胥 丹，徐 敏，王 昱（通信作者）

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科 江蘇 徐州 221111）

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是目前臨床治療子宮肌瘤的主要手段，具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點。子宮肌瘤腹腔鏡手術患者術后普遍存在不同程度疼痛感，對患者身心健康均造成了嚴重不良影響。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術等，雖然對患者疼痛感具有一定的緩解作用，但持續(xù)時間較短，綜合鎮(zhèn)痛效果一般，現(xiàn)已不能滿足臨床需求。腹橫肌平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滯是近年來興起的一種鎮(zhèn)痛方式，在保證有效鎮(zhèn)痛效果的同時，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用量，有助于促進機體康復。本研究旨在探討超聲引導下TAP 阻滯在子宮肌瘤腹腔鏡手術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的80 例子宮肌瘤患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組各40 例。觀察組患者年齡29 ～60 歲，平均年齡（44.52±6.34）歲；病程2 ～8 年，平均（5.26±1.74）年；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級：19 例Ⅰ級、21 例Ⅱ級。對照組患者年齡30 ～58 歲，平均年齡（44.45±6.28）歲；病程3～8年，平均（5.25±1.68）年；ASA 分級：20 例Ⅰ級、20 例Ⅱ級。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①年齡25 ～60 歲；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③實驗室、影像學資料齊全、完整；④無局麻藥物過敏史者。排除標準：①術中出現(xiàn)大出血、循環(huán)不穩(wěn)定者；②合并外周神經(jīng)病變等疾病者；③妊娠、哺乳期女性；④中途退出、轉(zhuǎn)院者；⑤重大臟器衰竭、功能障礙者、惡性腫瘤者；⑥合并其他婦科疾病者；⑦合并急慢性感染性疾病、貧血、免疫功能低下者。

1.2 方法

所有患者術前8 h 禁食、6 h 禁水，入室后進行血壓、心電圖監(jiān)測，建立靜脈通道。（1）對照組在氣管插管麻醉下手術，手術結(jié)束后，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA），給予持續(xù)48 h鎮(zhèn)痛，PCIA 組成：鹽酸托烷司瓊注射液4 mg、地佐辛注射液20 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg，溶于15 mL 0.9%氯化鈉溶液中，背景劑量是2 mL/h。（2）觀察組患者以對照組為基礎，在麻醉誘導前10 min，給予超聲引導下TAP 阻滯，消毒皮膚，以便攜式彩色超聲診斷儀（型號：Clover60T；生產(chǎn)企業(yè)：深圳華聲醫(yī)療技術股份有限公司）檢查，在探頭上涂抹耦合劑，以無菌袖套包裹高頻線陣超聲探頭，探頭置于側(cè)腹壁腋中線處，采集腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜等圖像，在腹直肌、腹橫肌間隙，將穿刺針針尖置入，回抽，確認無氣、無血，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL，確定針尖位置后，在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌處將藥物注入，觀察藥物擴散、滲透情況，隨著藥液擴散、滲透，腹橫肌會被推開，形成梭形無回聲區(qū)，遵循上述操作進行另一側(cè)TAP 阻滯。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組術中不同時間段平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）：包括T（入室時）、T（切皮前）、T（切皮5 min 后）、T（切皮10 min 后）、T（術畢即刻），將測量3 次的平均值記錄為最終結(jié)果。（2）比較兩組舒芬太尼、七氟醚用量。（3）比較兩組術后2、4、6、8 h 視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）、Ramsay 鎮(zhèn)靜（RSS）評分：VAS 評分總分10 分，輕度1 ～3 分，中度4 ～6 分，重度7 ～9 分，劇烈10 分。RSS 評分中，1 分是煩躁不安，2 分是可安靜合作、清醒，3 分是對指令反應敏捷、嗜睡，4 分是可迅速被喚醒、淺睡眠狀態(tài)，5 分是對呼叫反應遲鈍，6 分是對呼叫無反應，深睡。（4）比較兩組PCIA按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術中不同時間段MAP、HR 對比

術中，觀察組患者T、T時的MAP、HR 與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；觀察組患者T、T、T時的MAP、HR 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組子宮肌瘤患者術中不同時間段MAP、HR 對比（± s）

