陶明源 高長玉 景成輝

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

《傅青主女科》(以下簡稱《女科》)為中醫(yī)學婦科的經典著作，系明末清初著名醫(yī)家傅山所著[1]?！杜啤啡珪捕?，上卷論帶下、血崩等39個病證，載方41首；下卷論妊娠、小產等41個病證，載方42首。傅山于每病、每證之后均有方劑及方義分析，且組方理法嚴謹，用藥自成體系，對臨床大有裨益，頗受后世婦科醫(yī)家推崇。牡丹皮最早收載于《神農本草經》，名為“牡丹”，列為中品，又名“鼠姑、鹿韭”，其作用“主寒熱，中風、瘈疭、痙，驚癇邪氣，除癥堅，瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰創(chuàng)”[2]?！杜啤分袑δ档てさ膽梅秶鷱V，治病種類多，茲對其應用情況進行分析總結，以期為臨床具體應用提供借鑒。

1 牡丹皮的基本應用情況

1.1 方劑應用情況 通過對《女科》中運用牡丹皮的方劑進行梳理統計，其具體應用情況見表1。

表1 《女科》中牡丹皮應用情況統計表

由表1可見，在《女科》記載的83首方劑中，包含牡丹皮的方劑共有18首，占總方劑的21.7%，足見傅山對該藥的重視程度。牡丹皮在《女科》的帶下、血崩、鬼胎、調經、種子、小產、正產、產后8個篇章有所應用，并通過牡丹皮與其他不同藥物配伍組方，可治療婦人經、帶、胎、產等多方面的18種病證。

1.2 用量與劑型 清代著名醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》中有言“藥味要緊，分兩更要緊”[2]，強調了劑量之于療效的重要性，近代亦有“中醫(yī)不傳之秘在于用量”之說。傅山在運用牡丹皮時，針對不同病證藥量也有較大差異。在《女科》應用牡丹皮的18首方劑中，丸劑有1方，清海丸，牡丹皮的用量為十兩，作用為清熱涼血止血；散劑有2方，蕩邪散牡丹皮用一兩，以活血化瘀，清經散牡丹皮用三錢，以清熱涼血；湯劑有15方，牡丹皮的用量在一錢至五錢之間，劑量使用頻次分別為一錢1次、二錢2次、三錢8次、五錢4次，可見湯劑中牡丹皮的常用劑量為三錢。從病證來看，傅山用牡丹皮清熱涼血功效時多用五錢，活血化瘀功效時多用三錢，治療赤帶、郁結血崩、月經不調、嫉妒不孕、小產病證時用量為三錢，治療痛經、骨蒸夜熱不孕、正產敗血紅心暈狂病證時用量為五錢。從傅山對牡丹皮這一味藥的應用中就可看出，其在藥物劑量掌控上可謂匠心獨運。

2 牡丹皮的配伍藥對解析

通過對《女科》中運用牡丹皮的18首方劑藥物配伍情況統計，總結出使用頻次前五的藥對是牡丹皮配當歸、牡丹皮配白芍、牡丹皮配川芎、牡丹皮配麥冬、牡丹皮配生地黃。

2.1 牡丹皮配當歸 當歸甘，溫，入肝、心、脾經，可補血調經，活血止痛。牡丹皮苦、辛，微寒，入心、肝、腎經，可清熱涼血，活血化瘀[3]。二者相伍，活血化瘀不傷陰血，養(yǎng)血補血而不壅滯，活中有補，消補兼施。二藥又同入心、肝二經，心主血，肝藏血，女子以血為本，故廣泛應用于婦科經、帶、胎、產各種病證，在《女科》中使用頻次達15次之多。

2.2 牡丹皮配白芍 白芍苦、酸，微寒，入肝、脾經，可養(yǎng)血調經，柔肝止痛，斂陰止汗[4]。牡丹皮與白芍均苦，微寒，同入肝經血分。牡丹皮可瀉血分郁熱，涼血活血，白芍則養(yǎng)血柔肝。二者配伍，有清熱涼血而不留瘀，活血而不動血之效。在《女科》中使用頻次為11次，用于治療赤帶、崩漏、月經不調、痛經、小產、不孕等病證。

