陳旭 劉堯

牙外傷是造成兒童牙齒缺損或缺失的第二大疾患，牙齒全脫出是最嚴(yán)重的牙外傷類型，即牙齒從牙槽窩中完全脫離，造成牙周膜撕裂，牙髓組織喪失血供，以及牙骨質(zhì)和牙槽窩損傷[1]。恒牙全脫出的發(fā)生率約占牙外傷的1%～16%，好發(fā)于牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙，以上頜中切牙最為多見。牙齒全脫出的常規(guī)治療方法是牙齒再植術(shù)。離體牙保存在適當(dāng)?shù)慕橘|(zhì)（如牛奶或生理鹽水）中且1小時內(nèi)植回牙槽窩，有助于提高牙再植成功率。然而，由于客觀條件限制，臨床上很少能做到全脫出牙齒的即刻再植。研究表明若牙齒離體時間超過60分鐘，牙根表面幾乎沒有存活的牙周膜組織，牙周膜細(xì)胞逐漸發(fā)生壞死，引發(fā)炎性反應(yīng)；再植后頜骨源性細(xì)胞進(jìn)入牙周間隙，導(dǎo)致牙骨質(zhì)與牙槽骨融合，從而造成牙齒固連或破骨細(xì)胞激活引起炎性吸收[2]。延遲再植后發(fā)生牙根吸收概率高達(dá)95%。減少牙再植術(shù)后的牙根吸收和促進(jìn)牙周膜再生，對于再植牙的長期保留具有重要意義。

依據(jù)組織工程技術(shù)的原理，實現(xiàn)牙周膜再生的三大要素為干細(xì)胞、生長因子和支架材料。牙齒全脫出后牙周組織的損傷會促使干細(xì)胞遷移到受損部位，即發(fā)生干細(xì)胞歸巢。生長因子通過協(xié)同作用，在促進(jìn)機(jī)體內(nèi)多種類型組織細(xì)胞的分裂和增殖、基質(zhì)合成和沉積、纖維組織和新生血管形成、誘導(dǎo)干細(xì)胞歸巢等過程中發(fā)揮重要作用[3]。富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin,PRF）是第二代自體血小板濃縮物，富含多種生長因子，能夠募集干細(xì)胞歸巢，有利于干細(xì)胞遷移、增殖和分化，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合和組織再生；同時，PRF含有關(guān)鍵的免疫細(xì)胞因子，在損傷區(qū)域愈合過程中發(fā)揮局部抗炎和抗感染作用。此外，PRF具有立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維蛋白凝膠，結(jié)構(gòu)疏松，孔隙大，可以作為一種天然支架材料為細(xì)胞提供三維空間環(huán)境，并在組織重建、細(xì)胞外基質(zhì)的形成過程中被逐步降解。因此，PRF具備促進(jìn)再植牙牙周膜再生的良好生物學(xué)性能。

PRF分離提取于外周靜脈血，易于制備、價格低廉、不涉及生化處理，可以實現(xiàn)自體應(yīng)用，有利于避免免疫反應(yīng)。有學(xué)者應(yīng)用比格犬全脫出牙再植模型，離體牙干燥保存2小時，將PRF顆粒與牙周膜干細(xì)胞膜片混合放入牙槽窩后進(jìn)行牙齒再植。與對照組相比，術(shù)后8周發(fā)現(xiàn)組織學(xué)上實現(xiàn)了更有效的牙周愈合，牙根替代性吸收的發(fā)生明顯減少[4]。Johns等[5]報道將發(fā)育完全的離體牙根尖磨除3 mm，應(yīng)用自體PRF膜包裹患牙牙根并在根管內(nèi)放置PRF后，行牙齒再植術(shù)，2年隨訪患牙沒有任何臨床癥狀，對溫度刺激反應(yīng)正常，且影像學(xué)上未見牙根吸收，提示在全脫出牙齒再植術(shù)中牙周牙髓聯(lián)合應(yīng)用PRF對組織再生具有重要的促進(jìn)作用。目前，PRF可常規(guī)應(yīng)用于牙周再生性手術(shù)，取得了令人滿意的臨床療效[6]。PRF還廣泛應(yīng)用于骨量不足的種植手術(shù)，包括上頜竇底提升術(shù)、引導(dǎo)骨再生術(shù)、拔牙位點保存術(shù)、即刻種植術(shù)等，發(fā)揮促進(jìn)骨組織再生的作用[7]。

