張川林 米潔 王雪琴 張澤菊

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400016；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護理學(xué)院,重慶 400016)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboemblism，VTE)是包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)在內(nèi)的一組疾病。其發(fā)生率僅次于急性冠脈綜合征和腦卒中，是第3大常見的血管疾病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[1-2]。由于存在長期臥床、制動、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等危險因素，ICU患者是發(fā)生VTE的高危人群[3]。與普通住院患者相比，ICU患者，尤其是接受有創(chuàng)機械通氣患者，其VTE發(fā)生風(fēng)險顯著增加[4]。有研究[5]報道，ICU入院7 d以上的患者，若未采取任何預(yù)防措施，其VTE發(fā)生率為25%～42%。即使在接受機械與藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上，其ICU住院期間VTE發(fā)生率仍然高達5%～37.2%[6]。由于缺乏具體的臨床表現(xiàn)，VTE的誤診/漏診率較高[7]。2009年國內(nèi)ICU患者VTE形成預(yù)防指南(1A推薦)及2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會制定的VTE預(yù)防指南均指出應(yīng)對患者進行VTE風(fēng)險評估[3,8]。目前，文獻報道用于ICU患者VTE風(fēng)險評估的量表有Caprini風(fēng)險評估模型[9]、Padua預(yù)測評分[10]及Autar量表[11]等，其中報道較多且預(yù)測價值相對較好的是Caprini評估量表[12-16]，但以上都不是專門針對ICU患者而研制的。2020年Viarasilpa等[17]研制了ICU-VTE評分表，包括有創(chuàng)機械通氣等在內(nèi)的6個風(fēng)險因素，每個風(fēng)險因素都能夠獲得，操作較為簡便易行。然而，國內(nèi)鮮見ICU-VTE評分表的應(yīng)用報道，且無與其他靜脈血栓預(yù)測模型對ICU患者VTE預(yù)測價值的比較。因此，本研究旨在將ICU-VTE評分表進行應(yīng)用，并以Caprini評估量表作為對照，比較2種評估模型對ICU患者VTE的預(yù)測價值?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用整群抽樣法選取2018年6月-2021年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)ICU住院時間>24 h。(3)DVT診斷通過靜脈造影或多普勒超聲，PTE通過CT肺動脈造影。(4)臨床資料齊全、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入ICU前或24 h內(nèi)進行抗凝治療。(2)入ICU時已有或入ICU 24 h內(nèi)被診斷為VTE。(3)淺靜脈血栓。(4)ICU住院期間未行VTE篩查者。本研究共納入464例患者，年齡18～97歲，平均年齡(58.3±18.9)歲，BMI 14.7～34.5，平均(22.1±3.1)，以男性居多，占57.5%。其中有72例患者診斷為VTE：3例(4.2%)肺栓塞，2例(2.8%)上肢DVT，65例(90.2%)下肢DVT，其中近端血栓8例(11.1%)，2例(2.8%)上下肢均有DVT。發(fā)生靜脈血栓時間2～34 d，中位數(shù)6 d。非VTE組有392例患者。2組患者在性別、BMI值、合并糖尿病、血小板、APTT、肌酐及住院期間死亡率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而在年齡、急性生理與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)、VTE病史、疾病分類、多發(fā)傷；是否有膿毒癥、有創(chuàng)機械通氣、不能活動≥4 d、ICU住院時間；血紅蛋白、D-D聚體；Caprini得分、ICU-VTE得分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 464例ICU患者臨床特征

1.2方法

1.2.1研究工具 (1)自制ICU患者一般資料收集表：包括患者姓名、性別、體質(zhì)指數(shù)、住院號、疾病診斷類別(內(nèi)科、外科、神經(jīng)系統(tǒng)、創(chuàng)傷、婦產(chǎn)、其他)、APACHE Ⅱ；膿毒血癥、糖尿病、VTE病史、是否有創(chuàng)機械通氣、不能活動天數(shù)、實驗室檢查(血紅蛋白、血小板、肌酐、D-D聚體等)；入ICU日期、ICU住院天數(shù)、預(yù)后、VTE發(fā)生情況(發(fā)生時間、類型)。(2)Caprini評估量表[9]：由美國學(xué)者Joseph A.Caprini于1988年設(shè)計研發(fā)，目前最新版本為2010版。該評估量表主要針對外科患者，共有40個危險因素，包括VTE病史、年齡、手術(shù)史、實驗室檢查等指標(biāo)。根據(jù)不同的危險因素，每個指標(biāo)賦值1～5分，并根據(jù)總分進行危險程度分級，0～1分為低危；2～3分為中危；4分為高危；≥5分為極高危。(3)ICU-VTE評分表：該量表由Viarasilpa等[17]于2020年研制，包含6個風(fēng)險因素，如中心靜脈置管、不能活動≥4 d、VTE病史、有創(chuàng)機械通氣、ICU住院期間最低血紅蛋白≥90 g/L和入ICU時血小板>250×109/L。賦值1～5分，總分0～18分；0～8分為低風(fēng)險，9～14分為中風(fēng)險，15～18分為高風(fēng)險。通過對37 050例ICU患者的分析，76%的患者屬于低風(fēng)險，VTE發(fā)生率為0.3%；22%的患者為中風(fēng)險，發(fā)生率上升到3.6%，而2%的高風(fēng)險人群其VTE發(fā)生的風(fēng)險高達17.7%。

