1 病史摘要

王某，男，47歲，患者于2017年8月無明顯誘因出現(xiàn)右下肋疼痛，呈間斷性隱痛，伴乏力、食欲不振、睡眠欠佳，入睡后易醒，醒后難以入睡，口干口苦，小便黃，大便正常，患者既往乙型肝炎“小三陽”病史8年，未規(guī)律口服抗病毒藥物治療，遂到西南醫(yī)院就診，完善B超提示：肝臟包膜不完整，實質回聲不均質、增粗，門靜脈主干內徑14 mm,診斷為肝硬化、門靜脈內徑增寬。HBV DNA 4×10

IU/ml，予以恩替卡韋抗病毒治療，患者癥狀未改善，后為求進一步治療，遂來我院就診，完善血常規(guī)提示：單核細胞比率16.8%，單核細胞數(shù)0.63%，肝功能：ALT 475 U/L、AST 153 U/L、γ-GGT 331 U/L、TBil 27.1 μmol/L,D-二聚體4.62 mg/L、PT 16.8 s，HBV DNA 4×10

IU/ml；Fibroscan：CAP 200 db/m、LSM 8.8 kPa?，F(xiàn)癥見：右脅下間斷性隱痛不適，口干，口苦，乏力、食欲不振、睡眠欠佳，入睡后易醒，醒后難以入睡，小便黃，大便粘滯不爽，舌暗紅苔黃膩，舌下脈絡迂曲，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎；中醫(yī)診斷：積聚(肝郁氣滯、濕熱蘊結證)。治法：燮理氣機、清熱利濕、軟堅散結，具體處方如下：藿香、柴胡、黃芩、防風、桃仁、五味子、蟬蛻、姜黃、大黃、三棱、莪術、雞骨草、垂盆草各10 g，佩蘭、茯神、車前子、丹參、郁金、蒺藜、滑石、澤蘭、茜草、青皮、僵蠶、白術、西洋參、龜甲各15 g，連翹20 g，鱉甲、土鱉蟲30 g，10劑，1劑/3 d，水煎服，100 ml/次，3次/d。另囑患者服用恩替卡韋膠囊0.5 mg qd。抗病毒治療。

基準值[34-42]指未受人類活動影響，反映土壤原始沉積環(huán)境(第Ⅰ環(huán)境)的地球化學元素含量，也就是自然條件下的地球化學背景情況，又稱土壤元素本底值，用深層土壤地球化學元素含量表征。其控制因素主要是地質背景、沉積物來源等。它是研究表生元素地球化學行為的重要參比值，也是評判表層土壤“污染程度”的重要依據，是評價土壤元素豐缺、成土母質環(huán)境質量、農產品品質與安全性及防治對策等研究的參考值。

二診(2017年11月3日)：患者服用上述方劑后，口干口苦較前減輕，食欲較前有所增加，仍感右脅間斷性隱痛，難以入睡，小便黃，大便粘滯，舌暗紅苔薄黃，舌下脈絡迂曲，脈弦數(shù)。我院HBV DNA 3.89×10

IU/ml，肝功能：ALT 60 U/L、AST 50 U/L、γ-GGT 47 U/L、TBil 10 μmol/L，B超：肝包膜欠光澤，肝實質回聲增多、增粗、肝靜脈走行欠自然，門靜脈主干內徑：11 mm,超聲診斷：肝硬化。患者目前肝功能恢復正常，服藥后口干口苦較前減輕，仍有間斷性隱痛不適、睡眠質量差，治療有效，仍以前方加減，去雞骨草、垂盆草、五味子，加石菖蒲15 g、遠志15 g、葛根10 g、合歡皮20 g，10付，1劑/3 d,水煎服，100 ml/次，3次/d；另繼續(xù)口服恩替卡韋。

三診(2017年12月10日)：患者睡眠質量較前明顯改善，可睡到第二天清晨，右脅疼痛間隔時間較前延長，頻率較前下降，自覺口中有異味，口干不苦，飲食可，大小便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，HBV DNA 3.88×10

IU/ml,B超：肝包膜欠光澤，肝實質回聲增多、增粗、肝靜脈走行欠自然，門靜脈主干內徑：11 mm,診斷：肝硬化。效不更方，仍以前方加減，去石菖蒲、遠志、葛根、合歡皮等安神之品，加藿香、佩蘭各10 g，20付，煎服法同前；繼續(xù)口服恩替卡韋。

