劉海永 馬捷慧 周惠謹 季 杰 凌書娟

(1.河北省三河市醫(yī)院劉海永創(chuàng)新工作室，河北 三河 065200；2.河北省三河市中醫(yī)醫(yī)院急診科，河北 三河 065200；3.河北省三河市醫(yī)院內(nèi)六科，河北 三河 065200；4.河南中醫(yī)藥大學繼續(xù)教育學院針灸推拿學院，河南 鄭州 450000)

血管神經(jīng)性頭痛又稱為偏頭痛，以頭部單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)刺痛、脹痛或搏動性疼痛等為主要臨床特點，有時還會出現(xiàn)失眠、煩躁、視物模糊不清等伴隨癥狀，嚴重者還可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐，嚴重影響了患者的日常工作和生活，導致生活質(zhì)量明顯下降，亟需尋找一種安全、有效、便捷的治療方法[1-2]。目前，血管神經(jīng)性頭痛的臨床治療大多以藥物為主，但一般見效較慢，且效果并不十分理想。血管神經(jīng)性頭痛屬中醫(yī)學“頭痛”“頭風”等范疇，其病因病機為外邪侵襲，導致脈絡(luò)失和，氣血上逆，血脈瘀滯，腦絡(luò)失養(yǎng)，清竅不利[3]。太陽穴附近靜脈抽血屬于放血療法的一種在臨床治療血管神經(jīng)性頭痛取得了較為明顯的效果，且操作簡便，較為安全。本研究采用太陽穴附近靜脈抽血聯(lián)合針刺治療血管神經(jīng)性頭痛42例，并與針刺治療41例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年12月河北省三河市醫(yī)院劉海永創(chuàng)新工作室血管神經(jīng)性頭痛患者83例，采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組42例(脫落2例)，男17例，女25例；年齡20～60歲，平均(38.74±9.49)歲；病程1～7年，平均(3.55±1.58)年。對照組41例(脫落1例)，男15例，女26例；年齡20～60歲，平均(39.29±10.78)歲；病程1～6年，平均(3.44±1.47)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷：參照國際頭痛學會制訂的《頭痛疾病國際分類診斷標準》[4]。①頭痛為單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)搏動性頭痛；②發(fā)作次數(shù)5次及以上；③單次發(fā)作持續(xù)時間4～72 h；④發(fā)作時日?；顒邮芟藁蛲Ｖ?；⑤伴有畏光、惡心、嘔吐等癥狀；⑥腦電圖、頭顱CT和(或)MRI、經(jīng)顱多普勒等檢查均無異常。中醫(yī)診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]。①頭部一側(cè)出現(xiàn)疼痛，可呈全頭痛，也可左右輾轉(zhuǎn)發(fā)作；②疼痛性質(zhì)多樣，多為跳痛、脹痛等；③頭痛發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)周；④起病隱匿，病情反復發(fā)作或由輕逐漸加重；⑤不屬于器質(zhì)性疾病。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡20～60歲；③近4周內(nèi)未行疾病相關(guān)治療；④患者對本研究內(nèi)容知情同意，并自愿簽署知情同意書；⑤經(jīng)河北省三河市醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會通過(倫理編號：20190518)。

1.2.3 排除標準 ①暈針者；②其他原因?qū)е碌念^痛者；③局部皮膚破潰、感染，或有瘢痕增生者；④由于各種原因不能接受針刺及抽血治療者；⑤精神異?；蚓癫环€(wěn)定者；⑥凝血功能異常，傷口難以愈合者；⑦合并有惡性腫瘤、糖尿病及心腦血管、肝、腎損傷等嚴重原發(fā)性疾病或衰竭者。

1.2.4 終止、脫落標準 ①主動要求退出試驗或中途失訪者；②出現(xiàn)嚴重不良反應者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予針刺治療。取穴：頭維(雙側(cè))、率谷(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、陽陵泉(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、中脘、關(guān)元。穴位皮膚常規(guī)消毒,使用漢醫(yī)牌不銹鋼毫針(規(guī)格：0.30 mm×50 mm，長春市愛康醫(yī)療器械有限公司)進行針刺，頭維、率谷進針深度約15 mm，其余穴位進針深度約30 mm，留針30 min。每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加太陽穴附近靜脈抽血治療。準備一次性使用無菌注射器(20 mL，山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司)、一次性使用靜脈輸液針(針管外徑0.55 mm，針管長度19 mm，江西洪達醫(yī)療器械集團有限公司)，將無菌注射器的針管部分與靜脈輸液針連接在一起備用。雙側(cè)太陽穴及周圍皮膚用75%酒精常規(guī)消毒，佩戴手套，一手持輸液針，一手固定抽刺部位，將輸液針斜刺入一側(cè)太陽穴部位靜脈血管，用連接的注射器抽出血液30 mL左右，如不能抽夠30 mL，則抽取另一側(cè)至30 mL，抽完后用棉球加壓止血。每周2次。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，1個療程結(jié)束后觀察療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]變化。0分表示無疼痛，10分表示不可忍受的疼痛。②治療前后抽取2組患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定前列腺素E2(PGE2)水平(試劑盒廠家為上海澤葉生物科技有限公司)[7]。③治療前后用EMET型經(jīng)顱多普勒儀(德國DWL公司)檢測腦動脈血流速度，包含基底動脈(BA)、大腦后動脈(PCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)，雙側(cè)動脈取雙側(cè)平均值[8]。

