侯珣瑞, 梁欣, 樊同濤, 徐明, 馬亦飛, 李麗紅**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 針灸科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科， 貴州 貴陽 550004)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，即過敏性鼻炎，是涉及多種細(xì)胞及細(xì)胞因子參與鼻黏膜炎癥的變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作性鼻癢、噴嚏、鼻涕以及鼻塞為典型癥狀[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，AR患病人數(shù)約占全球總?cè)丝诘?0%～20%[1-2]。針對AR現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式仍以首選藥物控制癥狀為主，然而各類藥物長期反復(fù)使用具有一定的局限性和副作用[3]。中醫(yī)學(xué)中針灸治療AR具有療效確切、毒副作用小等優(yōu)勢[4]，近年來逐步得到國際學(xué)術(shù)界的認(rèn)可[5]，并于2015年首次將其納入國外治療指南[6]。目前多數(shù)有關(guān)針灸治療AR的臨床研究仍存在治療聯(lián)用少[4]、結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量低的缺點(diǎn)[7]，因此探索出綜合有效的治療方法值得研究。穴位注射是依據(jù)穴位作用和藥物性能，在穴位內(nèi)注入藥物的針灸治療方法。本課題組前期運(yùn)用轉(zhuǎn)移因子混合液穴位注射治療AR臨床有效[8]，并在后期動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)該療法能通過調(diào)控炎癥反應(yīng)指標(biāo)改善AR炎性損傷[9]?；谇捌谘芯炕A(chǔ)，本研究根據(jù)中醫(yī)學(xué)治療AR“急則治其標(biāo)”的原則，選取AR癥狀發(fā)作期患者為研究對象，運(yùn)用轉(zhuǎn)移因子混合液鼻周穴位注射，同時(shí)聯(lián)合口服氯雷他定治療，并與單用氯雷他定對比，評價(jià)臨床療效及觀察部分炎癥反應(yīng)指標(biāo)變化，以期豐富AR的治療方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及材料

1.1.1一般資料 選擇針灸科、耳鼻咽喉科就診的AR患者，采用隨機(jī)信封法分為對照組和觀察組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)鼻科學(xué)組制定《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)自愿參加臨床觀察，服從醫(yī)生安排，配合治療，并簽署知情同意書；(3)病人意識(shí)清醒，無失語、智能障礙，能理解量表內(nèi)容；(4)半年內(nèi)未應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑及激素制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有鼻竇炎、鼻中隔偏曲等感染性、器質(zhì)性病變；(2)年齡在18歲以下或68歲以上者；(3)哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；(4)長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑者；(5)合并心腦血管病、肝病、腎病、血友病者，有出血傾向者；(6)患腫瘤或其他嚴(yán)重疾病不能接受針灸治療者。

1.1.2主要試劑與器材 氯雷他定片(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070030)、轉(zhuǎn)移因子(湖南一格制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013106)、鹽酸利多卡因(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H23021157)、地塞米松磷酸鈉(廣州白云山天心制藥股份有效公司，國藥準(zhǔn)字H44022090)。

1.2 治療方法

對照組患者給予氯雷他定片，10 mg/次口服，每日1次，連續(xù)服用2周。觀察組在對照組相同治療基礎(chǔ)上加用本課題組前期研究中所使用轉(zhuǎn)移因子混合液穴位注射治療，并加以改進(jìn)[8]，依據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[11]定位雙側(cè)迎香、上迎香(又名鼻通穴)、印堂、素髎，用一次性注射器抽取轉(zhuǎn)移因子2 mL、鹽酸利多卡因1 mL、地塞米松磷酸鈉1 mL配成藥物混合液，穴位局部常規(guī)消毒，分別從迎香、印堂進(jìn)針，其中迎香穴進(jìn)針后針尖向鼻通穴、印堂穴進(jìn)針后針尖向素髎穴方向，上下緩慢提插，待有酸麻脹等針感抽吸無回血后，將藥液推注入穴位中(每個(gè)進(jìn)針穴位用藥1 mL/次)，出針后用無菌干棉簽稍按壓針孔片刻即可。每周1次，連續(xù)治療2次。穴位注射操作均由具有醫(yī)師資格證且從業(yè)5年以上的針灸醫(yī)生進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床癥狀體征積分包括癥狀積分(分別從噴嚏、擤鼻、鼻塞、鼻癢進(jìn)行評分)和體征積分(鼻甲腫脹程度)2個(gè)方面[12]，每項(xiàng)按輕重程度計(jì)0～3分，滿分15分，分別于治療前、全部治療結(jié)束后進(jìn)行評分。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》擬定標(biāo)準(zhǔn)評定變應(yīng)性鼻炎的療效[12]:(治療前癥狀體征總分-治療后癥狀體征總分)/治療前癥狀體征總分×100%，其中≥66%為顯效，26%～65%為有效，≤25%為無效。血嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil, EOS)計(jì)數(shù)、血清一氧化氮(nitric oxide, NO)含量：2組患者分別于治療前及治療結(jié)束后第1天采集清晨空腹抽靜脈血4 mL，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測外周血EOS計(jì)數(shù)，硝酸銀還原酶法檢測血清NO含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，2組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組AR患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups

2.2 臨床癥狀體征積分

治療前，比較2組AR患者癥狀體征積分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，與同組治療前比較，2組患者癥狀體征積分均明顯減低(P<0.01)；治療后兩組組間比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 臨床療效

結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率(90%，18/20)高于對照組患者(60%，12/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。見表3。

表2 兩組AR患者治療前、后癥狀體征積分比較Tab.2 Comparison of total scores of symptoms and signs before and after treatment between

表3 兩組AR患者臨床療效比較[n(%)]Tab.3 Comparison of total clinical efficacy between two groups[n(%)]

2.4 外周血EOS計(jì)數(shù)和血清NO含量

治療前，比較兩組患者外周血EOS計(jì)數(shù)、血清NO含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組外周血EOS計(jì)數(shù)、血清NO含量均較本組治療前明顯減低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組AR患者治療前、后外周血EOS計(jì)數(shù)及血清NO含量比較Tab.4 Comparisons of peripheral blood EOS count and serum NO content before and after treatment between two

3 討論

目前，對于AR的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要采用“階梯式”的治療方式，即按照病情輕重循序漸進(jìn)地使用藥物(對癥治療)、免疫(對因治療)及外科手術(shù)治療[1-2]。免疫治療雖然是針對病因治療，但還存在治療規(guī)范(時(shí)限、方法)尚未統(tǒng)一、安全性及療效不確切的問題[1]。針對AR所采用的手術(shù)方式輔助治療適用范圍局限，并會(huì)造成鼻腔結(jié)構(gòu)及組織損傷，對于癥狀再次發(fā)作時(shí)難以重復(fù)施行[13]。本研究中，對照組AR患者經(jīng)口服第二代抗組胺類藥物氯雷他定(指南推薦一線用藥[1])2周后癥狀體征積分較治療前減低，能有效發(fā)揮治療作用，符合藥物作為AR首選治療方式具有給藥途徑簡便、起效迅速的特點(diǎn)，但是各類用藥均具有一定局限性，且長期反復(fù)使用容易產(chǎn)生副作用及耐藥性[3,13]。因此探索安全有效、廣泛適用的替代或輔助治療方式具有迫切的現(xiàn)實(shí)意義。

