王麗娜 雷明君 李 想 張青云 范麗芳 王根會(huì)

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚一科，河北 石家莊 050011)

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的系統(tǒng)性心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和防治等都離不開社會(huì)心理因素的影響。斑塊狀銀屑病是臨床中最常見的一型，其發(fā)病約占銀屑病的90%[1]，反復(fù)難愈，使患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的心理問題，生活質(zhì)量亦受到嚴(yán)重影響。研究顯示，銀屑病患者中抑郁和焦慮的患病率分別為28%、50%[2-3]。銀屑病患者的心理健康狀況與該病的進(jìn)展密切相關(guān)，因此針對(duì)銀屑病患者的心理治療亦不可忽視。斑塊狀銀屑病多從血瘀論治[1]，患者久病，情志失調(diào)，肝氣郁滯，氣滯則血行不暢而成瘀，肝郁血瘀是斑塊狀銀屑病的常見證型。五行音樂療法源自《內(nèi)經(jīng)》，是極具中醫(yī)特色的療法，操作簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)方便。諸多研究表明，五行音樂療法在改善不良心理狀態(tài)、調(diào)節(jié)情緒、促進(jìn)睡眠、提高生活質(zhì)量等方面具有良好的效果[4]。角調(diào)樂律蓬勃、舒展，具有“木”之特性，有助于體內(nèi)氣機(jī)的宣發(fā)條達(dá)，入于肝，能疏肝解郁。因此，本研究基于“五音應(yīng)五臟”的理論，選用五行音樂之角調(diào)治療肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病30例，并與阿維A膠囊聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB/UVB)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參照《中國(guó)銀屑病診療指南(2018完整版)》[1]。中醫(yī)診斷：參照《尋常型銀屑病(白疕)中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南(2013版)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，辨證為肝郁血瘀型。主癥：①皮損紅；②皮損肥厚浸潤(rùn)，經(jīng)久不退。次癥：①精神不振，心緒不安，失眠多夢(mèng)，情志抑郁或胸脅不適；②女性月經(jīng)不調(diào)或夾有血塊。舌脈：①舌質(zhì)紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑；②脈沉細(xì)或緩澀。具備全部主癥和1項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可確診為肝郁血瘀證。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合斑塊狀銀屑病西醫(yī)診斷及中醫(yī)肝郁血瘀證標(biāo)準(zhǔn)；②病情處于穩(wěn)定期，且為中重度[銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評(píng)分≥3分)，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評(píng)分≥6分][1]；③年齡18～60歲；④無聽力障礙，能正常溝通；⑤既往無精神病史；⑥患者理解同意本研究治療方案，并自愿簽署知情同意書；⑦本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HBZY2020-KY-002-01)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型銀屑??；③對(duì)音樂治療接受度低者；④己參與其他試驗(yàn)研究，可能影響本研究指標(biāo)觀測(cè)者；⑤合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等急慢性疾病或精神病者；⑥妊娠期及哺乳期婦女；⑦對(duì)治療藥物過敏或光療不耐受者；⑧嗜酒者。

1.1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療依從性差，因故失訪者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)等特殊狀況不宜繼續(xù)者；③使用了影響研究結(jié)果的其他藥物或治療方法者。

1.2 一般資料 選取2020年8月至2021年7月于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚一科門診治療的肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組2組，每組30例。觀察組男16例，女14例 ；年齡28～49歲，平均(41.67±5.27)歲；病程4～10年，平均(7.20±1.65)年。對(duì)照組男17例，女13例；年齡25～48歲，平均(39.23±5.21)歲；病程4～9年，平均(7.10±1.60)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予阿維A膠囊(重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010126)20 mg，每日1次口服，服用8周。服藥期間定期檢查血常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能及妊娠試驗(yàn)。NB-UVB照射治療：使用希格瑪SS-06型紫外線光療儀(上海希格瑪高技術(shù)有限公司)，波長(zhǎng)為305～315 nm，峰值311 nm，初始劑量300 mJ/cm2，每2日1次，每次照射可增加10%～20%，待皮損消退85%左右后，可予維持照射治療，后逐漸減量至停止。照射過程中出現(xiàn)皮膚輕度紅斑者，可按原有劑量照射；若紅斑或水皰明顯者，停止照射后予以對(duì)癥處理，待癥狀消退后按原劑量的70%照射。照射期間，做好患者眼、生殖器及無損部位的防護(hù)。照射后做好保濕、防曬等護(hù)理，同時(shí)避免光敏性物質(zhì)的攝入。NB-UVB治療隔日1次，2周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予五行音樂之角調(diào)療法。音樂選取：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社出版的《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(正調(diào)式)》中的角調(diào)樂，復(fù)制并發(fā)送給患者。設(shè)備選?。嚎啥〞r(shí)及記錄播放時(shí)長(zhǎng)的便攜式音樂播放器、耳機(jī)等輔助設(shè)備。時(shí)間、次數(shù)：每日1次，每晚睡前30 min為宜[7]。音量：40～60 dB，具體音量可根據(jù)患者舒適度調(diào)節(jié)。實(shí)施要點(diǎn)：開始前教會(huì)患者設(shè)備的使用；囑患者臨睡前排空大小便，松解衣帶，在安靜舒適的環(huán)境下，選擇舒適體位，輕閉雙眼，排除雜思，全身心地感受音樂，在聆聽音樂過程中跟隨音樂的節(jié)奏和旋律展開遐想，也可和著音樂節(jié)拍哼唱或做肢體動(dòng)作。2周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程[8]。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 心理健康狀況 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表 (SDS)[9]評(píng)定2組患者治療前后焦慮、抑郁狀態(tài)。2個(gè)量表均包括20個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)4個(gè)答案和分值，根據(jù)得分可分為4個(gè)等級(jí)，0～49分無焦慮、抑郁，50～59分為輕度焦慮、抑郁，60～69分為中度焦慮、抑郁，≥70分為重度焦慮、抑郁[9]。