以下結(jié)合臨床病例介紹PRF在兒童牙外傷全脫出牙再植術(shù)中的應(yīng)用。PRF牙再植術(shù)臨床診治流程見圖1。

圖1 PRF牙再植術(shù)臨床診治流程圖

一、病史采集和離體牙處理

首先確認(rèn)患兒全身狀況，有無頭暈、惡心、嘔吐和短暫意識喪失，有無胸悶、腹痛，肢體是否活動自如。如果沒有以上癥狀，用生理鹽水沖洗牙根表面的污染物，或用浸潤生理鹽水的濕紗布蘸掉牙根表面污物，離體牙放于無菌生理鹽水中待用。

然后，詢問牙齒外傷的時間、就診前離體牙保存情況、是否觸及根面，以及是否經(jīng)過初步處理。

二、口腔檢查

檢查離體牙是否完整及牙根發(fā)育程度，著重檢查牙槽窩的完整性、是否存在牙槽窩骨壁骨折和骨壁缺損[1]。

三、簽署知情同意術(shù)

對擬進(jìn)行的PRF牙再植術(shù)進(jìn)行介紹，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。主要內(nèi)容包括：①外傷牙齒離體的時間、保存方式、患者健康情況和合作程度是影響療效的重要因素，患者及家屬了解所有手術(shù)無法確保成功，并自愿接受PRF牙再植手術(shù)。手術(shù)過程包括：采集自體靜脈血制備無菌PRF膜、外傷牙的處理及再植固定等。②明確患者的全身健康狀況，是否存在以下情況，如：血液?。ㄑ巡?，血小板減少性紫癜，白血病，貧血等）、全身系統(tǒng)性疾?。ㄐ呐K病，高血壓，肝病，腎病，糖尿病，甲亢等）、長期使用抗凝藥物以及神經(jīng)精神疾病。③明確患者的藥物及麻藥過敏史。本手術(shù)需在局麻下進(jìn)行，部分患者會出現(xiàn)麻醉藥物過敏等不良反應(yīng)，重者可能危及生命。④再植牙需進(jìn)行彈性固定，期間患牙有一定的活動度屬于正常情況。⑤再植牙的牙髓處理視病情及患牙發(fā)育程度而制定具體的治療計劃。⑥術(shù)中可能出現(xiàn)出血等無法預(yù)見的情況，同意醫(yī)生根據(jù)實際情況進(jìn)行處理或選擇其他治療方案。術(shù)后可能發(fā)生疼痛、局部明顯腫脹、出血、張口受限、偶有吞咽困難等，嚴(yán)重時須及時就診。⑦保持良好的口腔衛(wèi)生和遵照醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)診是再植牙手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后需對再植牙進(jìn)行長期隨訪觀察，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑治療，以免影響療效。⑧由于牙齒外傷程度、離體時間、貯存介質(zhì)及個體差異等情況復(fù)雜，再植牙可能出現(xiàn)牙髓壞死、根尖周病、牙齒折斷、牙根吸收等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，造成再植手術(shù)失敗，甚至需要拔除患牙。

四、PRF的制備

抽取患兒靜脈血10 mL于不含抗凝劑的無菌真空采血管中，迅速放入離心機(jī)，以3000 rpm離心10分鐘，靜置3～5分鐘。離心后可見三層結(jié)構(gòu)，上層為貧血小板血漿層，下層為紅細(xì)胞層，中間淡黃色半透明凝膠即為PRF。

五、復(fù)合PRF牙再植術(shù)操作步驟

復(fù)合PRF牙再植術(shù)操作步驟見圖2。

圖2 復(fù)合PRF牙再植術(shù)操作步驟

（1）局部麻醉下，清潔消毒術(shù)區(qū)，用鑷子輕柔取出污物及血凝塊，無菌生理鹽水沖洗牙槽窩，切勿搔刮，以免損傷牙槽窩內(nèi)殘留牙周膜組織。如果存在牙槽窩骨折并移位，輕柔手法復(fù)位。

（3）手持離體牙冠部，以最小的力量將離體牙再植回牙槽窩內(nèi)，進(jìn)行臨床和影像學(xué)檢查，以明確再植牙的位置是否正確，彈性固定2周（如有牙槽突骨折，固定時間4周）。對于正中咬合存在早接觸者，使用全牙列合墊消除咬合創(chuàng)傷。對于合并牙齦撕裂者，應(yīng)予以縫合。