1.2.2資料收集與倫理 通過醫(yī)院病案信息中心獲取患者臨床資料，收集患者的一般情況。由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員分別記錄，并采用 ICU-VTE評分表及Caprini評估量表對符合的研究對象進行評分。本研究通過了重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會倫理審批(編號:2021-735)。

2 結(jié)果

以ICU-VTE評分表和Caprini評估量表得分為檢驗變量，以是否發(fā)生VTE為狀態(tài)變量，通過Medcalc軟件繪制受試工作者ROC曲線。ICU-VTE評分表的ROC曲線下面積為0.741，而Caprini評估量表為0.685；2種評估工具ROC曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.560，P=0.119)。最佳臨界值判斷以ROC曲線中靠近左上方約登指數(shù)最大的切點為準(zhǔn)，使得敏感度和特異度均較高。本研究表明，ICU-VTE評分表的臨界點為8分，對應(yīng)的敏感度為69.44%，特異度為64.03%，有191例患者得分≥8分，能夠識別41.2%的高?；颊摺aprini評估量表的最佳臨界點為7分，此時敏感度和特異度分別為66.67% 與58.93%，有209例患者得分≥7分，能夠識別45%的高?；颊?。見圖1和表2。

圖1 ICU-VTE評分表和 Caprini評估量表ROC面積比較

表2 ICU-VTE評分表及 Caprini 評估量表預(yù)測 VTE 的價值分析

3 討論

3.1ICU-VTE評分表在ICU患者VTE風(fēng)險預(yù)測價值方面不低于Caprini ICU-VTE評分表尚未見在國內(nèi)進行應(yīng)用的報道，本研究將ICU-VTE評分表用于464例ICU患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積為0.741。ROC 曲線下面積反映診斷試驗的準(zhǔn)確性，越接近1.0，準(zhǔn)確性越高，越接近0.5，準(zhǔn)確性越低。當(dāng) AUC為0.5～<0.7時，診斷準(zhǔn)確率較低；AUC為0.7～0.9時，診斷準(zhǔn)確性中等；AUC>0.9時，診斷準(zhǔn)確率較高[18]。在本研究中，ICU-VTE評分表具有較好的準(zhǔn)確性，但AUC低于原作者報道的0.87，這可能與納入的人群或研究樣本含量小有關(guān)系。本研究中Caprini評估量表ROC曲線下面積為0.685，與2018年徐正英[12]及2019年熊銀環(huán)[14]等報道的Caprini評估量表在ICU中的預(yù)測價值結(jié)果類似，均在0.7左右。因此ICU-VTE評分表在預(yù)測ICU患者VTE風(fēng)險方面的價值不低于目前常用的Caprini評估量表，且前者需要評估的條目不到后者的1/6，所有條目均能進行評估；而caprini評估量表不僅條目多達40條，且部分生化指標(biāo)無法輕易獲得。

3.2ICU-VTE評分表與Caprini評估量表高危風(fēng)險臨界值的臨床意義 雖然ICU-VTE評分表原作者將得分15～18分劃分為VTE高風(fēng)險，然而在本研究中僅有0.6%的ICU患者得分在這一區(qū)間，因此不能有效識別更多的高風(fēng)險人群。本研究認為，ICU-VTE評分表的最佳界值為8分時，量表的靈敏度和特異度均較高，且能夠識別41.2%的高風(fēng)險人群。而對于Caprini評估表，原作者將得分5分及以上視為高風(fēng)險人群，然而ICU患者因為疾病危重等原因，若將5分作為界限，則在本研究中高達77.2%的患者有風(fēng)險。若根據(jù)評估結(jié)果，按照低?！珮O高危風(fēng)險對患者采取不同的預(yù)防措施，則會增加ICU護士的工作量，浪費醫(yī)療資源。因此，將Caprini風(fēng)險評估量表用于ICU患者評估時最佳臨界值應(yīng)高于原作者的推薦分數(shù)。本研究中Caprini評估表最佳界值為7分時，量表的靈敏度和特異度均較高，能夠識別45%的高風(fēng)險患者。這一結(jié)果與熊銀環(huán)等[15]研究結(jié)論一致，在其研究中將Caprini的臨界值也定義為7分。

4 小結(jié)

本研究通過回顧性病例研究驗證了ICU-VTE評分表和Caprini評估量表均能很好識別VTE的高?；颊摺CU-VTE評分表得分≥8分和Caprini評估量表得分≥7分時，能夠識別40%左右的高?；颊摺Ｔ陬A(yù)測價值方面，ICU-VTE評分表ROC曲線下面積高于Caprini評估量表，且前者具有評估條目數(shù)少，條目指標(biāo)易于評估，短時間內(nèi)即可完成等優(yōu)點。因此，ICU-VTE評分表相比于Caprini評估量表更有優(yōu)勢，容易在ICU推廣使用。本研究的局限性：(1)僅選取某一家三級甲等醫(yī)院，納入樣本量較小，存在一定的偏倚。(2)本研究為回顧性研究，可能存在信息缺漏，不排除其信息資料未完全反應(yīng)患者當(dāng)時情況。(3)并不是對所有ICU患者都進行了血栓篩查，而是偏向VTE高風(fēng)險人群，因此在入選患者中可能會存在統(tǒng)計偏倚。下一步研究將ICU-VTE評估表在ICU中進行應(yīng)用，并通過綜合現(xiàn)有的VTE風(fēng)險預(yù)測模型結(jié)合ICU患者的VTE風(fēng)險因素來研制診斷準(zhǔn)確性更高的ICU靜脈血栓風(fēng)險評估模型。