孫莉， 敬思懿

(成都市第三人民醫(yī)院 肝膽胰外科， 四川 成都 610000)

膽結(jié)石是臨床的常見、多發(fā)病，以手術治療為主，隨著微創(chuàng)技術的成熟，腹腔鏡下膽囊切除術、膽管切開取石術逐漸推廣開展[1]。目前判斷膽石癥病情除B超、磁共振胰膽管造影外，尚無其他簡單有效的方法，還需更加簡便、經(jīng)濟的特異性指標協(xié)助評估病情及預后[2]。研究發(fā)現(xiàn)，膽結(jié)石的發(fā)生與高胰島素血癥等代謝性疾病有關[3]。胰島素(insulin，Ins)、C-肽(C-peptide，C-P)均在代謝中發(fā)揮重要作用，其在膽結(jié)石形成、轉(zhuǎn)歸中的作用可作為研究方向[4]。癌抗原19-9(carcinoembryonic antigen 19-9，CA19-9)是惡性腫瘤中應用較多的檢測指標，研究發(fā)現(xiàn)其在諸多的良性病變中表達上調(diào)，如膽囊結(jié)石并炎癥，亦有認為可將其作為膽道炎癥的預測指標[5]。目前，Ins、C-P、CA19-9在膽結(jié)石中的臨床意義及其與手術預后關系的報道較少，本研究對此進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年1月收治的115例膽結(jié)石患者作為觀察組，同期50例健康體檢者作為對照組。觀察組納入標準：經(jīng)B超或磁共振胰膽管造影確診，接受手術治療，對本研究知情同意且自愿配合，臨床資料完整。排除合并嚴重的心肝腎功能異常、凝血功能障礙者。觀察組患者膽總管結(jié)石54例、膽囊結(jié)石61例，合并化膿性梗阻性膽管炎或胰腺炎者5例、合并膽囊積液和(或)膽囊頸嵌頓者6例。

1.2 研究方法

1.2.1手術方法 膽總管結(jié)石患者中53例實施膽總管切開取石、腹腔鏡膽囊切除術，1例實施開腹膽囊切除、膽總管切開取石術；膽囊結(jié)石患者中57例實施腹腔鏡膽囊切除術，4例因膽道炎癥較為嚴重轉(zhuǎn)為開腹手術。

1.2.2血清Ins、C-P、CA19-9水平 分別于對照組體檢時，觀察組術前及術后第5天采集空腹外周靜脈血，3 000 r/min離心10 min分離血清，置于-80 ℃冰箱中冷凍保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清Ins、C-P、CA19-9水平，儀器均采用羅氏ELC1010全自動電化學發(fā)光儀，試劑盒由美國DPC提供，嚴格遵循說明書操作。

1.2.3預后評價[6]評價手術療效：顯效為術后臨床癥狀、體征基本消失，影像學檢查提示結(jié)石基本清除；改善為術后臨床癥狀、體征大幅改善，影像學檢查提示結(jié)石部分清除或縮??；無效為術后臨床癥狀、體征無明顯改善，影像學檢查提示結(jié)石無明顯變化。療效評價為顯效的納入預后良好組、其余納入預后不佳組，預后良好組75例、預后不佳組40例。

1.3 觀察指標

分別比較觀察組術前與對照組、觀察組手術前與術后第5天、預后良好組和預后不佳組術前與術后第5天的血清Ins、C-P、CA19-9水平，采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評估血清Ins、C-P、CA19-9水平對膽結(jié)石患者手術預后的預測價值，采用logistics回歸分析觀察組患者術后血清Ins、C-P、CA19-9水平與手術療效的關系。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組患者男62例、女53例，年齡29～82歲、平均(58.27±11.32)歲，對照組男29例、女21例，年齡28～79歲、平均(56.70±7.52)歲。觀察組與對照組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 血清Ins、C-P、CA19-9水平

2.2.1觀察組患者治療前與對照組被檢者比較 結(jié)果顯示，觀察組術前血清Ins、C-P、CA19-9水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2.2觀察組手術前和術后第5天比較 結(jié)果顯示，觀察組術后第5天時的血清Ins、C-P、CA19-9水平明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表1 觀察組患者治療前與對照組被檢者血清Ins、C-P、CA19-9水平比較Tab.1 Comparison of levels of serum Ins, C-P, and CA19-9 between patients in observation group and examinees in control group before

表2 觀察組患者手術前和術后第5天時的血清Ins、C-P、CA19-9水平Tab.2 Comparison of levels of serum Ins, C-P, and CA19-9 of patients in observation group before

2.2.3預后不佳組與預后良好組術前及術后第5天比較 結(jié)果顯示，兩組患者術前血清Ins、C-P、CA19-9水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但預后不佳組術后第5天時的血清Ins、C-P、CA19-9水平高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 預后不佳組與預后良好組患者術前和術后第5天時的血清Ins、C-P、CA19-9水平Tab.3 Comparison of levels of serum Ins, C-P, and CA19-9 of patients between poor prognosis group and good prognosis group before and after

2.3 血清Ins、C-P、CA19-9水平對膽結(jié)石患者手術預后的預測價值

ROC曲線顯示，術后第5天觀察組患者血清Ins、C-P、CA19-9聯(lián)合檢測對手術不良預后的預測價值(AUC=0.905)高于Ins、C-P、CA19-9三項指標單獨檢測(AUC為0.794、0.800、0.825，圖1和表4)。Logistic分析顯示，術后第5天血清Ins、C-P、CA19-9水平與膽結(jié)石手術患者預后相關(P<0.05，表5)。

