黃小林，林玉萍，楊璐菡

（美萊醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院整形美容科，四川 成都 610067）

眼瞼皮膚是人體皮膚最薄的部位，易受年齡、炎癥等因素影響發(fā)生組織學(xué)與形態(tài)學(xué)改變。上瞼松弛作為面部皮膚老化人群最早出現(xiàn)的特征，其發(fā)生率逐年升高。除了表現(xiàn)為上瞼皮膚過多、松弛，使皮膚向下懸垂，甚至超過了瞼緣，遮蓋外半或全部瞼緣，瞼裂縮小外，還有肌肉、眶隔筋膜張力降低及眶內(nèi)脂肪疝出的情況發(fā)生。若將皮膚提起，則可顯示原來的瞼裂高度和正常瞼緣形態(tài)。這種因皮膚松弛的瞼下垂稱假性上瞼下垂。臨床上對于上瞼皮膚松弛矯正的方法很多，比如重瞼成形術(shù)，眉上切口，眉下切口等，考慮到亞洲人眼眶部位的解剖特點(diǎn)，臨床多以眉下切口方式對上瞼皮膚松弛進(jìn)行矯正?；诖?，本研究根據(jù)上瞼的解剖特點(diǎn)，探究眉下切口筋膜固定聯(lián)合眼輪匝肌折疊矯正的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年7月我院收治的70例上瞼松弛患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中度以上上瞼松弛患者；②均符合手術(shù)改善指征；③均無面部肌肉運(yùn)動障礙；④18歲以上；⑤患者意識均清晰，溝通能力良好且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上瞼提肌功能障礙、嚴(yán)重眉下垂患者；②合并嚴(yán)重眼科疾病患者；③妊娠期或哺乳期女性；④合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；⑤合并精神疾病，無法完成治療患者；⑥近期已行相關(guān)治療者；⑦合并瘢痕體質(zhì)、凝血機(jī)制異?；驀?yán)重過敏史患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各35例。其中研究組均為女性；年齡42～53歲，平均年齡（45.12±5.03）歲。對照組均為女性；年齡44～51歲，平均年齡（45.31±5.02）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均于術(shù)前測量血壓值在正常范圍內(nèi)，心電圖及血常規(guī)、出凝血時(shí)間均未見異常。

1.2.1 對照組 予以上瞼松弛矯正治療：術(shù)前設(shè)計(jì)：患者取坐立位，修整眉毛，修出眉下切口位置，兩側(cè)基本對稱流暢，囑患者保持目光平視，進(jìn)行標(biāo)記劃線，以內(nèi)眥為參照向上與眉毛的垂線為切口的眉頭點(diǎn)，鼻翼外側(cè)到角膜外緣的延長線為眉峰的最高點(diǎn)為中間點(diǎn)，鼻翼外側(cè)到外眥的延長線為眉尾點(diǎn)。自眉頭至眉尾沿眉下緣畫出一條弧線，長約4.8～5.2 cm，設(shè)計(jì)最寬處為中間點(diǎn)，將眉水平上提，觀察上瞼松弛改善情況；測量眉上提的距離，確定去皮量。將去除的寬度定點(diǎn)和眉頭、眉尾點(diǎn)連接成一光滑弧線。若上瞼皮膚松弛程度較重，可適度增加去皮寬度。再取仰臥位，對患者進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，按設(shè)計(jì)線，沿設(shè)計(jì)線順眉毛的毛囊軸線斜行全層切開皮膚及皮下組織，注意對毛囊進(jìn)行保護(hù)并保護(hù)眉毛，去除多余皮膚及皮下組織，避免損傷眶上神經(jīng)及血管束，去除切口內(nèi)的組織，徹底止血后，可吸收線皮下減張縫合，皮內(nèi)縫合。