2.2 兩組患者舒芬太尼、七氟醚用量對比

術中，觀察組患者舒芬太尼、七氟醚用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組子宮肌瘤患者舒芬太尼、七氟醚用量對比（± s）

2.3 兩組患者術后不同時間段VAS 評分、RSS 評分對比

術后2、4、6、8 h，觀察組患者的VAS 評分、RSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不同時間段VAS 評分、RSS 評分對比（± s，分）

表3（續(xù)）

2.4 兩組患者PCIA 按壓次數(shù)對比

術后，觀察組患者PCIA 按壓次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組子宮肌瘤患者PCIA 按壓次數(shù)對比（± s，次）

3.討論

子宮肌瘤主要是由于子宮平滑肌細胞增生所致，多見于30 ～50 歲的女性，婦科炎癥、流產(chǎn)、高齡等均為誘發(fā)子宮肌瘤的危險因素。子宮肌瘤具體表現(xiàn)為白帶增多、尿頻、腹部包塊、月經(jīng)失調(diào)等，隨著病情進展、加重會發(fā)生惡性病變、繼發(fā)性貧血、不孕癥等并發(fā)癥，威脅到患者生命安全。雖然腹腔鏡手術在子宮肌瘤治療中取得了良好的治療效果，但術中二氧化碳氣腹、切口刺激會引發(fā)強烈的應激反應，導致患者機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)環(huán)境失衡，二氧化碳氣腹所造成的損傷還會誘發(fā)強烈的疼痛感，影響患者術后機體康復速度。因此，如何增強子宮肌瘤腹腔鏡手術患者術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果是當前臨床關注的熱點問題。

傳統(tǒng)TAP阻滯利用穿刺針穿過腹內(nèi)外斜肌的突破感，判定是否成功阻滯，一次性阻滯成功率較低，且風險較高，存在一定的局限性。近年來，臨床將超聲應用于TAP 阻滯中，在超聲引導下可以進行更加準確的神經(jīng)阻滯，降低麻醉風險。本文結(jié)果顯示：（1）觀察組患者T、T時的MAP、HR 與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；觀察組患者T、T、T時的MAP、HR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。觀察組患者舒芬太尼、七氟醚用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。表明超聲引導下TAP 阻滯可有效維持子宮肌瘤腹腔鏡手術患者血壓、心率等生命體征穩(wěn)定，減少患者鎮(zhèn)痛藥物的應用劑量，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著。分析原因為：TAP 是腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間的平面，由于TAP 中不同節(jié)段的神經(jīng)分支以及交通廣泛，在TAP平面注入麻醉藥物后，可以傳導阻滯相對應的神經(jīng)疼痛信號，取得顯著鎮(zhèn)痛效果。超聲引導下TAP 阻滯可以幫助醫(yī)生更加清晰、直觀地觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)、組織情況，實時控制麻醉藥物以及穿刺針的注入過程，有助于將穿刺針定位在靶目標神經(jīng)旁，準確判斷麻醉藥物擴散的方向以及位置，最大限度降低麻醉操作誤差，減輕對周邊組織的損傷，提高一次性阻滯成功率。（2）觀察組患者術后2、4、6、8 h 的VAS 評分、RSS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。觀察組患者PCIA按壓次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。表明超聲引導下TAP 阻滯術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，可減少鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)。分析原因為：由于腹橫肌平面血管分布相對較少，麻醉藥物基本不會被血管吸收，可在腹橫肌平面維持較高濃度，并充分作用于腹橫肌平面發(fā)揮麻醉作用，進而對神經(jīng)感覺傳導起到阻斷作用，產(chǎn)生較長的鎮(zhèn)痛時間，故超聲引導下TAP 阻滯所取得的術后鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效降低患者術后的疼痛感。本文結(jié)果與彭俊等研究結(jié)果基本一致，均能證實超聲引導下TAP 阻滯在子宮肌瘤腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛效果顯著。

綜上所述，超聲引導下TAP 阻滯可有效維持子宮肌瘤腹腔鏡手術患者術中生命體征平穩(wěn)，減少麻醉藥物使用量，減輕術后疼痛、躁動程度，減少PCIA 按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛效果顯著。