田艷, 陳慧, 肖德衛(wèi)

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)人文學(xué)院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科， 貴州 貴陽 550004； 3.貴陽市婦幼保健院 世紀(jì)城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 貴州 貴陽 550004)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡期女性以持續(xù)無排卵為特征的一種內(nèi)分泌疾病，不孕是PCOS 患者常見就診原因[1]。排卵功能障礙引起的女性不孕癥中，PCOS因素占50%～70%[2]，而不孕癥女性的心理問題主要表現(xiàn)為明顯的抑郁與焦慮[3-7]。下丘腦對女性性激素水平和情緒具有雙重調(diào)節(jié)作用，PCOS對性激素的影響是由下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamic-pituitary-ovarianaxis, HPO)的功能紊亂導(dǎo)致的，下丘腦接受與情緒相關(guān)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)元5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)能神經(jīng)元纖維和多巴胺(dopamine，DA)能神經(jīng)元纖維，通過乳頭體-丘腦前核-扣帶回路徑參與情緒行為反應(yīng)。女性性激素水平和情緒相關(guān)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在生物學(xué)水平上影響著PCOS合并不孕癥患者。目前對此類因素的相互作用研究較少，本研究通過測定PCOS合并不孕癥患者相關(guān)性激素水平、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、抑郁情緒水平，并與非PCOS合并不孕癥患者進(jìn)行比較，為PCOS合并不孕癥患者的診療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

6個月內(nèi)就診于生殖中心的年齡在20～38周歲的不孕癥患者，在知情同意的基礎(chǔ)上，收集到PCOS不孕癥患者77名作為病例組，非PCOS不孕癥患者77名作為對照組。2組患者的年齡、受教育程度、民族、不孕年限等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不孕癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)婚后至少1年有正常性生活、未采取任何避孕措施而沒有成功妊娠[8]；(2)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[9]即稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥、卵巢多囊性改變，前述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因(分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等)；(3)在抽血測定前1月內(nèi)未使用任何激素類藥物。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)、(2)、(3)，對照組納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)和(3)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例組和對照組均排除患有精神疾病及其它重大軀體疾病病史，患者配偶患有不孕癥，近期有精神創(chuàng)傷史。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調(diào)查 問卷調(diào)查分為患者信息調(diào)查表和抑郁量表(CES-D)兩部分?；颊咝畔⒄{(diào)查表使用自行編制的患者信息表，包括年齡、民族、不孕年限、受教育水平等內(nèi)容進(jìn)行采集。CES-D量表用于了解研究對象的抑郁情緒，該量表由Radolff LS編制，共20題，主要評定最近1周內(nèi)抑郁相應(yīng)癥狀或感覺出現(xiàn)的頻率，頻率包括“沒有或很少有(少于1 d)”“有時或小部分時間(1～2 d)”“時常或一半的時間(3～4 d)”“絕大多數(shù)或全部時間(5～7 d)”，每個頻率賦值0～3分；第4、8、12、16題為反序記分題，總分0～60分，分?jǐn)?shù)越高抑郁程度越大[10]；CES-D量表信效度良好，Cronbach α系數(shù)0.830,CES-D總分≥16分為有抑郁癥狀[11]，常模選擇13.24±10.33分[12]。

1.2.2性激素的測定 病例組和對照組患者于月經(jīng)第2～5天，清晨空腹抽取外周靜脈血，使用放射免疫法測定黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)、總睪酮(total testesterone,TSTO)、催乳素(pituitary mammotropic hormone,PRL)及孕酮(progesterone,PRGE)共6項(xiàng)性激素水平。

1.2.3主要單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的測定 病例組和對照組患者于月經(jīng)第2～5天，清晨取空腹外周靜脈血3 mL緩慢注入促凝試管中混勻，立即離心(4 ℃，3 600 r/min，15 min)取血清，使用武漢華美生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的DA酶聯(lián)免疫檢測試劑盒、5-HT酶聯(lián)免疫檢測試劑盒對血清中的DA和5-HT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 抑郁癥狀

病例組檢出CES-D總分≥16分的46例、占比59.76%，對照組檢出CES-D總分≥16分的8例、占比10.39%，PCOS不孕癥組與非PCOS不孕癥組抑郁癥狀檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.18，P<0.05)，病例組抑郁癥狀陽性檢出率高于對照組，總體調(diào)查對象的抑郁癥發(fā)生率為35.06%。將病例組CES-D得分和對照組得分與常模進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，病例組得分高于常模和對照組(F=4.20，P=0.015)。見表1。

表1 病例組、對照組與常模CES-D得分比較Tab.1 Comparison of CES-D scores between the case group, control group and Chinese

2.2 LH、FSH、E2、TSTO、PRL、PRGE及DA、5-HT水平

病例組與對照組血清中在LH、FSH、E2、TSTO及DA、5-HT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病例組血清中LH、E2、TSTO水平高于對照組，病例組血清中FSH、DA、5-HT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 血清PRGE、DA水平

根據(jù)CES-D總分≥16為有抑郁癥狀，將PCOS不孕癥患者分為PCOS不孕癥抑郁組與PCOS不孕癥非抑郁組，PCOS不孕癥抑郁組與PCOS不孕癥非抑郁組PRGE、DA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCOS不孕癥抑郁組PRGE、DA水平均低于PCOS不孕癥非抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 病例組和對照組患者血清LH、FSH、E2、TSTO、PRL、PRGE、DA及5-HT水平比較Tab.2 Comparison of LH, FSH, E2, TSTO, PRL, PRGE, DA, and 5-HT levels between the case

