陳濤 楊星 陳連勇 陳金甌 茹浩浩 唐順定 許琳

肺結(jié)核的傳播途徑主要是空氣傳播，控制傳播與防止感染非常困難。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中會有大量確診或疑似肺結(jié)核患者就診，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院中開展工作時會與其接觸，故醫(yī)務(wù)人員相對于普通人群更容易感染結(jié)核分枝桿菌。相關(guān)研究表明，我國醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率約為30%～50%，患病率(2240/10萬)高于一般人群(459/10 萬)[1-3]。特別是推行“三位一體”新型肺結(jié)核防治模式后，結(jié)核病患者集中到結(jié)核病定點醫(yī)院開展診治，定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險明顯高于推行之前[4]。

為了解基層結(jié)核病定點醫(yī)院在崗職工對結(jié)核感染控制的知識、行為意向、行為(簡稱“知信行”)的情況，進(jìn)而為強(qiáng)化和提高基層結(jié)核病定點醫(yī)院的結(jié)核感染控制提供參考，筆者對云南省某縣級結(jié)核病定點醫(yī)院全部在崗職工進(jìn)行了問卷調(diào)查。

對象和方法

一、研究對象

調(diào)查對象為云南省某基層結(jié)核病定點醫(yī)院全院在崗職工，含臨床醫(yī)生、護(hù)士，檢驗和放射人員(本文歸類為輔助檢查人員)，行政后勤人員、駕駛?cè)藛T和清潔工等(本文歸類為行政后勤及其他人員)。除休產(chǎn)假、進(jìn)修等長期不在崗人員外，共調(diào)查人員398名，問卷回收率、合格率均為100.0%。以上數(shù)據(jù)收集和整理于2020年1—6月完成。

二、調(diào)查方法及質(zhì)量控制

本調(diào)查使用的結(jié)核感染控制知信行調(diào)查問卷是由中美新發(fā)和再發(fā)傳染病合作項目-結(jié)核病子項目設(shè)計，問卷包含被調(diào)查者基本人口學(xué)特征及結(jié)核感染控制知識、行為意向、行為共4個方面的內(nèi)容，其中人口學(xué)特征包括性別、年齡、崗位、工作地點、本崗位工作時間、是否參加過感染控制培訓(xùn)，以及是否參加過結(jié)核感染控制培訓(xùn)，結(jié)核感染控制知識、行為意向、行為三方面的具體內(nèi)容及賦分方法詳見表1，同時行為部分內(nèi)容還包括收集患者痰標(biāo)本。

表1 結(jié)核感染控制知識、行為意向、行為問卷條目及賦分規(guī)則

續(xù)表1

本研究在正式調(diào)查前進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，項目調(diào)查員(來自云南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所)在完善問卷后將問卷下發(fā)，在醫(yī)院的配合下，被調(diào)查者知情同意并簽署了知情同意書，調(diào)查問卷由調(diào)查對象獨立完成，無空項漏項方可收回問卷。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、被調(diào)查人員基本情況

本次調(diào)查覆蓋全院在崗職工398名，其中男性65名(16.33%)，女性333名(83.67%)；20～29歲年齡段共233名，占比最高(58.54%)；按崗位分類以護(hù)士人數(shù)最多(51.01%)，按工作地點分類以住院部及手術(shù)人數(shù)最多(61.06%)，有198名(49.75%)在本崗位工作時間為3～9年，在過去一年內(nèi)參加過感染控制培訓(xùn)的有370名(92.96%)；在過去一年內(nèi)參加過結(jié)核感染控制培訓(xùn)的有293名(73.62%)。見表2。

表2 398名被調(diào)查在職員工人口學(xué)特征及基本情況

二、結(jié)核感染控制知識知曉情況

結(jié)核感染控制知識部分知曉率為66.56%。知曉率最低的是“防止肺結(jié)核傳播應(yīng)采取空氣傳播預(yù)防措施”，為4.02%；其次是“肺結(jié)核通常是通過空氣傳播”，為4.27%。知曉率最高的是“安裝排風(fēng)扇屬于感染控制層級中的環(huán)境工程控制”，為92.96%。見表3。

表3 被調(diào)查在職員工結(jié)核感染控制知識知曉情況

三、結(jié)核感染控制行為意向得分情況

被調(diào)查在崗人員的結(jié)核感染控制行為意向得分為(76.16±24.98)分。正向行為意向中的最低分是“我所在的醫(yī)院為保護(hù)我不得結(jié)核病已采取多項措施”，為(66.08±25.07)分；反向行為意向中的最低分是“在改善本單位結(jié)核感染控制方面作用很有限”，為(46.65±24.78)分。反向行為意向中的最高分為“大多數(shù)員工感染了結(jié)核分枝桿菌，沒有必要采取預(yù)防措施”，為(96.31±15.62)分。見表4。

表4 被調(diào)查在崗人員結(jié)核感染控制行為意向得分情況

四、結(jié)核感染控制行為方面

本研究調(diào)查的398名人員中，需要收集患者痰標(biāo)本的184名中96.74%(178/184)會在室內(nèi)收集。結(jié)核感染控制行為調(diào)查中，有124名不涉及納入調(diào)查的行為，故僅有274名對行為部分3個問題應(yīng)答，結(jié)核感染控制行為得分平均為(75.63±26.66)分。

“佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩多久檢查氣密性”的得分為(53.80±13.73)分，其中每次佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩均會檢查氣密性者僅占1.10%；“進(jìn)入結(jié)核病病房防止結(jié)核病傳播的措施”得分為(90.69±19.50)分，其中93.80%會戴上醫(yī)用防護(hù)口罩，77.37%會讓患者佩戴外科口罩，54.74%會為患者提供紙巾讓其在咳嗽時掩住口鼻。見表5。

表5 274名被調(diào)查在崗人員結(jié)核感染控制行為得分情況

五、結(jié)核感染控制行為與知識、行為意識之間的關(guān)系

通過相關(guān)性檢驗得出，知識與行為意向之間(r=0.168，P=0.001)、知識與行為之間(r=0.246，P<0.001)、行為意向與行為之間(r=0.225，P<0.001)均存在相關(guān)關(guān)系，三者得分之間兩兩呈正相關(guān)。

六、影響結(jié)核感染控制行為的多因素分析

1. 結(jié)核感染控制行為單因素分析：納入定點醫(yī)院不同人口學(xué)特征、結(jié)核感染控制知識及行為意向得分是否高于該項得分平均值作為因變量，對結(jié)核感染控制行為得分進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，不同性別、崗位及知識得分是否高于平均值的在崗人員感染控制行為得分有差異，女性得分高于男性(t=-2.296，P=0.026)，護(hù)士、行政后勤及其他人員行為得分高于臨床醫(yī)生(F=6.119，P<0.001)，知識得分>平均值的職工行為得分高于知識得分≤平均值的職工(t=2.110，P=0.036)，見表6。

表6 定點醫(yī)院不同人口學(xué)特征在崗人員結(jié)核感染控制行為單因素分析

2. 結(jié)核感染控制行為多因素分析：按行為得分是否高于該項得分平均值為因變量，對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素 logistic 回歸分析，賦值見表7。結(jié)果表明，崗位及知識得分高于平均值是影響在崗人員感染控制行為得分的因素。以臨床醫(yī)生為對照，護(hù)士、行政后勤及其他人員的行為得分高于平均值的可能性較高(OR=0.46，95%CI：0.22～0.99；OR=0.17，95%CI：0.07～0.46)；以知識得分>平均值為對照，知識得分≤平均值的行為得分≤平均值的風(fēng)險較高(OR=2.35，95%CI：1.31～4.22)，見表8。

表7 定點醫(yī)院不同社會人口學(xué)特征在崗人員結(jié)核感染控制行為logistic多因素分析變量賦值表

表8 定點醫(yī)院不同社會人口學(xué)特征在崗人員結(jié)核感染控制行為logistic多因素分析

討 論

我國的結(jié)核病疫情態(tài)勢依舊不容樂觀，不僅發(fā)病例數(shù)多，而且有近50%的新發(fā)結(jié)核病患者為排菌患者[5]，醫(yī)務(wù)人員長期與疑似和(或)確診結(jié)核病患者接觸，在日常工作中很可能由于一時疏忽或者防護(hù)不到位而造成感染。有研究表明，醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險與患病風(fēng)險均高于一般人群[6-7]。醫(yī)務(wù)人員是疾病防治的很重要的一環(huán)，如果醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員感染肺結(jié)核等呼吸道傳染性疾病，但未被及時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院將會成為傳染性疾病傳播的場所，不僅加大疾病傳播速度，還會影響醫(yī)院的發(fā)展[8]。醫(yī)務(wù)人員只有充分掌握結(jié)核感染控制知識，才能更好地開展結(jié)核感染控制工作，對醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)對于降低院內(nèi)感染至關(guān)重要[9-10]。

知信行調(diào)查落腳點是行為，從感染控制行為來看，“進(jìn)入結(jié)核病病房防止結(jié)核病傳播的措施”得分最高，說明對于阻止結(jié)核病傳播的行為做得相對到位，但僅部分醫(yī)務(wù)人員會給患者提供紙巾用于咳嗽時掩住口鼻和讓患者佩戴外科口罩，相當(dāng)一部分人忽略了控制傳染源對于防控傳染病的重要意義，特別是像肺結(jié)核這種通過空氣傳播的疾病，呼吸道衛(wèi)生、咳嗽禮儀在控制傳染源方面發(fā)揮重要作用；該項行為中絕大部分醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入結(jié)核病病房時會佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，說明大多數(shù)人肯定口罩對于阻隔呼吸道疾病傳播的作用，但“佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩多久檢查氣密性”的得分低，每次佩戴進(jìn)行氣密性檢查的比例只有1.10%，反映出日常工作中對氣密性檢查的重視程度不夠，口罩作為最后一道防線，正確使用方可提供有效防護(hù)，須適時進(jìn)行口罩適合度測試及每次佩戴進(jìn)行氣密性檢查，選擇適合自己的口罩，且適合度測試與密合度檢查不能互相替代[11]。最應(yīng)該引起重視的是絕大部分從事過痰標(biāo)本收集的人員會在室內(nèi)進(jìn)行，高于深圳市[12]及南非[13]的調(diào)查，說明醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病在密閉空間的傳播危險認(rèn)知缺乏，室內(nèi)空間封閉，采集痰標(biāo)本可導(dǎo)致氣溶膠擴(kuò)散而造成交叉感染。