四診(2018年2月17日)：患者未再訴肝區(qū)疼痛不適，無口干口苦，納眠可，二便調，我院復查HBV DNA 3.626×10

IU/ml，B超提示：形態(tài)正常，包膜光整，肝實質回聲稍增粗，肝靜脈走行自然。診斷：肝實質回聲稍增粗。囑患者繼續(xù)服用前方10劑，以鞏固療效。

在環(huán)境惡劣交通閉塞的山區(qū)，外地女子不愿嫁入，本地女子也多選擇外嫁，進而造成當?shù)爻赡昴凶踊榕涞睦щy。在這種婚齡女性“短缺”的情況下，“娶媳婦”“討老婆”的花銷將會成為男方家庭的主要開銷，不少家庭因婚致貧，背上沉重的債務。中國現(xiàn)行的扶貧管理系統(tǒng)中，“致貧原因”除了有因病致貧、因學致貧等常規(guī)選項外，還新增了“因婚致貧”選項。調查發(fā)現(xiàn)，安康當?shù)剞r村男青年娶妻時在買房（車）、支付彩禮和置辦酒席等花費至少需要40多萬元，而巨額的婚姻花費很可能需要全家?guī)资旯?jié)衣縮食、勤儉度日才能還清，過度的節(jié)儉消費觀也勢必影響當?shù)亟洕陌l(fā)展。消費刺激生產，消費欲望不高，生產不積極，經濟也不會快速發(fā)展，貧困農村會越來越窮。

2 中醫(yī)診療思路

3.1 病因病機主要是感受濕熱疫毒，中心環(huán)節(jié)是氣機不暢 慢性乙型肝炎肝硬化是臨床上常見的一種慢性彌漫性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學認為，慢性乙型肝炎肝硬化主要是感受乙型肝炎病毒后，肝臟反復發(fā)生炎癥，細胞外基質沉積，導致肝形型細胞被激活，肝細胞壞死，最終以假小葉和再生結節(jié)形成、肝臟腫大為病理特點的一類疾病，常容易并發(fā)肝性腦病、黃疸、肝癌等疾病，甚至出現(xiàn)肝衰竭，其預后往往不佳。中醫(yī)古籍上并無肝硬化一說，而是將其歸于“積聚”“脅痛”“肝積”“肥氣”等疾病。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，積聚的發(fā)生主要與情志郁結、酒食不節(jié)、濕熱疫毒、勞欲過度、毒蟲感染有關，劉師認為，乙型肝炎肝硬化是由于先天或后天感受濕熱疫毒(乙型肝炎病毒)，內蘊中焦肝膽，濕熱疫毒阻滯氣機，氣機不暢，進而導致瘀血內結、肝絡受阻而成，其病因病機總離不開濕熱毒邪、氣機不暢、血瘀絡阻，其中，氣機不暢又在肝硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起著決定性的作用。

本病的中心環(huán)節(jié)是氣機失常，臟腑功能失調，因此以燮理氣機為治則，輔以清熱利濕、軟堅散結。方選劉華寶教授自創(chuàng)肝硬化1號方進行加減化裁，方中柴胡歸肝膽經，功擅疏肝解郁、升舉陽氣，可使郁遏之陽氣暢達全身，滯留全身之陰氣散于無形，且其能升厥陰乙木之氣，能解三焦之結氣，推陳致新；黃芩苦寒入膽經，苦能降能泄，可降泄清熱，治自里達外之熱，能降少陽甲木之氣，使氣不亢，其協(xié)柴胡更可清氣分郁結之熱；二藥相伍，柴胡使清陽之氣升，黃芩使?jié)彡幹畾饨?, 升降之中，相輔相成，其意即燮理陰陽、調理樞機。藿香、佩蘭、連翹清熱利濕，滑石、車前子清熱利尿，導濕熱之邪從小便而去；防風、蒺藜平肝疏肝，既能升清陽，又可防升發(fā)太過，且防風能祛風勝濕，使?jié)衽c熱不相博結，則其勢必孤；鱉甲、土鱉蟲可破血消徵，蟲類藥物，尤擅走竄；三棱、莪術為化瘀重劑，功可破血消瘀；青皮既能破氣，又能行氣，以上同用，既能行氣分之滯，又能破血分之瘀；垂盆草、雞骨草清熱利濕、五味子固澀生津，收利之間，使?jié)駸嶂熬従彾ザ粋?；白術、西洋參健脾益氣，培土中州。僵蠶辛咸性平，能生清散火、清熱解郁，蟬蛻疏風清熱，二味皆是升浮之品，純走氣分，用此旨在升發(fā)三焦清陽之氣；姜黃行氣活血，大黃泄熱逐瘀，二味苦寒沉降，既走氣分，又走血分；四藥同用，僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，使內外通和而雜氣之流毒頓消