2.3 牡丹皮配川芎 川芎辛，溫，入肝、膽、心包經，可活血行氣，祛風止痛，為血中氣藥，其性善走竄，可上達頭目，中開郁結，下走胞宮[5]?？嘈廖⒑档てづc辛溫之川芎相配，寒溫并施，氣血共調，借氣行則血行之力，使活血化瘀之功倍增。在《女科》中使用頻次為5次，用于治療月經不調、產后腹痛、小產等病證。

2.4 牡丹皮配麥冬 麥冬甘、微苦，微寒，入心、肺、胃經，有養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩之效。牡丹皮與麥冬均微苦、寒，入心經，麥冬養(yǎng)心陰，清心除煩，偏入于氣分，牡丹皮走血分，清熱涼血，活血化瘀。二者相伍，氣血兼顧，清熱涼血而不傷陰血，清心除煩而不涼遏。在《女科》中使用頻次為5次，用于治療月經不調、崩漏、產后腹痛、小產、不孕等病證。

2.5 牡丹皮配生地黃 生地黃甘，寒，多汁，入營血，為清熱涼血、養(yǎng)陰生津之要藥。牡丹皮苦、辛，微寒，偏走血分，清血中之熱兼有散血之功。二藥相須為用，清熱又可寧絡，涼血而兼散瘀，并具養(yǎng)陰之力，使熱清津生，瘀去血寧[6]。在《女科》中使用頻次為4次，用于治療赤帶、月經不調、崩漏等病證。

3 牡丹皮的臨床應用舉隅

3.1 赤帶 帶下，最早見于《素問·骨空論》，曰：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！盵7]臨床上根據帶下的顏色，有青、赤、黃、白、黑五色帶下之分。對于赤帶，《女科》論曰：“婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋瀝不斷，所謂赤帶也。夫赤帶亦濕病，濕是土之氣，宜見黃白之色，今不見黃白而見赤者，火熱故也。火色赤，故帶下亦赤耳。”而對于火熱的來源，傅山認為“是肝經之郁火內熾”，“世人以赤帶屬心火誤矣”，故“治法須清肝火而扶脾氣”，方用清肝止淋湯。方中以醋炒白芍配酒洗當歸，一開一合，有散有收，養(yǎng)血柔肝以平抑肝陽；阿膠、生地黃、紅棗滋陰補血養(yǎng)肝，涼血止血；牡丹皮清肝瀉火；黃柏清熱燥濕；香附疏肝解郁；牛膝、黑豆補肝腎，固帶脈，引藥下行[8]。綜觀全方，“妙在純于治血，少加清火之味”，血生而火自平，肝舒而土自旺，“故奏功獨奇”。

前人論治赤帶，言虛言實，主濕主熱，屬心屬肝，屬脾屬腎，莫衷一是。傅山創(chuàng)造性地提出病屬肝脾之說，乃肝之郁火熾盛，迫肝血外滲，并脾虛不運之濕下注，濕從火化，水與血合，轉為火重而濕輕，遂立“清肝火而扶脾氣”之法，創(chuàng)清肝止淋湯以治之，“則庶幾可愈”，確有獨到之處。

3.2 郁結血崩 崩，最早見于《素問·陰陽別論》，曰：“陰虛陽搏謂之崩?！盵7]血崩指經血非時暴下不止，其血勢猛量多，大出不止者為崩；勢緩量少，淋漓不絕者為漏。關于郁結血崩，《女科》論曰：“婦人有懷抱甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸，而血下崩者，人皆以火治之，時而效，時而不效，其故何也？是不識為肝氣之郁結也?！薄爸畏ㄒ艘蚤_郁為主”，“方用平肝開郁止血湯”。方中柴胡配白芍解郁結平肝陽，斂陰血止崩漏；白術健脾益氣，助脾統血；當歸伍三七補中有行，化瘀止血；牡丹皮合生地黃清熱涼血，使血熱清而血崩止；黑芥穗入血分止血。如此配伍，平肝開郁止血，使郁結散而血崩止。

