秦盈盈 姜 婷△ 何東儀 許曼珊 范鋆鈺

(1.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科，上海 200052；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生，上海 201203)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由于膝關(guān)節(jié)軟骨完整性受到破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變所致的關(guān)節(jié)疾病，屬于膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變，以膝關(guān)節(jié)及其周圍疼痛、僵硬、腫脹、功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)[1]。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的發(fā)展，KOA的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且本病致殘率高，不僅給患者造成了極大的痛苦，也給家庭和社會(huì)造成了極大的負(fù)擔(dān)。超聲作為一種相對(duì)簡(jiǎn)便的實(shí)用技術(shù)，在動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)軟組織和骨改變方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，研究表明超聲在KOA病變的無(wú)創(chuàng)診斷和治療藥物療效評(píng)價(jià)方面具有良好的應(yīng)用價(jià)值[2]。KOA屬中醫(yī)學(xué)痹證、骨痹等范疇。中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的辨證論治體系在KOA的治療中優(yōu)勢(shì)突出，但中醫(yī)證型判斷的客觀指標(biāo)少，主觀性強(qiáng)，為進(jìn)一步提高辨證診斷的準(zhǔn)確性，我們擬通過(guò)觀察KOA患者的肌肉骨骼超聲表現(xiàn)情況，分析不同證型患者之間的差異，以期為更好地發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)提供依據(jù)和幫助，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 選取2019年7月至2021年3月期間就診于上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科門診的KOA患者。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》中KOA的診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、氣血虛弱證、氣滯血瘀證及濕熱痹阻證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述膝骨關(guān)節(jié)炎中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～79歲；患者自愿參加本研究，簽署知情同意書，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重畸形或周圍有嚴(yán)重皮膚缺損、潰瘍者；合并其他關(guān)節(jié)疾病者，如骨腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等；全身感染或傳染性疾病患者；患有心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能異常者；患有精神類疾病不能配合完成研究者。

1.3 超聲檢查方法 采用意大利百勝M(fèi)yLab 30便攜式彩色超聲診斷儀，高頻探頭頻率15～18 Hz，低頻探頭頻率7～10 Hz?；颊呦妊雠P位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，探頭置于股骨遠(yuǎn)端滑車關(guān)節(jié)面前方，仔細(xì)探查股骨滑車軟骨；然后，患者極度屈曲膝關(guān)節(jié)，探查股骨內(nèi)側(cè)髁和股骨外側(cè)髁，包括部分負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面軟骨。檢查過(guò)程中，先橫掃再縱掃，為了提高圖像分辨率，盡量保持超聲探頭垂直于檢測(cè)處，由具有經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)別醫(yī)師操作完成。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 一般資料 收集整理患者的一般資料情況，包括患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程等，統(tǒng)計(jì)患者西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)[5]評(píng)分及健康評(píng)估問卷-殘疾指數(shù)(HAQ-DI)[6]評(píng)分情況，并依據(jù)《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》[4]中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行中醫(yī)辨證分型判斷。