1.4.2 皮膚病嚴(yán)重程度 治療前后采用PASI[1]評(píng)定2組患者病情變化，總分為72分，可分為3個(gè)等級(jí)，PASI評(píng)分<3為輕度，3分≤PASI評(píng)分<10分為中度，PASI評(píng)分≥10分為重度。

1.4.3 生活質(zhì)量 治療前后采用DLQI[10]評(píng)定2組患者生活質(zhì)量變化。該量表有10個(gè)問題，包括日常生活、學(xué)習(xí)娛樂、生理心理等多方面，總分為30分，可分為5個(gè)等級(jí)。0～1分(1級(jí))為無影響,2～5分(2級(jí))為輕度影響，6～10分(3級(jí))為中度影響，11～20分(4級(jí))為重度影響，21～30分(5級(jí))為極嚴(yán)重影響[11]。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后采集2組患者空腹靜脈5 mL，分離血清，采用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素2(IL-2)、皮質(zhì)醇(Cor)水平，試劑盒均購自杭州西博生物技術(shù)有限公司。

1.4.5 安全性評(píng)價(jià) 密切監(jiān)測(cè)和記錄治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，并對(duì)癥處理，囑咐患者治療期間的注意事項(xiàng)，每個(gè)月檢查血尿常規(guī)及肝腎功能、血脂等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：皮損全部消退，PSAI評(píng)分下降≥95%；顯效：皮損大部分消退，60%≤PSAI評(píng)分下降<95%；有效：皮損部分消退，30%≤PSAI評(píng)分下降<60%；無效：皮損消退不明顯，PSAI評(píng)分下降<30%[6]。總有效率=(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后SAS、SDS、PASI評(píng)分比較 治療前，2組患者SAS、SDS、PASI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組SAS、SDS、PASI評(píng)分均較本組治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組前后SAS、SDS 、PASI評(píng)分比較 分，

2.2 2組治療前后DLQI評(píng)分比較 治療前，2組DLQI各問題評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組DLQI各問題評(píng)分及總分均較本組治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后DLQI評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后 IL-2、Cor水平比較 治療前，2組IL-2、Cor水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組IL-2、Cor水平均較本組治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后 IL-2、Cor水平比較

2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%(29/30)，對(duì)照組總有效率為76.67%(23/30)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

2.5 安全性評(píng)價(jià) 2組不良反應(yīng)(皮膚干燥、脫屑)均輕微，涂擦保濕潤(rùn)膚乳后癥狀改善。研究期間對(duì)照組有1例出現(xiàn)一過性肝轉(zhuǎn)氨酶升高，但未超過正常值的2倍，減藥或停藥后即可恢復(fù)。

3 討論

銀屑病是一種遺傳性多基因紅斑鱗屑性疾病，病因復(fù)雜，不僅與感染、環(huán)境、外傷等誘發(fā)因素相關(guān)，還與患者的心理壓力、精神緊張密切相關(guān)[12-13]，是皮膚科研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。一項(xiàng)對(duì)102名銀屑病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有80%左右的患者存在不同程度的焦慮和抑郁癥狀[14]，患者的心理壓力與銀屑病的嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者可能通過血漿中β-內(nèi)啡肽的變化來影響其精神心理狀態(tài)[15]，而緊張、焦慮、抑郁情緒又可促進(jìn)P物質(zhì)釋放，進(jìn)一步加重和誘發(fā)銀屑病，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。因此，銀屑病的治療在緩解皮損癥狀的同時(shí)，也應(yīng)注重改善患者心理健康狀況[16]。銀屑病相關(guān)診療指南中亦強(qiáng)調(diào)心理治療是不可或缺的治療手段[1]。目前的醫(yī)療技術(shù)尚不能根治銀屑病，臨床治療中重度斑塊型銀屑病多用聯(lián)合療法[17]，其中阿維A口服聯(lián)合NB-UVB照射比較常用，療效確切，且不良反應(yīng)少[1]。阿維A是第二代維甲酸類藥物，為阿維A酯脫脂代謝物，其不僅抗炎效果顯著，還參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，亦可調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖分化，從而改善銀屑病皮損。NB-UVB 屬于物理療法，能直達(dá)皮膚深層，減少DNA突變風(fēng)險(xiǎn)，抑制表皮細(xì)胞過度分化，有效促進(jìn)皮膚組織修復(fù)，并有免疫調(diào)節(jié)和抗炎的作用。還有研究發(fā)現(xiàn)，NB-UVB聯(lián)合阿維A還能改善銀屑病患者的焦慮、抑郁情緒[18]。