對于肝郁化火所致崩漏，在治法上傅山提出宜以開郁為主，平肝為輔，強調“若徒開其郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血亦不能止矣”。蓋肝舒則火自平，郁解則木自達，木達火平，血自歸經而得藏矣。切不可見氣郁化火而“皆以火治之”，否則舍本逐末，故其“時而效，時而不效”也。有鑒于此，治方平肝開郁止血湯可謂用藥周全，標本同治，左右逢源，臨證再據病情增損變化，實可效如桴鼓[9]。

3.3 經水先期 婦人月經先期，經水量多，“人以為血熱之極也”，傅山則認為“是腎中水火太旺乎！夫火旺則血熱，水太旺則血多，此有余之病，非不足之癥也”“然而火不可任其有余，而水斷不可使之不足。治之法但少清其熱，不必泄其水也。方用清經散”。清經散用牡丹皮清熱涼血；地骨皮清胞熱；黃柏平相火；青蒿清陰分之熱；熟地黃滋腎水；白芍養(yǎng)血斂陰；茯苓既利水，又寧心。全方滋腎清熱，涼血養(yǎng)陰，使熱去而陰不傷，血安則經自調。

對于腎中火旺血熱而致月經先期，傅山強調治療要但少清其熱，不必泄其水，因腎陰主一身之陰，“火不可任其有余，水斷不可使之不足”。所制之方清經散，少少清火而水不傷，略略滋腎而火不亢，誠為清火良方，調經妙法。

震級是地震大小的度量，是地震的基本參數之一，廣泛應用在地震監(jiān)測、預報、新聞報道、信息發(fā)布、科學研究中[1]。減小震級測量的誤差、保持其的一致性與穩(wěn)定性是西藏測震臺網工作的重要內容。

3.4 經水未來腹先疼 婦人經水未來而先腹疼，數日后經水來而紫黑有塊，傅山認為其非為“寒極而然也”，乃因“熱極而火不化乎”。本病因肝氣郁結，郁而化火所致，其腹痛乃“經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生”，“其紫黑者，水火兩戰(zhàn)之象也。其成塊者，火煎成形之狀也”。治法宜泄肝中之火，解肝之郁，方用宣郁通經湯。方中以牡丹皮配梔子、黃芩清瀉肝經血分之郁火；柴胡、郁金、香附疏肝理氣，開郁止痛；白芍、當歸養(yǎng)肝血；芥子利氣散結，通絡止痛。如此配伍，可使肝郁疏解，郁火得瀉，經水暢行，則腹痛可消。

對于肝郁化火所致經前腹痛的治療，傅山指出“治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火，而不解肝之郁，則熱之標可去，而熱之本未除也”。故治療時既要清瀉肝火以治標，更要疏肝郁補肝血治其本。宣郁通經湯可“補肝之血而解肝之郁，利肝之氣而降肝之火”，郁開而痛自止，火平而經自調，實乃標本同治之劑，“所以奏功之速”。

3.5 骨蒸夜熱不孕 骨蒸夜熱不孕，傅山論曰“人以為陰虛火動也，誰知是骨髓內熱乎”，“而骨髓之熱，即能使人不嗣，此前賢之所未言者也”。對于此種不孕癥，傅山提出是由腎水虧乏，不能制火所致，治療上不能單純“清骨中之熱”，還要“必補腎之陰，則骨熱除，珠露有滴濡之喜矣。壯水之主，以制陽光，此之謂也。方用清骨滋腎湯”。清骨滋腎湯以牡丹皮、地骨皮清骨蒸夜熱；沙參、麥冬、元參滋陰清熱，益水之源；白術、石斛健脾運，益氣血；五味子益氣生津，補腎寧心[9]?！按朔街?，補腎中之精，涼骨中之熱，不清胞胎而胞胎自無太熱之患”。清骨滋腎湯藥雖八味，作用卻面面俱到，臨床遇見此證，即仿本方旨意，定會收效甚佳。