1.2.2 研究組 予以上瞼松弛矯正治療：術(shù)前設(shè)計(jì)：患者坐立位，行眉毛修整，修出大致眉形并修出眉下切口位置，兩側(cè)基本對稱流暢，患者保持目光平視，進(jìn)行標(biāo)記劃線，以內(nèi)眥為參照向上與眉毛的垂線為切口的眉頭點(diǎn)，鼻翼外側(cè)到角膜外緣的延長線為眉峰的最高點(diǎn)，即中間點(diǎn)，鼻翼外側(cè)到外眥的延長線為眉尾點(diǎn)。自眉頭至眉尾沿眉下緣畫出一條弧線，長約5.0 cm，設(shè)計(jì)最寬處為中間點(diǎn)，約2.5 cm處將眉水平上提，觀察眉眼間距、上瞼松弛改善情況、“魚尾紋”減少程度，能閉眼情況；測量眉上提的距離，即確定為去皮量寬度一般為7～9 mm。將去除的寬度定點(diǎn)和眉頭、眉尾點(diǎn)連接成一光滑弧線。若上瞼皮膚松弛程度較重，可適度增加去皮寬度，予以筋膜固定聯(lián)合眼輪匝肌折疊治療：患者取仰臥位，使用含1∶20萬腎上腺素的2%利多卡因（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055377，規(guī)格：以利多卡因計(jì)10 ml∶0.173 g）進(jìn)行局部浸潤麻醉，外側(cè)浸潤至眉尾區(qū)域，內(nèi)側(cè)浸潤至眉頭區(qū)域，3 min后沿設(shè)計(jì)線順眉毛的毛囊軸線斜行全層切開皮膚及皮下組織，注意對毛囊進(jìn)行保護(hù)并保護(hù)眉毛，去除多余皮膚及皮下組織，至眼輪匝肌淺層。行下唇切口皮下游離，寬約5 mm，于切口中間點(diǎn)對應(yīng)眶骨正下方骨面方向，行眶部眼輪匝肌橫行鈍性分離，避免損傷眶上神經(jīng)及血管束，暴露深層筋膜，徹底止血后，使用5-0可吸收線將切口上唇皮下組織-眼輪匝肌-切口下唇皮下組織-眼輪匝肌-切口上唇分離對應(yīng)額部深筋膜固定縫合，向上懸吊并錨定。繼續(xù)行可吸收線皮下-眼輪匝肌折疊固定，注意根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整縫合的深淺度，確保對稱性、流暢性良好。徹底止血后，6-0可吸收線皮下減張縫合，皮內(nèi)縫合。術(shù)后眉下皮膚切口處外用醫(yī)用生物膠，免拆線。術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)用醫(yī)用冰袋間斷冷敷眉部，每次時(shí)間長約10～15 min，間隔約30 min， 8～10次/d。術(shù)后72 h后溫敷眉部，每次時(shí)間長約10～15 min，3次/d。術(shù)后進(jìn)行正常睜、閉眼活動。術(shù)后7 d可以碰水，醫(yī)用生物膠自行脫落，無需拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組上瞼松弛評分、患者滿意度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①上瞼松弛評分：應(yīng)用科室自制量表于術(shù)前以及術(shù)后3個月對患者上瞼皮膚松弛、上瞼功能及魚尾紋情況進(jìn)行評估，各項(xiàng)分值25分，評分越高提示治療效果越好；②滿意度：采用我院自制滿意度調(diào)查問卷，總分100分，非常滿意為＞95分，80～95分為滿意，＜80分為不滿意。滿意程度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。問卷有效回收率100.0%；③并發(fā)癥發(fā)生情況：隨訪12個月對患者恢復(fù)及并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括暴露性角膜炎、眼瞼外翻等。

2 結(jié)果

2.1 兩組上瞼松弛評分比較 兩組術(shù)后上瞼松弛、上瞼功能以及魚尾紋評分均高于術(shù)前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組上瞼松弛評分比較（±s，分）

2.2 兩組滿意度比較 研究組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組滿意度比較[n（%）]

2.3 并發(fā)癥情況 隨訪12個月后兩組均可見重瞼形態(tài)主鍵自然，重瞼線未見變淺，無明顯切口瘢痕；雙側(cè)視野較術(shù)前明顯增大，雙眼閉合良好且未見暴露性角膜炎、眼瞼外翻等并發(fā)癥。