1.4.2 超聲檢測(cè)指標(biāo) ①觀察患者關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，包括軟骨厚度，并根據(jù)軟骨損傷病理超聲表現(xiàn)建立US分級(jí)[7]：0級(jí)，正常；Ⅰ級(jí)，淺表病變；Ⅱ級(jí)，軟骨低回聲帶局部缺損，缺損內(nèi)充滿有回聲結(jié)構(gòu)，缺損處基底部殘留低回聲帶>50%；Ⅲ級(jí)，軟骨低回聲帶狹窄或消失，缺損內(nèi)充滿有回聲結(jié)構(gòu)，缺損基底部殘留一薄層低回聲帶<50%，軟骨下骨板的強(qiáng)回聲光帶連續(xù)性存在；Ⅳ級(jí)，軟骨低回聲帶消失，軟骨下骨板的強(qiáng)回聲帶連續(xù)性中斷或出現(xiàn)缺損。若發(fā)現(xiàn)同一部位有2種以上程度的損傷，則選擇最嚴(yán)重的超聲分級(jí)為該部位軟骨損傷分級(jí)。②觀察患者滑膜增生情況，包括滑膜厚度及增生區(qū)血流信號(hào)情況，滑膜增生按照Walther標(biāo)準(zhǔn)[8]，滑膜厚度≥2 mm即為滑膜增生。增生滑膜的血流信號(hào)根據(jù)Stone的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]分為：0級(jí)，無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，有點(diǎn)狀血流信號(hào)1～2處；Ⅱ級(jí)，有3～4處點(diǎn)狀血流信號(hào)或有短線狀信號(hào)，且分布區(qū)域不超過(guò)1/2滑膜面；Ⅲ級(jí)，有樹枝狀及網(wǎng)狀血流信號(hào)，且分布跨越1/2滑膜面。若患者雙膝關(guān)節(jié)均存在上述病變，則選取膝關(guān)節(jié)髕上囊積液及滑膜增生最厚處、滑膜血流信號(hào)最多處進(jìn)行測(cè)量。0級(jí)為正常，Ⅰ～Ⅲ級(jí)為異常。③觀察患者關(guān)節(jié)腔積液情況，關(guān)節(jié)腔積液依照Ribbens標(biāo)準(zhǔn)[10]，髕上囊無(wú)回聲區(qū)深度≥1 mm即表示有關(guān)節(jié)腔積液。④觀察患者腘窩囊腫的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 KOA患者的一般資料 本研究共收集到KOA患者102例，其中男23例，女79例；病位：左膝13例，右膝22例，雙膝67例。102例患者中肝腎虧虛證患者例數(shù)最多(38例)；氣血虛弱證患者平均年齡最大，WOMAC平均評(píng)分和HAQ-DI平均評(píng)分最高；氣滯血瘀證患者平均病程最長(zhǎng)，平均BMI最大。提示KOA患者臨床以肝腎虧虛證為主，其中氣血虛弱證患者的病情相對(duì)較重，這與其他相關(guān)研究基本一致[11]。見表1。

表1 KOA患者的一般資料情況

2.2 不同證型患者的軟骨損傷情況 各個(gè)證型中氣血虛弱證患者的軟骨厚度最小，其次是氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證；US分級(jí)多為0～Ⅱ級(jí)，寒濕痹阻證及濕熱痹阻證可見Ⅲ級(jí)，氣血虛弱證可見Ⅳ級(jí)，提示該3種證型可出現(xiàn)嚴(yán)重的軟骨損傷，氣血虛弱證患者甚至可出現(xiàn)軟骨低回聲帶消失。通過(guò)Spearman相關(guān)性分析顯示，中醫(yī)證型與軟骨損傷情況無(wú)相關(guān)性(r=-0.012，P>0.05)。見表2。

表2 不同證型患者的軟骨損傷情況

2.3 不同證型患者的滑膜增生情況 各個(gè)證型中濕熱痹阻證患者滑膜厚度最大，其次為肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證、氣血虛弱證；各個(gè)證型的增生區(qū)血流信號(hào)均為0級(jí)或Ⅰ級(jí)，未見Ⅱ、Ⅲ級(jí)，但不同證型增生區(qū)血流信號(hào)異常率各有不同，氣滯血瘀證增生區(qū)血流信號(hào)均無(wú)異常，而氣血虛弱證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證的異常率相對(duì)較高。通過(guò)Spearman相關(guān)性分析顯示，中醫(yī)證型與滑膜厚度并無(wú)相關(guān)性(r=0.099，P>0.05)，與增生區(qū)血流信號(hào)呈弱正相關(guān)(r=0.129，P<0.05)。見表3。

表3 不同證型患者的滑膜增生情況

2.4 不同證型患者關(guān)節(jié)腔積液情況 各個(gè)證型中寒濕痹阻證患者關(guān)節(jié)積液最為明顯，其次是濕熱痹阻證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證、氣滯血瘀證。通過(guò)Spearman相關(guān)性分析顯示，中醫(yī)證型與關(guān)節(jié)腔積液呈正相關(guān)(r=0.172，P<0.05)。見表4。