六、交代牙再植術(shù)后注意事項

全身應(yīng)用青霉素或阿莫西林1周。進(jìn)軟食兩周，每次飯后用軟毛牙刷刷牙；用0.12%氯己定漱口2周，每天兩次；避免參與身體接觸性運動；2周復(fù)診（如有牙槽突骨折，4周復(fù)診）；如固定裝置脫落，需及時就診。

目前臨床制備PRF使用的離心管主要有玻璃和塑料兩種材質(zhì)，為避免人工高分子塑料材料潛在的免疫原性及細(xì)胞毒性，建議使用玻璃材質(zhì)的離心管，因其透明度高而有助于術(shù)者更清晰地觀察到血液分層結(jié)構(gòu)。由于制備PRF過程中未添加任何抗凝物質(zhì)，要求快速采血，立即離心，如操作時間過長會使血液凝固而導(dǎo)致制備失敗，應(yīng)重新抽取新鮮血液制備PRF。此外，PRF離心時長約為10分鐘，在此期間，應(yīng)將牙再植術(shù)其他操作步驟所需物品備好，避免PRF長時間體外存放，做到新鮮制備即刻應(yīng)用。

為了減輕局部炎癥反應(yīng)，提高牙周膜細(xì)胞活性，并為牙周膜再生提供空間支持，探尋PRF在牙再植術(shù)中的最佳應(yīng)用方式尤為重要。新鮮制備的PRF為淺黃色半透明凝膠狀，具有一定的柔韌性和可塑性。根據(jù)牙再植術(shù)的需求，通過擠壓等機(jī)械方式，可將PRF制備為膜片、碎塊等不同形狀。將碎塊狀PRF置于根尖區(qū)，可以避免根尖表面與牙槽骨直接接觸，同時對再植牙具有承托支持作用；膜片狀PRF適于置于牙根與牙槽窩之間，為了避免包裹于牙根表面的PRF膜片在牙齒再植操作中脫出，可先將PRF膜片襯于牙槽窩內(nèi)，而后進(jìn)行牙齒再植。有研究表明經(jīng)過擠壓形成的PRF膜，其原有纖維蛋白三維結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，較濃縮生長因子凝膠，膜片狀PRF釋放生長因子更為緩慢，更有利于組織再生[8，9]。擠壓產(chǎn)生的滲出液還可以用作離體牙貯存液和軟組織傷口潤濕劑。在本文所展示的病例中，31、41牙離體時間達(dá)20小時，通過PRF牙再植治療，獲得較好的牙周膜愈合和根尖區(qū)硬組織沉積（病例隨訪見圖3）。PRF緩釋的細(xì)胞因子能夠募集干細(xì)胞歸巢，且PRF天然疏松多孔的支架結(jié)構(gòu)為歸巢干細(xì)胞提供再生微環(huán)境，有利于干細(xì)胞遷移、增殖和分化；將其擠壓形成的膜狀結(jié)構(gòu)能夠作為屏障，阻擋牙齦及牙槽骨組織來源細(xì)胞沿再植牙根面生長，有利于引導(dǎo)具有形成新附著能力的牙周膜干細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面；同時，PRF富含大量白細(xì)胞及抗炎性因子，有助于控制局部炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)牙周組織修復(fù)與再生，實現(xiàn)牙周膜愈合。正是由于PRF富含多種具有生物活性功能的細(xì)胞因子，因此新鮮制備的PRF應(yīng)盡早植入體內(nèi)，否則容易導(dǎo)致生物活性成分流失而影響組織再生療效。

圖3 隨訪的X線片及口內(nèi)照

此外，與傳統(tǒng)牙齒再植相比，PRF牙再植術(shù)術(shù)前需要抽取患兒自體靜脈血，存在疼痛、穿刺失敗、血腫、穿刺局部異常反應(yīng)以及醫(yī)源性感染等潛在風(fēng)險，同時增加患兒治療的緊張情緒，故對于有暈針史、因心理精神障礙而無法配合的患兒應(yīng)慎用，有系統(tǒng)性血液疾病如血友病等應(yīng)禁用。

PRF在外傷全脫出再植牙的牙周膜愈合中具有廣泛的應(yīng)用前景，能夠有效促進(jìn)再植牙牙周組織再生，減少牙根吸收，為提高全脫出牙齒延遲再植療效提供新策略。但仍需要多中心大樣本的臨床研究，明確預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)。

1葛立宏.兒童口腔醫(yī)學(xué)[M].第5版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2020:147.