AR屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼻淵”等范疇，其形成不外乎內(nèi)因稟質(zhì)特異、臟腑功能不足，外因多為異氣、風(fēng)寒等侵襲鼻竅，肺失通調(diào)，津液停聚，壅塞鼻竅，邪正相搏于鼻竅所致，病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜。中醫(yī)學(xué)通過對AR病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，在辨證論治基礎(chǔ)上，提出“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的治療原則[14]，采用中藥、針灸等內(nèi)服外治的特色療法進(jìn)行治療[14-15]。其中，盡管針灸治療AR具有安全有效、操作簡便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)[4]，并逐漸受到國內(nèi)外學(xué)術(shù)的認(rèn)同[6,13]，然而有關(guān)運(yùn)用針灸聯(lián)合其它方式綜合治療AR的報(bào)道相對較少[4-5]。本課題組根據(jù)“急則治其標(biāo)”的治療原則，長期使用轉(zhuǎn)移因子混合液穴位注射治療AR癥狀發(fā)作期患者，臨床療效確切、易被患者所接受[8]，可作為替代或者輔助治療AR的方式，其中選取手、足陽明經(jīng)交會(huì)穴-迎香、督脈經(jīng)穴-印堂為治療要穴，兩穴均位于鼻周，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”近治作用[11]，共通鼻塞之效，而現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺迎香、印堂可在一定程度上改善鼻腔微循環(huán)及局部黏膜腺體分泌[16]，調(diào)節(jié)鼻部自主神經(jīng)功能紊亂[17]，從而達(dá)到控制局部癥狀的功效。所用注射藥物混合液中轉(zhuǎn)移因子具有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的作用[18]，地塞米松磷酸鈉作為糖皮質(zhì)激素類藥物能夠抗炎、抗過敏、抑制免疫反應(yīng)[19]，配以鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉。將藥物混合液注射于所選穴位處，發(fā)揮藥物、穴位、針刺同施的作用。而本課題組近年來開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，該療法一方面可發(fā)揮藥物及穴位刺激的復(fù)合作用[20]，另一方面能通過不同環(huán)節(jié)調(diào)控炎癥介質(zhì)及因子以減輕鼻黏膜局部炎性損傷，從而發(fā)揮治療AR的作用[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組癥狀體征積分低于對照組，總有效率高于對照組，提示轉(zhuǎn)移因子混合液穴位注射治療聯(lián)合口服氯雷他定較單用口服氯雷他定而言，更能有效地控制鼻部癥狀和體征。

AR疾病發(fā)生發(fā)展涉及多種細(xì)胞及介質(zhì)[1]，其中包括了EOS和NO[13,21]?，F(xiàn)代研究表明，在AR發(fā)病過程中，EOS作為效應(yīng)細(xì)胞受Th2類細(xì)胞因子調(diào)控活化遷移并在病灶鼻黏膜處浸潤，活化后的EOS參與變態(tài)反應(yīng)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，可釋放核心顆粒蛋白，誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒，引起組胺釋放、分泌物增加、黏膜腫脹，并隨著EOS聚集，其凋亡受抑，存活時(shí)間延長，直接或間接導(dǎo)致鼻過敏癥狀持續(xù)存在[13,22]。NO作為一種生物活性介質(zhì)，在AR鼻黏膜炎癥中通過擴(kuò)張鼻黏膜血管、增加血管通透性，導(dǎo)致鼻塞、滲出流向鼻腔，還可促進(jìn)炎性細(xì)胞因子及血管活性肽的釋放，以及發(fā)揮膽堿能效應(yīng)調(diào)節(jié)腺體分泌，起到促進(jìn)炎癥的作用[21,23]。近年來，相關(guān)性研究表明呼出型NO濃度與鼻黏膜EOS浸潤情況呈正相關(guān)關(guān)系[24-25]；因此，抑制EOS活化和NO釋放對于AR的發(fā)作、預(yù)后的判斷和療效的評價(jià)有重要作用[21-22]。上述研究顯示，2組AR患者經(jīng)治療后，外周血EOS計(jì)數(shù)、血清NO含量均較本組治療前明顯減低，且觀察組較對照組均減低更明顯，提示口服氯雷他定基礎(chǔ)上，聯(lián)用轉(zhuǎn)移因子混合液穴位注射能更進(jìn)一步降低外周血EOS計(jì)數(shù)及血清NO水平。

綜上，轉(zhuǎn)移因子混合液穴位注射聯(lián)合氯雷他定口服治療AR可有效改善患者癥狀體征，降低外周血EOS計(jì)數(shù)、血清NO水平，與單用氯雷他定口服相比，聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。但本次臨床研究中觀察周期為2周，未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，且客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面因受當(dāng)時(shí)檢測條件及經(jīng)費(fèi)限制未進(jìn)行呼氣NO及鼻部EOS局部檢測，今后將圍繞以上不足進(jìn)行深入研究，以期能以更好的評定依據(jù)證實(shí)本研究所采用綜合治療方式的臨床療效。