3 討論

上瞼松弛受年齡、性別、遺傳、環(huán)境等諸多因素影響，不僅對患者外貌美觀產(chǎn)生影響，還會因遮擋部分瞼裂、刺激角膜對視野造成不同程度的影響。上瞼松弛使眼瞼全層組織退行性變化，除皮膚松弛外，還包括肌肉及眶隔筋膜的松垂及眶隔脂肪的疝出。上瞼松弛矯正手術(shù)可以行重瞼成形術(shù)、眉上切口、眉下切口或重瞼成形術(shù)聯(lián)合眉部切口幾種方式改善。本研究通過比較選擇眉下切口并行深層予以筋膜固定聯(lián)合眼輪匝肌折疊的方式改善上瞼松弛。設(shè)計(jì)前修眉，可以讓設(shè)計(jì)線更貼近眉下邊緣，劃線更準(zhǔn)確，也讓患者有一個適合的眉形；眉下切口改善上瞼松弛，更加接近患者本人容貌的年輕化，不會因?yàn)橥蝗挥幸粋€雙眼皮而改變本人的面部特點(diǎn)；同時(shí)，眉下切口是去除眉部相對于瞼部的厚皮膚，把瞼部本來的薄皮膚保留，維持生理結(jié)構(gòu)；術(shù)中將眼輪匝肌向深處折疊并進(jìn)行固定，不僅能填充凹陷的眼窩，還可使眶隔膜屏障得到強(qiáng)化；再者，眉下切口基于較眉上切口皮膚皮下薄，對術(shù)后的瘢痕更隱蔽，女性文眉或畫眉更易塑形狀。折疊與固定肌肉可同步進(jìn)行，固定時(shí)盡量將相應(yīng)的眼輪匝肌向外上方呈放射狀提拉，達(dá)到緊致上瞼皮膚的效果并改善眶周形態(tài)。另外，在眉頭區(qū)域，眼輪匝肌與額肌較為緊密的附著于額骨，不易發(fā)生下垂且眉頭部分的切口愈合更易形成瘢痕，因此在切口設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡量保留眉頭下皮膚，主要切除眉尾側(cè)皮膚。同時(shí)，術(shù)前修眉及術(shù)中適當(dāng)對眉尾皮膚及雜眉進(jìn)行切除還可進(jìn)一步達(dá)到美化眉形的作用。手術(shù)過程中應(yīng)注意盡可能將受損的淺層毛囊剔除，避免殘留形成皮樣囊腫。再次，對于切除皮膚的形態(tài)，應(yīng)根據(jù)患者眼瞼松弛程度、魚尾紋情況及眉眼間距進(jìn)行個性化設(shè)計(jì)。有研究指出，眉脂肪墊處于額肌、眼輪匝肌眶部與骨膜之間的筋膜脂肪層中，剝離難度較低，在眶隔與肌肉之間形成一個滑動空間導(dǎo)致眉外側(cè)端支撐組織少，再加上重力及組織老化等原因，更易使眉外側(cè)發(fā)生下垂。若患者術(shù)前眉位置不理想，可于手術(shù)過程中重懸眉脂肪墊。也有研究指出，眉位置與年齡沒有明顯相關(guān)性，多受周邊肌肉影響，通過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，對于此類情況可不經(jīng)過特殊處理，眉位置一般會在切除松垂皮膚后通過自身調(diào)整獲得矯正。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后上瞼功能各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組且治療總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組接受隨訪未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。分析原因?yàn)椋孩偈中g(shù)過程中進(jìn)行美容性手術(shù)切口，術(shù)后手術(shù)部位沒有明顯瘢痕，切口位置較為隱蔽；②根據(jù)患者術(shù)中上瞼松弛程度及皮膚情況實(shí)施針對性年輕化手術(shù)，不僅可發(fā)揮較好的美容效果，更有助于促進(jìn)手術(shù)位置功能的改善；③手術(shù)過程中開窗筋膜錨定，眼輪匝肌折疊，操作方法較為簡單，手術(shù)損傷較小。同時(shí)，也應(yīng)注意到，手術(shù)過程中應(yīng)盡量保持動作輕柔，避免不必要的損傷對眼瞼功能造成的影響，準(zhǔn)確定位及精細(xì)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)過程中對眼瞼及縫線的弧度和平整度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

綜上所述，應(yīng)用眉下切口筋膜固定聯(lián)合眼輪匝肌折疊治療上瞼松弛具有手術(shù)操作簡單、安全性高的特點(diǎn)，且效果牢靠，維持時(shí)間更長，提升效果更穩(wěn)定，同時(shí)也增加眉弓飽滿度，提升眉部立體感。