圖1 術后第5天血清Ins、C-P、CA19-9水平預測膽結(jié)石患者手術預后的ROC曲線Fig.1 ROC curves of levels of postoperative serum Ins, C-P, and CA19-9 in predicting the prognosis of patients with gallstones

表4 血清Ins、C-P、CA19-9水平對膽結(jié)石患者手術預后的預測效能Tab.4 Predictive efficiency of levels of serum Ins, C-P, and CA19-9 on surgical prognosis of patients with gallstones

表5 血清Ins、C-P、CA19-9水平與膽結(jié)石患者手術后患者預后的關系Tab.5 Analysis of relationship between levels of serum Ins, C-P, and CA19-9 and prognosis of patients with gallstones after surgery

3 討論

B超、磁共振胰膽管造影是膽結(jié)石診斷及術后評估的可靠手段，但影像學檢查缺乏及時性，因此需要探索更加簡便、經(jīng)濟的特異性指標協(xié)助進行診斷及預后評估[7]。

膽結(jié)石的病因包括遺傳和環(huán)境兩方面的因素，過去通常認為環(huán)境為首因，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素的作用有可能被低估[8]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，膽結(jié)石的發(fā)生與代謝性疾病，如高胰島素血癥、肥胖等密切相關[9]。Ins、C-P是機體代謝過程中具有重要作用的物質(zhì)，既往研究發(fā)現(xiàn)，高血糖、高胰島素血癥均可使膽囊平滑肌收縮性下降[10-11]。Ins可通過調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈉、鉀離子泵的離子濃度，調(diào)節(jié)鈉、鉀離子泵神經(jīng)末梢突出傳遞，進而調(diào)節(jié)平滑肌收縮功能，同時鈉、鉀離子泵活動性下降可造成細胞內(nèi)的鈉離子濃度增加、鈣離子濃度降低，繼而影響平滑肌肌緊張度，降低膽囊活動度，導致結(jié)石形成[12]。Ins可降低羥甲基戊二酰輔酶A還原酶活性，促進膽固醇合成，進而使膽汁中的膽固醇濃度增加，促進了膽固醇結(jié)晶析出[13]，同時，Ins還可抑制膽道中膽汁酸的分泌，促進膽囊中黏多糖類物質(zhì)的分泌，這些黏多糖類物質(zhì)均為膽汁中的成核因子，膽汁成核因子的動態(tài)平衡紊亂，可引起膽固醇結(jié)晶合成速度加快，促進結(jié)晶的形成[14-15]。C-P與Ins有共同的前體胰島素原，因此可同樣作為胰島β細胞功能的評價指標[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術前血清Ins、C-P水平高于對照組，術后第5天時的血清Ins、C-P水平均較術前降低，證實Ins、C-P與膽結(jié)石的發(fā)生有關，且手術治療后血清Ins、C-P水平有顯著變化，與既往研究一致[17]。

CA19-9是合成于胰腺、膽管、膽囊等處的低聚糖類物質(zhì)，在機體正常狀態(tài)下，其合成后進入膽總管、胰管，并經(jīng)十二指腸排出，因此血液中CA19-9處于較低水平[18]。既往研究證實，CA19-9與細胞增殖分化、免疫調(diào)節(jié)、細胞凋亡等生理過程有關[19]，但相關研究主要集中于其在惡性腫瘤中的作用。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，CA19-9具有調(diào)控炎癥區(qū)域白細胞黏附、遷移，促進白細胞凝集的作用[20-21]。臨床阻塞性膽道疾病的診斷中發(fā)現(xiàn)，患者血清CA19-9水平顯著升高，且其水平膽道炎癥程度呈正相關[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術前血清CA19-9水平高于對照組，且術后第5天時的血清CA19-9水平均較術前顯著降低，證實膽結(jié)石患者血清CA19-9水平升高，手術清除結(jié)石后CA19-9水平降低。

若首次手術治療未能取凈結(jié)石，導致結(jié)石殘留，則可能造成結(jié)石復發(fā)及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎，足見首次手術的重要性[23]。B超、磁共振胰膽管造影是術后評估的主要手段，但目前仍缺乏其他更為高效、及時的檢測手段，血清學指標檢測便捷、低成本，或許可作為輔助診斷、評估手段[24]。本研究對不同手術預后患者的血清Ins、C-P、CA19-9水平進行對比，發(fā)現(xiàn)預后不佳組術后第5天時的血清Ins、C-P、CA19-9水平均高于預后良好組。ROC曲線顯示，Ins、C-P、CA19-9聯(lián)合預測手術不良預后的敏感度、特異度及AUC分別為0.875、0.787、0.905，提示3項指標聯(lián)合檢測對膽結(jié)石手術預后具有較高的預測價值。進一步的logistic分析顯示，血清Ins、C-P、CA19-9水平與膽結(jié)石患者手術預后相關，提示術后血清Ins、C-P、CA19-9水平與手術療效密切相關，可能作為預后評估參考指標。

綜上所述，Ins、C-P、CA19-9與膽結(jié)石的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸有關，Ins、C-P、CA19-9聯(lián)合檢測對手術不良預后具有較高預測價值。