銀屑病屬中醫(yī)學(xué)頑癬、白疕范疇，多由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪引起，亦可因七情內(nèi)傷，情志抑郁，導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯血瘀，肌膚失于濡養(yǎng)所致。治宜疏肝解郁，行氣活血。五音療法屬于綠色非藥物療法，治療心理疾病療效確切?！鹅`樞·邪客》有言“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑……此人之與天地相應(yīng)也”，體現(xiàn)了五音天人合一的整體觀，并將五音用于治療疾病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中曰“肝主目，……在音為角”，將五音應(yīng)于五臟并通于五志。五音可調(diào)節(jié)五臟，五志可反映五臟，通過五音可調(diào)節(jié)五臟對(duì)應(yīng)的五志功能，這也是五行音樂療法最早的理論基礎(chǔ)?！端貑枴づe痛論》言“百病生于氣，止于音”，朱丹溪提出“樂者，亦為藥也”，這些無不說明音樂可用于治療疾病。中醫(yī)學(xué)將“神”視為生命的主宰，神亂則病生，調(diào)神即為治病，神安則氣機(jī)暢，血脈和，百病消。《醫(yī)碥》載“郁而不舒，則皆肝木之病也”。情志不舒源于肝木不暢，肝木通于春，五行屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，肝失條達(dá)則氣郁不舒，調(diào)肝為調(diào)情志的關(guān)鍵。角調(diào)為春音，屬木，主升，通于肝。因此，本研究根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“五音應(yīng)五臟”的理論選取五音之角調(diào)治療肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病。角調(diào)樂節(jié)律悠揚(yáng)舒暢，生機(jī)勃勃，曲調(diào)兼有木之沖和條達(dá)、伸展舒暢之性，角音入于肝[19]。聆聽角調(diào)可疏肝行氣，氣行則血行，瘀血得散，從而有助于改善銀屑病患者的皮損，進(jìn)而改善其心理健康狀況，提高生活質(zhì)量。近年來相關(guān)研究證實(shí)，五行音樂之角調(diào)能改善經(jīng)前期綜合征、慢性心力衰竭及新型冠狀病毒肺炎患者的抑郁和負(fù)性情緒[20-22]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組SAS、SDS、PASI評(píng)分和DLQI各問題評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。證實(shí)五行音樂之角調(diào)能改善肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病患者焦慮、抑郁狀態(tài)，緩解患者心理壓力，進(jìn)而減輕皮損，提高生活質(zhì)量，與戴想榮等[4]研究結(jié)果具有一致性。

銀屑病屬于心身疾病范疇，精神緊張、焦慮等應(yīng)激情緒往往會(huì)誘發(fā)或加重銀屑病[23]。而情緒心理應(yīng)激可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸 (HPA軸) 系統(tǒng)，導(dǎo)致血清Cor水平升高[24]。Cor可刺激肥大細(xì)胞脫顆粒，促使白細(xì)胞分泌IL-2，進(jìn)一步增加IL-2 受體在淋巴細(xì)胞中的表達(dá)，最終加重銀屑病患者的免疫炎性反應(yīng)[25]。劉昶[26]研究證實(shí)，五行音樂之角調(diào)可通過提升銀屑病患者副交感神經(jīng)張力，進(jìn)而提升患者多項(xiàng)心率變異性數(shù)值，增強(qiáng)自主神經(jīng)興奮性從而緩解其焦慮狀態(tài)，亦可通過降低Cor水平恢復(fù)神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)態(tài)，減輕其焦慮、抑郁程度。另有研究發(fā)現(xiàn)，五行音樂可作用于人右側(cè)大腦半球，在神經(jīng)、體液的雙重作用下調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，從而改善或恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，使機(jī)體重新達(dá)到生理平衡[27]。五音療法可促進(jìn)腹側(cè)新紋狀體及被蓋區(qū)釋放多巴胺，進(jìn)而改善情緒和心理狀態(tài)[28]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IL-2、Cor水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，五行音樂之角調(diào)可改善肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，減輕皮損，提高生活質(zhì)量，提高臨床療效，并可降低血清IL-2、Cor水平，且不良反應(yīng)小，操作簡(jiǎn)單，患者易于接受。推斷五行音樂之角調(diào)可能是通過抑制情緒應(yīng)激引起的HPA軸功能亢進(jìn)，調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)來緩解肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病患者的焦慮抑郁狀況，提高臨床療效，改善生活質(zhì)量。后續(xù)將加大樣本量研究，并完善動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以深化機(jī)制研究，以期更好地指導(dǎo)臨床。