?，F(xiàn)代藥理研究顯示，垂盆草中的水溶性總苷和總黃酮可通過抑制氧化應激反應從而達到降酶作用，抑制炎性滲出，修復受損肝細胞

；五味子中所含木脂素類化合物可通過保護生物膜的結構和功能達到降酶作用

；雞骨草可以清除體內自由基，具有對抗病毒、保護肝細胞，降酶的作用。全方共奏燮理氣機、清熱利濕、軟肝散結之功?；颊叨\時復查肝功能正常，睡眠欠佳，故去雞骨草、垂盆草、五味子而加菖蒲、遠志等安神之品，三診時飲食、睡眠均可，而口中有異味，故重用藿香、佩蘭等芳香化濁之品，四診復查腹部B超未見肝硬化征象，但恐病勢反復，故繼續(xù)予前方以鞏固療效。

3 討論

患者既往乙型肝炎“小三陽”病史8年，HBV DNA陽性，未規(guī)律口服抗病毒藥物治療，于西南醫(yī)院檢查提示肝硬化，故本病乙型肝炎肝硬化診斷明確。劉教授認為，該患者感受濕熱疫毒(乙型肝炎病毒)，濕熱熏蒸，循膽經上泛，則出現(xiàn)口苦，口干；濕性粘滯，易阻氣機，濕熱阻滯氣機，氣機不暢，進而導致血瘀，肝絡受阻，故出現(xiàn)脅下疼痛；“見肝之病，知肝傳脾”，肝臟功能受損，傳之于脾，脾胃功能運化失常，不能運化水谷精微，故出現(xiàn)食欲不振，乏力；水谷精微無以充養(yǎng)臟腑，因而出現(xiàn)肝臟失養(yǎng)。

3.2 燮理氣機，應重視少陽三焦 肝主疏泄，其中心環(huán)節(jié)是調暢氣機，而調暢氣機又主要表現(xiàn)在調暢血和津液的運行輸布，氣能推動血液在機體內正常運動，正如《血證論.陰陽水火氣血論》云“運血者，即是氣”，氣行則血行，氣滯則血滯，可以說氣機調暢是血液得以運行的基本保障。氣機者，總不外乎升降出入四種形式，《素問.六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降熄則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有”，肝膽屬少陽三焦，何為少陽？少陽者，半表半里也，為氣機升降之樞紐，足厥陰肝經起于足趾而上達巔頂，是以肝氣以動為主，以升為健，肝臟痹阻不通，自然影響到樞機的調控；三焦者，內通臟腑，外通形體，通行諸氣；《難經》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，體內氣機的運行，水谷精微的輸布，皆是以三焦為通路，肝氣升發(fā)，肺氣下降，以三焦為通路，保證臟腑正常功能，若肝氣升發(fā)功能失常，則臟腑機能受損，正如《素問.舉痛論》中云：“余知百病生于氣也”。因此，燮理氣機，實際上就是重視少陽的樞紐作用，同時不忘三焦通行諸氣，在肝硬化的治療過程中，燮理氣機應當貫穿始終。

當樁體被上拔的瞬間，樁體因周圍射流與底緣之間出現(xiàn)空隙，空隙無法及時補氣，此時易產生負壓，會使樁體底緣處的水壓力脈動性增強，產生下吸力。樁底下吸力參照《水利水電工程鋼閘門設計規(guī)范》（SL 74—95）中，閘門底緣部分的平均下吸強度20 kN/m2計算，則樁底下吸力P為4 kN。

3.3 組方用藥，不忘肝為氣治(制) 肝硬化的發(fā)生發(fā)展，總與氣相關，由于肝臟自身功能的特殊性，肝氣疏發(fā)以調控其他臟腑的新陳代謝，同時，肝臟本身作為五臟之一，又接受來自自身之氣的調節(jié)。劉華寶教授在充分體會肝臟的生理特性與功能以及結合現(xiàn)代理論研究的基礎上提出：肝為氣之治(制)

，即全身氣機受肝臟的制約與調控，通過調理肝氣以暢達全身氣機。有研究表明，有形三焦實際上就是由人體內的膜和腠理組成，二者異名而同類也，故而將三焦歸屬于肝系，肝主筋，膜為筋之外延，換言之，也就是肝可決定三焦之氣的運行，三焦是人體內最大的臟腑，又名孤腑，因此，劉師提出肝為氣之治(制)的重大論斷，以指導臨床用藥?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，肝硬化是體內微小血管血供不足，導致血液內運行的營養(yǎng)物質不能到達肝臟，失其濡養(yǎng)作用，進而導致肝臟壞死、硬化，微小血管可以和中醫(yī)基礎理論上的肝之筋膜相聯(lián)系，微小血管發(fā)生病變，實際上也就是三焦病變，二者互為影響。因此，劉華寶教授強調，在乙型肝炎肝硬化的組方思路中，不忘肝為氣治(制)的本質，同時運用清熱利濕、軟堅散結，顧護中州的思想，結合現(xiàn)代醫(yī)學，予以抗病毒、抗炎、保肝的治療，衷中參西，如此方能事半功倍，以達上工之效。

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