1.5 療效標準 臨床治愈：頭痛及伴隨癥狀完全消失；顯效：治療后頭痛發(fā)作程度、次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間及其伴隨癥狀減輕2/3以上；有效：頭痛程度、疼痛持續(xù)時間縮短1/2～2/3；無效：頭痛程度較治療前未見減輕，伴隨癥狀未見緩解?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后疼痛VAS比較 治療前，2組疼痛VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組疼痛VAS均較本組治療前顯著降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

2.2 2組治療前后PGE2水平比較 治療前，2組PGE2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組PGE2水平均較本組治療前顯著降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后PGE2水平比較

2.3 2組治療前后腦動脈血流速度比較 治療前，2組BA、PCA、ACA、MCA血流速度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組BA、PCA、ACA、MCA血流速度均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3 2組治療前后腦動脈血流速度比較

2.4 2組臨床療效比較 統(tǒng)計顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

血管神經(jīng)性頭痛在臨床上也被稱為“偏頭痛”，目前其發(fā)病機制尚不十分明顯?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，腦皮層功能紊亂，血管通透性增加，鈣離子通道障礙，腦部血管舒縮功能異常，腦組織缺血缺氧，導致相關(guān)神經(jīng)肽物質(zhì)釋放，引起無菌性炎癥，進而刺激痛覺纖維引起疼痛是血管神經(jīng)性頭痛的主要發(fā)病機制[9]。內(nèi)分泌失調(diào)、精神緊張、情緒波動及溫度、體位變化等因素與血管神經(jīng)性頭痛的發(fā)作有著密切的關(guān)系。目前，血管神經(jīng)性頭痛尚不能根治，急性期多用非甾體抗炎藥抑制前列腺素的合成和釋放，避免血管過度擴張，或5-羥色胺(5-HT)受體激動劑改善血管舒縮功能，抑制相關(guān)神經(jīng)肽釋放及神經(jīng)炎的發(fā)生，雖有一定的短期療效，但遠期效果并不理想，停藥后病情易反復，且長期服用不良反應較多[10-11]。

中醫(yī)學理論認為，頭部為清陽之竅，外邪侵襲、情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等因素都可導致陰陽失調(diào)，氣血運行失常，瘀血阻于腦絡(luò)，清陽不升，清竅不利，發(fā)為頭痛[12]。“久病入絡(luò)”“久病必瘀”是血管神經(jīng)性頭痛發(fā)病的重要機制。《內(nèi)經(jīng)》中有載“菀陳則除之”“血實者決之”“病在血，調(diào)之絡(luò)”。太陽穴附近靜脈抽血療法是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導，由放血療法演變而來，屬于刺絡(luò)放血療法的一種操作方法。太陽穴屬于經(jīng)外奇穴，可祛邪通絡(luò)，清頭明目，為治療頭痛的要穴，太陽穴及其附近靜脈抽血可使局部惡血邪氣盡出，頭部經(jīng)絡(luò)疏通，氣血運行正常，經(jīng)脈孔竅得以濡養(yǎng)及清明，從而緩解疼痛。太陽穴位于蝶骨、顴骨、顳骨和頂骨的交會處，此處神經(jīng)血管分布較為密集，血運豐富，顳神經(jīng)、面神經(jīng)顳支和顴支、顴面神經(jīng)和顳淺動脈及靜脈等均在此處分布[13]，在疼痛側(cè)或雙側(cè)太陽穴及其附近靜脈抽血，有利于將局部的瘀血去除，促進新血再生，降低血液黏稠度，調(diào)節(jié)血管壓力，從而加快頭部血液循環(huán)，提高血流量，改善腦組織供血供氧[14-15]，同時緩解周圍神經(jīng)壓力，減輕疼痛。另外，靜脈抽血法能提高血管壁的痛閾值，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，緩解血管痙攣，激發(fā)機體的防御功能，恢復人體正常的生理功能[16]。本研究所用太陽穴附近靜脈抽血療法是放血療法的進一步完善，相比于放血療法，抽血療法具有以下優(yōu)勢：①如在進行放血治療時采用普通的放血方法，創(chuàng)口部位會因血小板凝集而使出血停止，限制血液的流出，而抽血就避免了這個現(xiàn)象，能夠抽出的血液量更多，起到更好的治療效果；②靜脈抽血療法比放血療法更加人性化，在操作時血液被采集到針管內(nèi)，不易外溢及對環(huán)境造成污染，同時也減少了患者和家屬的恐懼心理；③可以精準控制出血量。太陽穴刺血療法能改善偏頭痛患者腦部血液微循環(huán)狀態(tài)，降低血液黏稠度，減輕局部炎性反應，從而緩解頭痛。