表4 不同證型患者關(guān)節(jié)腔積液情況

2.5 不同證型患者腘窩囊腫發(fā)生情況 各個(gè)證型中除氣血虛弱證外，其余證型均有腘窩囊腫的發(fā)生，但不同證型腘窩囊腫的發(fā)生率各有不同，寒濕痹阻證患者腘窩囊腫發(fā)生率相對(duì)較高。通過(guò)Spearman相關(guān)性分析顯示，中醫(yī)證型與腘窩囊腫無(wú)相關(guān)性(r=-0.006，P>0.05)。見表5。

表5 不同證型患者腘窩囊腫發(fā)生情況 例

3 討論

臨床上對(duì)KOA患者軟骨損傷程度和范圍的評(píng)估一直都是診斷的難點(diǎn)，尤其缺乏對(duì)早、中期KOA患者軟骨損傷程度的診斷，導(dǎo)致大量患者錯(cuò)失最佳干預(yù)治療的時(shí)機(jī)，一旦KOA病情發(fā)展到晚期，為提高生活質(zhì)量，多數(shù)患者只能接受手術(shù)治療。因此，KOA軟骨損傷的診斷是迫切需要解決的問題。目前，KOA的診斷主要依靠X線片檢查，包括關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成、軟骨下骨硬化、骨囊變、游離體形成、膝關(guān)節(jié)力線改變及膝關(guān)節(jié)半脫位等，但X線片只能發(fā)現(xiàn)KOA中晚期改變，無(wú)法對(duì)早期關(guān)節(jié)軟骨的損傷進(jìn)行觀察，對(duì)早期KOA的臨床診斷和治療指導(dǎo)意義不大。臨床上一些其他常用的檢查方法也均有一定的局限性，如磁共振同為診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的主要無(wú)創(chuàng)方法，但其檢查價(jià)格昂貴，并有一定的禁忌證和假陰性率，不便于在基層醫(yī)療單位開展，而關(guān)節(jié)鏡屬于有創(chuàng)性操作，兼具檢查和治療，不僅對(duì)操作水平有明顯要求，風(fēng)險(xiǎn)高，而且同樣價(jià)格昂貴，限制了其在臨床檢查方面的應(yīng)用，多用于治療。超聲檢查是利用超聲波技術(shù)對(duì)人體進(jìn)行的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，其價(jià)格低廉，適用性廣，既往研究表明超聲對(duì)KOA軟骨損傷程度具有很好的診斷價(jià)值[12]。

隨著國(guó)家中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展的要求，以及 KOA發(fā)病率的日益增高，有關(guān)KOA不同中醫(yī)證型間的差異性研究日益增多。目前與KOA中醫(yī)證型間的相關(guān)性研究有涉及X線表現(xiàn)[13]、關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)[14]、血清細(xì)胞因子[15]、關(guān)節(jié)液基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)[16]、軟骨代謝物[17]等，但X線表現(xiàn)只能評(píng)估骨的改變而忽略了軟組織的改變，關(guān)節(jié)鏡為有創(chuàng)手術(shù)操作，其余則為微觀水平方面的研究。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肌肉骨骼超聲被逐漸推廣應(yīng)用于臨床肌肉骨骼系統(tǒng)檢查，因其具有操作方便，能動(dòng)態(tài)觀察肌肉骨骼系統(tǒng)并清晰顯示關(guān)節(jié)周圍組織的情況，間接評(píng)估關(guān)節(jié)的炎癥及嚴(yán)重程度，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷程度有明確的診斷價(jià)值，故對(duì)早中期KOA的診斷及治療具有重要臨床意義，且超聲作為一種相對(duì)簡(jiǎn)便的實(shí)用技術(shù)，在動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)軟組織和骨的改變方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[18]。然而關(guān)于KOA中醫(yī)證型與肌肉骨骼超聲表現(xiàn)的相關(guān)性研究還相對(duì)較少，因此超聲對(duì)KOA的診斷效能有待進(jìn)一步驗(yàn)證，對(duì)KOA中醫(yī)辨證分型的指導(dǎo)價(jià)值需進(jìn)一步研究。

