李谷峰， 李作翔， 張娜， 桂沛君， 謝瑛

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 康復醫(yī)學科， 北京 101199)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見膝關(guān)節(jié)退行性疾病，多由軟骨退行性改變、軟骨下區(qū)骨質(zhì)增生引起[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為5.4%～13.7%，多發(fā)于中老年人群，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等，隨病情發(fā)展，可產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮，嚴重影響患者生命質(zhì)量[2-3]。塞來昔布是膝關(guān)節(jié)炎常用藥物，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[4]；鹽酸氨基葡萄糖是一種單糖類，可保護關(guān)節(jié)軟骨[5-6]；體外沖擊波是一種新興的生物力學刺激療法，給予靶點高能機械波刺激，其產(chǎn)生的機械波壓力從人體表面組織深入至組織內(nèi)部，通過空化效應(yīng)及界面機械應(yīng)力效應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；體外沖擊波的機械波刺激還可促進血液循環(huán)、改善細胞代謝，利于炎性因子、致痛因子釋放，進而利于細胞增殖，加速組織、血管生長因子合成及組織修復[7]。采用上述3種方法聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的報道較少，本研究對47例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用鹽酸氨基葡萄糖與塞來昔布結(jié)合體外沖擊波治療，觀察治療后患者關(guān)節(jié)活動功能的改變，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年11月—2021年11月在醫(yī)院治療的94例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象， 納入標準：(1)診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》標準[8]，經(jīng)X線片檢查確診；(2)無手術(shù)指征；(3)Kellgren-Lawrence分級標準為Ⅰ～Ⅲ級；(4)年齡40～75歲；(5)近期未給予相關(guān)治療；(6)患者簽署同意書。排除標準：(1)合并臟器功能不全、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；(2)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷和軸線異常者；(3)精神障礙者；(4)繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎及其他類型關(guān)節(jié)炎；(5)膝關(guān)節(jié)畸形、殘廢者。根據(jù)治療方法將94例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為觀察組(47例，給予鹽酸氨基葡萄糖、塞來昔布結(jié)合體外沖擊波治療)和對照組(47例，給予鹽酸氨基葡萄糖聯(lián)合塞來昔布治療)。觀察組，男19例、女28例，年齡58～68歲、平均(63.53±3.17)歲，平均病程(3.51±0.52)年。對照組，男18例、女性29例，年齡57～68歲、平均(63.40±3.29)歲，平均病程(3.47±0.48)年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 給予鹽酸氨基葡萄糖、塞來昔布治療，塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC，J20120063，0.2 g×6粒)，每日1次，每次0.2 g，鹽酸氨基葡萄糖膠囊(浙江誠意藥業(yè)股份有限公司，H20143352，0.48 g×60粒)，每日3次，每次0.48 g，連續(xù)治療3個月。

1.2.2觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上給予沖擊波治療，確定患者膝關(guān)節(jié)痛點，采用體外沖擊波治療儀(北京蝶和醫(yī)療器械有限公司，300)治療，選擇頻率為10 Hz，壓力為2 bar，能流密度0.1 mJ/mm2，每個部位沖擊治療1 000次，每天1次，每周治療3 d，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1部分炎性因子及骨骼生化指標 抽取2組患者治療前和療程結(jié)束后的關(guān)節(jié)液0.5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-13(IL-13)、可溶性細胞間黏附分子 1( sICAM-1)、IL-1β、Diekkopf-1(DKK-1)、骨保護素(OPG )、β連環(huán)素(β-catenin)、β內(nèi)啡肽(β-EP)、神經(jīng)肽Y(NPY)、6-酮前列腺素E1α(6-keto-PGE1α)水平。

1.3.2視覺模擬(VAS)評分 于治療前和治療結(jié)束時對2組患者進行VAS評分，在一條直線上做0～10的標記，0表示無痛，10表示疼痛難以忍受，患者根據(jù)疼痛情況標記數(shù)值；將疼痛程度從無痛～極為痛苦，依次以0～5分表示，分數(shù)越高、疼痛越嚴重。

1.3.3關(guān)節(jié)活動功能 于治療前和治療結(jié)束時采用膝關(guān)節(jié)運動功能Lysholm量表(LKSS)評價2組患者關(guān)節(jié)活動功能包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、爬樓梯、疼痛、跛行、腫脹等情況，共16題，總分100分，分數(shù)越高，膝關(guān)節(jié)活動功能越好。

1.3.4生活質(zhì)量 于治療前和治療結(jié)束時采用健康狀況調(diào)查表(SF-36)評價2組患者生活質(zhì)量，該量表含有心理健康、生命活力、社會功能、軀體疼痛等8個項目，總分100分，分數(shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)液中IL-13、 sICAM-1及IL-1β水平

治療前，2組患者關(guān)節(jié)液中IL-13、 sICAM-1級IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療結(jié)束時，2組患者關(guān)節(jié)液中IL-13、 sICAM-1、IL-1β水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 關(guān)節(jié)液中β-EP、NPY及6-keto-PGE1α水平

治療前，2組患者關(guān)節(jié)液中β-EP、NPY及6-keto-PGE1α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療結(jié)束時，2組患者關(guān)節(jié)液中NPY、6-keto-PGE1α水平低于治療前，β-EP水平高于治療前，且觀察組變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 治療前后兩組患者關(guān)節(jié)液中IL-13、 sICAM-1及IL-1β水平比較Tab.1 Comparison of the levels of IL-13, sICAM-1, and IL-1β in synovial fluid before and after treatment between two