針刺是臨床治療血管神經(jīng)性頭痛較為常用的方法。肝膽互為表里，二者經(jīng)氣調(diào)達才能共同推動人體的氣機運行，氣行則血行，氣血運行正常才能保證機體的正?；顒覽17]，故針刺足少陽膽經(jīng)穴能夠調(diào)節(jié)陰陽，和解少陽，清泄少陽，發(fā)揮通暢氣血、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)的作用，使痛感消失[18]，且足少陽膽經(jīng)循行經(jīng)過頭部兩側(cè)，為血管神經(jīng)性頭痛主要癥狀的所在部位。故根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，本研究針刺取足少陽膽經(jīng)穴率谷、陽陵泉，以調(diào)節(jié)足少陽經(jīng)氣，通利肝膽，活血止痛，針刺率谷還能直接作用于病變局部，疏經(jīng)通絡(luò)，緩解頭痛。配伍足陽明胃經(jīng)穴頭維、足三里，頭維為足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、陽維脈之交會穴，位于頭部，疏風清熱，清利頭目，治療頭部疾病有一定的效果；足三里扶正祛邪，調(diào)節(jié)氣機，通經(jīng)活絡(luò)；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，可滋養(yǎng)肝腎；中脘、關(guān)元屬任脈穴,任脈又稱為“陰脈之?！保軌蛘{(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，充養(yǎng)血脈，調(diào)節(jié)陰陽平衡。諸穴合用，調(diào)和氣血陰陽，從而達到陰平陽秘、氣血平和的目的。研究顯示，針刺治療血管神經(jīng)性頭痛，能夠抑制交感神經(jīng)興奮，改善血管舒縮功能及局部微循環(huán)，起到調(diào)神止痛的作用[19]。還有研究證實，針刺能促進腦內(nèi)阿片類物質(zhì)的釋放，提高機體內(nèi)源性阿片物質(zhì)含量，同時降低P物質(zhì)含量，抑制中樞疼痛信號傳遞，提高痛閾值，降低機體對疼痛的敏感度，從而達到止痛的效果[20-21]。陳義磊等[22]研究顯示，針刺雙側(cè)率谷穴能夠激活負責調(diào)節(jié)疼痛、抑郁及焦慮等功能的腦區(qū)，提高痛閾值，從而使疼痛的感覺強度越來越弱，起到抑制疼痛的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組較對照組更低(P<0.05)，臨床療效更佳(P<0.05)。提示太陽穴附近靜脈抽血配合針刺治療神經(jīng)性頭痛效果更佳。

PGE2是反映炎癥性疼痛的指標，其可以通過激活三叉神經(jīng)脊束核、參與無菌性神經(jīng)源性炎癥等加速偏頭痛的發(fā)生，其水平與頭痛癥狀呈正相關(guān)[23]。但PGE2對血管神經(jīng)性頭痛療效判定的特異性較差。血管源性學說認為，血管神經(jīng)性頭痛患者腦部血管收縮可導致血流速度加快，進而引發(fā)或加重頭痛。有研究證實，偏頭痛患者ACA、MCA、PCA、BA的平均血流速度均明顯高于健康人群[24]。因此，腦動脈血流速度的變化可作為血管神經(jīng)性頭痛療效評價的一項指標[25]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組PGE2水平及BA、PCA、ACA、MCA血流速度均低于對照組(P<0.05)。提示太陽穴附近靜脈抽血配合針刺治療可抑制血管神經(jīng)性頭痛患者炎性反應，調(diào)節(jié)腦動脈血流速度。

綜上所述，太陽穴附近靜脈抽血聯(lián)合針刺治療血管神經(jīng)性頭痛能夠祛瘀生新，調(diào)和陰陽氣血，減輕頭痛癥狀，降低PGE2水平，改善腦動脈血流速度，效果顯著，但仍需大樣本的研究加以證實。