本研究通過(guò)對(duì)收集的102例KOA患者分析發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛證是KOA的主要證型，這與KOA多見于老年人，年老體衰相符合，同時(shí)也符合中醫(yī)學(xué)理論中“肝主筋”“腎主骨”之說(shuō)。KOA病變主要涉及關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等，其中軟骨損傷導(dǎo)致的滑膜炎癥發(fā)揮了重要的作用，尤其在膝關(guān)節(jié)軟骨破壞和結(jié)構(gòu)退變中，滑膜炎和關(guān)節(jié)腔積液的程度是KOA患者采取關(guān)節(jié)置換治療的重要預(yù)測(cè)因子[10]，故而可通過(guò)超聲檢查觀察關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等方面改變，評(píng)估不同證型患者間的差異情況。本研究發(fā)現(xiàn)，氣血虛弱證患者的軟骨厚度最薄，且超聲表現(xiàn)的US分級(jí)可見Ⅳ級(jí)，可提示氣血虛弱證患者的病情相對(duì)最重，亦符合氣血虛弱證病情以虛為主，多由久病不愈，氣虛不能生血，血虛無(wú)以化氣，損及臟腑的病機(jī)。但研究并未發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型與軟骨損傷情況有相關(guān)性，分析其原因可能與氣血虛弱證患者絕對(duì)例數(shù)較少有關(guān)。臨床中滑膜增生和關(guān)節(jié)積液均是由于KOA長(zhǎng)期的慢性炎性刺激所導(dǎo)致，本研究顯示濕熱痹阻證和寒濕痹阻證的滑膜增生和關(guān)節(jié)積液情況均較明顯，血流相對(duì)豐富，且相關(guān)性分析結(jié)果也顯示中醫(yī)證型與增生區(qū)血流信號(hào)和關(guān)節(jié)積液均呈正相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痹證發(fā)生的外因多與外感濕邪有關(guān)，素體虛弱，腠理疏松，營(yíng)衛(wèi)不固，濕邪乘虛而入，濕性重濁，黏滯趨下，易損傷陽(yáng)氣，阻遏氣機(jī)，或寒化，或熱化，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，合而為痹，本研究結(jié)果也符合濕邪在痹證中占據(jù)重要地位的理論依據(jù)，并提示通過(guò)超聲檢查滑膜增生區(qū)血流信號(hào)和關(guān)節(jié)積液情況可作為KOA中醫(yī)證型的辨證參考依據(jù)。腘窩囊腫是指膝關(guān)節(jié)滑膜囊向后膨出形成的腫塊，多數(shù)是由于膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液通過(guò)后方的薄弱區(qū)的關(guān)節(jié)囊滲透到腘窩內(nèi)所致，本研究顯示KOA的中醫(yī)證型與腘窩囊腫的發(fā)生情況無(wú)相關(guān)性，但可見寒濕痹阻證患者發(fā)生腘窩囊腫的情況最多，該現(xiàn)象也與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕性重濁，流注關(guān)節(jié)的病機(jī)相符合。

綜上所述，肌肉股骨超聲檢查可以協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)KOA病情進(jìn)行評(píng)估，也能夠?yàn)镵OA的中醫(yī)辨證提供一定的客觀依據(jù)，其中滑膜增生區(qū)血流信號(hào)和關(guān)節(jié)積液情況可作為KOA中醫(yī)辨證分型的參考指標(biāo)。但鑒于本次研究樣本量有限，在今后的研究中還需要擴(kuò)大樣本量，同時(shí)可以進(jìn)一步結(jié)合觀察患者相關(guān)血液指標(biāo)，尋找肌肉骨骼超聲與KOA中醫(yī)證型的相關(guān)性，以期更深入地提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性。