表2 治療前后2組患者關(guān)節(jié)液中β-EP、NPY及6-keto-PGE1α水平比較Tab.2 Comparison of the levels of β-EP, NPY, and 6-keto-PGE1α in synovial fluid before and after treatment between two

2.3 關(guān)節(jié)液DKK-1、OPG及β-catenin水平

治療前，2組患者關(guān)節(jié)液DKK-1、OPG及β-catenin水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療結(jié)束時，2組患者關(guān)節(jié)液DKK-1、OPG水平高于治療前，β-catenin水平低于治療前，觀察組變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者關(guān)節(jié)液中DKK-1、OPG及β-catenin水平比較Tab.3 Comparison of the levels of DKK-1, OPG, and β-catenin in synovial fluid before and after treatment between two groups

2.4 LKSS、VAS及SF-36評分

治療前，2組患者LKSS、VAS及SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療結(jié)束時，2組患者LKSS和SF-36評分高于治療前，VAS評分低于治療前，且觀察組變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后2組患者LKSS、VAS及SF-36評分比較分]Tab.4 Comparison of LKSS, VAS, and SF-36 scores before and after treatment between

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見炎癥性疾病，誘發(fā)膝關(guān)節(jié)炎的因素較多，與遺傳、年齡、性別、種族、關(guān)節(jié)周圍軟組織病變以及骨密度等因素有關(guān)[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，健康人與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者外周血中長鏈非編碼核糖核酸的表達存在差異，體現(xiàn)在轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)、蛋白激酶等方面，可能對腫瘤壞死因子信號通路產(chǎn)生影響有關(guān)，且隨著患者年齡增大，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增加，女性患者發(fā)病率通常高于男性[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者脛骨近端骨密度較健康人群低，提示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病與骨密度相關(guān)[10]。當膝關(guān)節(jié)軟骨受到破壞，可抑制軟骨細胞中透明質(zhì)酸合成，或短鏈蛋白多糖聚合物逸出，使軟骨基質(zhì)失去彈性，軟骨下骨形成骨贅、硬化，產(chǎn)生骨質(zhì)增生、半月板損傷、軟骨剝脫、滑膜炎等，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動受限[13-14]。

本文研究結(jié)果表明，觀察組關(guān)節(jié)液中IL-13、 sICAM-1、IL-1β、β-EP、6-keto-PGE1α、OPG、DKK-1、NPY及NPY水平與對照組存在明顯差異。上述指標均為炎性因子指標及骨骼生化指標，其與關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)系已被臨床中多類研究結(jié)果證實[15-18]。研究結(jié)果則表示給予膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者鹽酸氨基葡萄糖、塞來昔布結(jié)合體外沖擊波治療，可抑制患者炎癥，抑制機體釋放疼痛介質(zhì)，緩解患者疼痛。分析原因為：酸氨基葡萄糖可刺激黏多糖的生化合成，提升骨骼對鈣的吸取利用，提高骨與軟組織的代謝功能，并與骨骼中各類營養(yǎng)物質(zhì)結(jié)合，促進滑膜液分泌，幫助潤滑關(guān)節(jié),對軟骨細胞有刺激作用，抑制產(chǎn)生損傷軟骨的酶，促進其產(chǎn)生多聚體結(jié)果的蛋白多糖，利于修復軟骨細胞，也有益于軟骨基質(zhì)的重建及修復，進而改善關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛[4]。塞來昔布是一種新型的化合物，具有獨特的作用機制即特異性地抑制環(huán)氧化酶-2。人體若存在炎癥，各炎性因子因活性提升，可誘導環(huán)氧化酶-2生成，引起炎性前列腺素類物質(zhì)的合成和聚積，此類物質(zhì)是導致人體組織發(fā)生水腫、疼痛的主要細胞因子，塞來昔布的使用可抑制環(huán)氧化酶-2的產(chǎn)生，阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，達到抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用，同時塞來昔布還可降低脂質(zhì)過氧化物水平，提升超氧化物歧化酶水平，提升機體抗氧化能力，促進軟骨修復，延緩軟骨退化[5-6]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組加用了體外沖擊波治療后，上述指標均明顯優(yōu)于對照組，這主要是沖擊波因具有較強爆發(fā)力、穿透力等特點，對膝關(guān)節(jié)使用后，可產(chǎn)生多種生物學效應(yīng)。疼痛信號因受到?jīng)_擊波影響，向大腦的傳遞信息功能受損，患者神經(jīng)痛感可明顯改善，同時可幫助膝關(guān)節(jié)周圍疲勞的肌肉和韌帶組織進行松弛，改善局部微循環(huán)，因此，患處組織受到?jīng)_擊波的外力影響，炎性因子與其他生化指標之間的信號聯(lián)系出現(xiàn)異常，疼痛傳導受阻。酸氨基葡萄糖、塞來昔布應(yīng)用時，在患處開展修復、抗炎阻力減少，有助于炎癥抑制與疼痛的改善。VAS、LKSS、SF-36評分是對患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量評價的量表，觀察組上述評分治療后明顯優(yōu)于對照組，這也直接作證了鹽酸氨基葡萄糖、塞來昔布結(jié)合體外沖擊波對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效。

綜上所述，給予膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者鹽酸氨基葡萄糖、塞來昔布結(jié)合體外沖擊波治療，可抑制患者炎癥，改善患者β-catenin、DKK-1、OPG及疼痛介質(zhì)水平，緩解患者疼痛，改善患者關(guān)節(jié)活動功能及生活質(zhì)量。