表3 PCOS不孕癥抑郁組與PCOS不孕癥非抑郁組患者血清PRGE及DA水平比較Tab.3 Comparison of PRGE and DA levels between PCOS infertility depression group and PCOS infertility non-depression

2.4 性激素、DA、5-HT水平與抑郁情緒的相關(guān)性

將單因素分析中有差異性的因素納入多因素分析，CES-D得分與LH水平、FSH水平、TSTO水平呈正相關(guān)，與DA、5-HT水平呈負(fù)相關(guān)；除FSH水平之外，其他5項(xiàng)性激素水平均與DA、5-HT水平呈負(fù)相關(guān)。見表4。

3 討論

國內(nèi)關(guān)于女性不孕癥患者的調(diào)查顯示，我國女性不孕患者抑郁發(fā)生率為 23.94%～47.06%[13]。

表4 病例組性激素水平、DA、5-HT水平與抑郁情緒的相關(guān)分析Tab.4 Correlation between of sex hormone level, DA, 5-HT level， and depression in the case group

Goodarzi等[14]的文獻(xiàn)綜述中PCOS患者抑郁發(fā)生率為26%～40%，本研究結(jié)果顯示，PCOS不孕癥患者抑郁發(fā)生率(59.76%)，均高于上述報(bào)道范圍；同時，PCOS不孕癥患者抑郁情緒得分高于非PCOS不孕癥患者和常模(P<0.05)，說明PCOS伴不孕癥患者出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加，抑郁情緒趨于嚴(yán)重[15]。在PCOS女性中，情緒穩(wěn)定性在更大程度上取決于懷孕的能力，當(dāng)PCOS患者伴不孕時，在雙重疾病的影響下，大大增加其負(fù)性思維，更容易陷入反芻思維的惡性循環(huán)中。反芻思維是抑郁情緒的認(rèn)知易感因子，增加了PCOS伴不孕癥患者抑郁癥狀出現(xiàn)的可能性，維持著PCOS伴不孕癥患者的抑郁情緒、延緩其抑郁情緒的緩解，從而導(dǎo)致PCOS伴不孕癥患者抑郁情緒的發(fā)生和加重。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組DA、5-HT水平低于對照組(P<0.05)，PCOS不孕癥抑郁組DA含量低于PCOS不孕癥非抑郁組(P<0.05)。DA和5-HT是與情緒相關(guān)的主要單胺類神經(jīng)遞質(zhì)[16]。抑郁障礙的病因?qū)W涉及到中樞DA與5-HT水平的減少，臨床研究觀察到抑郁障礙患者腦脊液中5-HT及其代謝產(chǎn)物5-HIAA水平下降[17]。動物實(shí)驗(yàn)表明耗竭DA的實(shí)驗(yàn)動物表現(xiàn)出抑郁行為[18]。對PCOS的研究同樣發(fā)現(xiàn)PCOS患者中存在DA及5-HT水平降低[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組LH、TSTO、E2水平高于對照組(P<0.05)。PCOS由于HPO功能紊亂，下丘腦分泌過量、過頻的GnRH，垂體在過量、過頻的GnRH刺激下，分泌過量LH，卵巢間質(zhì)、卵泡膜細(xì)胞受過量LH刺激產(chǎn)生過量雄激素。卵泡發(fā)育被卵巢內(nèi)高雄激素所抑制，優(yōu)勢卵泡無法形成，但受抑制的卵泡仍能分泌雌激素。PCOS伴不孕癥患者也表現(xiàn)出與PCOS患者一致的內(nèi)分泌表現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，CES-D得分與LH水平、FSH水平、TSTO水平呈正相關(guān)，與DA、5-HT水平呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)LH水平越高，在起作用下卵巢間質(zhì)、卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生的TSTO水平也就越高，而高水平的TSTO導(dǎo)致了PCOS伴不孕癥患者肥胖、多毛、痤瘡等臨床表現(xiàn)，對自己的體型和容貌產(chǎn)生自卑感，從而造成與PCOS患者的相同的抑郁情緒[20]。FSH在卵泡期保持平穩(wěn)低值，基礎(chǔ)FSH與促排卵過程中卵子質(zhì)量和數(shù)量有關(guān)，基礎(chǔ)FSH越高，得到的卵子數(shù)目越少，越不容易排卵，因此引起的不孕，促進(jìn)了PCOS伴不孕癥抑郁情緒維持在較高的水平餓狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，PCOS不孕癥組血清DA及5-HT水平降低，且除FSH水平之外，其他五項(xiàng)性激素水平均與DA、5-HT水平呈負(fù)相關(guān)，研究認(rèn)為DA、5-HT能抑制LH的釋放[21]。與既往研究關(guān)于DA、5-HT抑制LH的理論相符。有研究表明雌激素可以增加5-HT突觸后膜的活性和抑制5-HT的再攝取，提高中樞神經(jīng)內(nèi)5-HT的濃度，降低外周血中5-HT的濃度[22]。本研究發(fā)現(xiàn)5-HT濃度與E2濃度呈負(fù)相關(guān)，與上述研究相符。

綜上，PCOS合并不孕癥患者出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)升高，其情緒與性激素水平和神經(jīng)遞質(zhì)之間有著密切的關(guān)系。在PCOS合并不孕癥疾病診療過程中，監(jiān)測性激素和神經(jīng)遞質(zhì)水平，并應(yīng)用恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)方法，能更有效地為患者提供幫助。