3.6 大怒小產 婦人大怒之后墮胎，腹痛持續(xù)，傅山論曰“人以為肝之怒火未退也，誰知是血不歸經而然乎”。“治法宜引肝之血，仍入于肝，而腹疼自已矣”?！胺接靡龤鈿w血湯”。引氣歸血湯以當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；牡丹皮瀉肝經血分伏火使血不妄行；麥冬養(yǎng)血滋陰；黑芥穗、姜炭引血歸經，安出血之源；香附、郁金理氣宣滯，疏肝郁之機，開閉塞之氣；白術健脾和中；甘草補脾益氣，緩急止痛，且調和諸藥。氣為血之帥，引氣而實際為引血，此方之效在于引氣引血，使氣血同歸肝中則疼痛可解。

引氣歸血湯治證，因怒致肝火上逆，迫血妄行而墮胎，墮胎之后血仍不復歸經，故而“腹疼仍未止”。傅山強調對于此病證的治療在“引肝之血，仍入于肝”的同時，還要“平肝之氣”，“然徒引肝之血而不平肝之氣，則氣逆而不易轉，即血逆而不易歸也”。因為肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，故要體用同治，氣血并調。引氣歸血湯藥雖十味，卻立法有度，配伍嚴謹，既可養(yǎng)血柔肝，又能疏肝止痛，使肝氣疏，肝血調，則血自歸肝而諸癥自愈。誠如傅山所言：“此方名為引氣，其實仍是引血也。引血亦所以引氣，氣歸于肝之中，血亦歸于肝之內，氣血兩歸，而腹疼自止矣?！?/p>

3.7 產后少腹疼 婦人產后少腹疼痛，有虛實之分，實者由瘀血內停所致，《女科》論曰“乃是瘀血未散，結作成團而作疼耳”。并提出治療上應注意“若不補血而反敗血，雖瘀血可消，畢竟耗損難免，不若于補血之中，以行逐瘀之法，則氣血不耗，而瘀亦盡消矣。方用散結定疼湯”。散結定疼湯用當歸、川芎養(yǎng)血活血；桃仁、乳香、山楂、益母草、荊芥穗行氣活血，化瘀止痛；牡丹皮涼血散瘀止痛。諸藥配伍，活中有補，活血不傷陰血，補血不礙祛瘀，瘀血得去，新血化生，疼痛自止。

對于婦人產后，因瘀血內停所致少腹疼痛的治療，傅山強調不可見有瘀血而單純以活血祛瘀之法治之，因婦女產后氣血耗損，此時雖有瘀血內停，但活血不能破血，而應補血活血，祛瘀生新，方可瘀去痛止。治方散結定疼湯立方巧妙，配伍全面，補中寓破，標本兼治，

誠如傅山所言：“此方逐瘀于補血之中，消塊于生血之內，妙在不專攻疼病而疼病止?！?/p>

由上述病例分析可見，傅山制方立法有度，配伍嚴謹，要藥少力專，用之得當，效如桴鼓，確實值得后世借鑒。

4 小結

縱觀《女科》全書，傅山辨病辨證思路精辟獨到，組方配伍嚴謹精煉，藥簡力專，療效顯著。正如祁爾誠在序中所贊：“談證不落古人窠臼，制方不失古人準繩，用藥純和無一峻品，辨證詳明，一目了然，病重者十劑奏功，病淺者數服立愈?！边@從傅山對牡丹皮的靈活配伍應用上可見一斑。傅山在女科病證的治療上，抓住了女子以血為本，以肝為先天，發(fā)病多由肝郁、肝火、血瘀所致這一主線，靈活應用牡丹皮配伍不同藥物，或清瀉肝經郁火，或宣達肝經郁氣，或清解血分郁熱，或清骨蒸夜熱，或涼血清心安神，或活血散瘀止痛，實乃將牡丹皮之功發(fā)揮得淋漓盡致。

傅山通過精準的辨證，精妙的配伍，精細的劑量，使牡丹皮的臨床應用達到了登峰造極的境界，為后世醫(yī)家運用牡丹皮提供了豐富的臨床經驗，值得我們反復深入地研讀，并在臨證時加以借鑒運用。