致死率高，危及患者生命健康，需要予以患者及時的搶救以最大限度保障患者的生命健康。盡早溶栓是腦梗死治療的有效策略，溶栓藥物的應(yīng)用可促進(jìn)梗塞血管再通，改善腦卒組織缺血缺氧狀況，挽救患者生命以及改善患者預(yù)后。溶栓常用藥物阿替普酶屬于一類重組組織型纖溶酶原激活藥，對腦梗死具有良好的干預(yù)效果，然而阿替普酶溶栓在急性重癥梗死患者中的應(yīng)用效果存在爭議。本研究旨在探討阿替普酶靜脈溶栓治療對急性重癥腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年4 月中山市坦洲人民醫(yī)院收治的腦梗死急性重癥患者140 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對照組各70 例。觀察組男41 例，女29 例；年齡40 ～82 歲，患者平均年齡為（61.21±2.45）歲。對照組男40 例，女30 例；年齡最小41 歲，值得82 歲，平均年齡（60.98±2.51）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管疾病診斷要點》腦梗死疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腦梗死疾病的急性重癥患者；②臨床資料完整；③具備溶栓指征；④對本研究所用藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者肝腎等出現(xiàn)功能衰竭或器質(zhì)病變者；②惡性腫瘤患者；③精神疾病患者；④無法正常溝通及焦慮患者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)的治療干預(yù)：給予患者經(jīng)口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī) 格100 mg×30 s）治 療，300 mg/ 次，1 次/d；口服波立維（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格75 mg×7 片）治療，75 mg/d。觀察組則在對照組的用藥基礎(chǔ)上加用阿替普酶（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，批準(zhǔn)文號S20160055，規(guī)格50 mg*注射用水50 mL/瓶），通過該藥物與靜脈溶栓的干預(yù)。采用100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋0.9 mg/kg 阿替普酶，抽取10%稀釋后的藥物在2 min 完成靜脈注射，余下90%的藥物在1 h 內(nèi)應(yīng)用輸液泵靜脈滴注。溶栓前后24 h 內(nèi)避免應(yīng)用抗血小板聚集以及抗凝藥物，未見腦出血給予100 mg/d 阿司匹林或者75 mg/d 波立維口服進(jìn)行抗血小板聚集治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能缺損：治療前、治療后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）比較兩組患者神經(jīng)功能缺損程度，總分42 分，得分越高，神經(jīng)障礙情況也更加嚴(yán)重。（2）療效判定：治療前后均參照NIHSS 評分計算出療效指數(shù)。療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%?；救鸀橹笖?shù)≥90%；顯效為指數(shù)≥46%；有效為指數(shù)≥18%；無效為指數(shù)＜18%。有效率=（基本痊愈+有效+顯效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（3）凝血功能：治療前后測定患者凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombin time, APTT）、凝血酶時間（thrombin time,TT）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）。（4）炎癥因子：治療前后采集患者空腹肘靜脈血液4 mL，置入抗凝試管，將試管置入離心機(jī)以3 000 r/min 的速度持續(xù)離心15 min分離血清待檢，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）與白細(xì)胞介素1β（interleukin 1β, IL-1β）水平，相關(guān)檢測嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療后，觀察組總有效率（95.72%）高于對照組（84.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組腦梗死急性重癥患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組神經(jīng)功能比較

治療前，兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），治療后1 周與2 周，兩組評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較（± s，分）

2.3 兩組凝血功能比較

治療前，兩組凝血功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，觀察組各指標(biāo)無顯著差異，而對照組治療后各指標(biāo)均顯著提高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組腦梗死急性重癥患者凝血功能指標(biāo)變化比較（± s）

2.4 兩組炎癥因子水平比較

治療前，患者血清炎癥因子比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組炎癥指標(biāo)顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子指標(biāo)比較（± s, pg/mL）

3.討論

腦梗死是局部腦組織缺血缺氧所致病變，重癥急性腦梗死患者缺損嚴(yán)重，缺血性半暗帶區(qū)變大。腦梗死常見臨床癥狀為耳鳴、眩暈、頭痛及起病突然等，高風(fēng)險人群包括高脂血癥、糖尿病、冠心病、高血壓患者以及肥胖、吸煙群體。重癥急性腦梗死的發(fā)病急，病情進(jìn)展快，患病后患者因為血流供應(yīng)的急劇降低，腦組織儲備能力下降，患者極易出現(xiàn)酸中毒情況，繼而加重了微循環(huán)障礙，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)、腦組織損傷、神經(jīng)功能缺損的發(fā)生。既往多采用藥物治療重癥急性腦梗死，主要通過應(yīng)用抗血小板聚集藥物干預(yù)，雖然可取得一定的效果，但是無法有效改善腦組織血供，且易引起凝血功能變化。溶栓治療可以通過溶栓藥物的應(yīng)用開通閉塞血管，恢復(fù)腦組織血供，在超早期溶栓干預(yù)腦梗死能夠最大限度的恢復(fù)缺血區(qū)循環(huán)腦血流供應(yīng)，搶救患者缺血半暗帶區(qū)，繼而降低患者的殘疾率及病死率，改善患者預(yù)后。

阿替普酶是靜脈溶栓治療腦梗死患者的主要溶栓藥物，其可以通過選擇性促進(jìn)纖溶酶原的轉(zhuǎn)化，發(fā)揮促進(jìn)降解纖維蛋白的作用，且不會引起系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)，能夠避免出血的發(fā)生，安全性較高，可以有效緩解腦梗死患者癥狀。本文結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率（95.72%）高于對照組（84.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。治療后，兩組NIHSS 評分均降低，且觀察組顯著低于對照組（＜0.05）；觀察組凝血功能指標(biāo)優(yōu)于對照組；兩組炎癥指標(biāo)顯著降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示給予急性重癥腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓干預(yù)，更有利于改善患者神經(jīng)功能缺損，有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，對患者血流動力學(xué)的影響小。分析原因為：（1）阿替普酶作為第三代溶栓藥物，在纖維蛋白豐富血栓位置激活部分纖溶酶原，可以促進(jìn)局部血栓的溶解。在纖維蛋白匱乏區(qū)域應(yīng)用阿替普酶對于纖溶酶原基本無激活的作用，因此發(fā)生凝血功能紊亂情況較少。（2）針對局部血栓形成情況，阿替普酶能夠?qū)︼B內(nèi)動脈血流產(chǎn)生直接的影響，有效并且適量藥物盡快清除動脈血栓，使得顱內(nèi)動脈血流灌注情況盡快恢復(fù)，改善神經(jīng)功能。（3）致使血栓形成的機(jī)制主要為粥樣性斑塊破裂而引起的凝血途徑激活，其中凝血途徑激活的整個過程可受各類凝血因子調(diào)控FⅧ是激活及啟動凝血性連鎖反應(yīng)的一種調(diào)控因子，與VWF 形成部分復(fù)合物之后使體內(nèi)血小板黏附、堆積，最終促使血栓形成。應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓，可調(diào)節(jié)凝血功能及阻滯凝血因子激活，縮短凝血時間縮短，有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善氧化應(yīng)激。

綜上所述，給予腦梗死急性重癥患者阿替普酶靜脈溶栓能夠明顯的改善患者神經(jīng)功能缺損情況，且對患者機(jī)體凝血功能影響小，值得臨床應(yīng)用。本研究存在一定局限性，本研究樣本量較小，且未觀察不良反應(yīng)，未來可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探討阿替普酶靜脈溶栓在腦梗死急性重癥患者中的應(yīng)用效果。