從調(diào)查結(jié)果可知，不同崗位行為得分不同，護(hù)士、行政后勤及其他人員的行為得分高，可能是因為護(hù)士大多數(shù)為女性，而女性細(xì)心謹(jǐn)慎，在實施結(jié)核感染控制的行為時更注重細(xì)節(jié)；而行政后勤及其他人員行為得分高可能是因為他們相對于臨床醫(yī)生而言，與患者接觸的機(jī)會相對較少，實施感染控制行為的頻率更低，同時部分行政后勤及其他人員為感染控制行為政策的制定者及監(jiān)督實施者。因此，對自身感染控制行為要求更高，也更有條件達(dá)到感染控制行為要求。知識與行為意向、知識與行為、行為意向與行為之間均呈正相關(guān)，結(jié)果肯定了結(jié)核感染控制知識是樹立積極正確的感染控制行為意向，進(jìn)而轉(zhuǎn)變感染控制行為的基礎(chǔ)，行為意向是促使行為改變的根本動力，與“知信行”理論在使用中提出的從知識到信念再到行為施行的單向遞進(jìn)關(guān)系模型相符[14]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核感染控制知識知曉率(66.56%)與四川省瀘州市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(61.25%)、重慶市市級結(jié)核病管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)(69.87%)的研究結(jié)果相當(dāng)，同時與結(jié)核病傳播相關(guān)的知識——“肺結(jié)核通過空氣傳播(4.27%)”“應(yīng)采取空氣預(yù)防措施來預(yù)防肺結(jié)核傳播(4.02%)”的知曉率低于瀘州市的結(jié)果(13.24%和12.53%)，人員整體對共用未消毒餐具不傳播肺結(jié)核知曉水平(37.44%)也較瀘州市(40.19%)低[15-16]。調(diào)查中結(jié)核病的傳播方式干擾項為飛沫傳播，結(jié)核病是通過空氣傳播的傳染病，飛沫傳播與空氣傳播的區(qū)別就在于飛沫核為顆粒物直徑≤5 μm、經(jīng)一定時間和距離仍具有感染性，應(yīng)采取空氣傳播預(yù)防措施來阻斷結(jié)核病傳播[17-18]。說明醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核分枝桿菌的傳播生物學(xué)特性認(rèn)知模糊，可能是由于對醫(yī)務(wù)人員感染控制的培訓(xùn)更注重與實際操作相關(guān)的感染控制風(fēng)險及防護(hù)措施的理論知識，但忽略了結(jié)核病傳播生物學(xué)特性知識的重要性。

行為意向是知識轉(zhuǎn)化為行為的橋梁，認(rèn)知水平提高才能上升為行為意向，從而產(chǎn)生行為動機(jī)。結(jié)核病行為意向中“在改善本單位結(jié)核感染控制方面能發(fā)揮的作用很有限”得分最低，可能是因為在日常工作中感染控制制度多為行政管理層制定，感染控制科負(fù)責(zé)日常監(jiān)測評價，而被調(diào)查人員大多局限在科室內(nèi)部執(zhí)行個人防護(hù)及消毒等一些具體措施，并且當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制工作推動的難點主要是投入經(jīng)費不足及現(xiàn)有建筑的局限[3,19]，但解決這些困難需要領(lǐng)導(dǎo)層的重視和支持，故被調(diào)查人員認(rèn)為自己能發(fā)揮的作用有限。正向行為“我所在的醫(yī)院為保護(hù)我不得結(jié)核病已采取多項措施”得分最低，可能是由于感染控制經(jīng)費投入不足，因為防護(hù)口罩成本價高且使用時限僅為6～8 h，而現(xiàn)在醫(yī)院均實施全成本核算，為節(jié)約成本，科室會嚴(yán)格管控防護(hù)口罩[20]；也可能是因為結(jié)核病病房與診室通風(fēng)不好，肺結(jié)核患者就診路線與院內(nèi)工作人員或其他患者有交叉，可能會有感染風(fēng)險。

盡管知識會改善行為意向從而轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨楦淖儯说男袨闀艿竭z傳、心理等自身因素與自然、社會環(huán)境等外界因素的影響，要使知識轉(zhuǎn)化行為意向再進(jìn)一步改變行為，仍然需要多方的努力。各種自身及外界因素都可能影響到知識轉(zhuǎn)化為行為，包括認(rèn)知失調(diào)和認(rèn)知沖突等，均會改變自己原有的行為或者行為意向，致使對行為的分析非常困難[21]；此外，知信行調(diào)查中知識和行為意向問題并不是與具體行為一一對應(yīng)設(shè)置的，這也會影響知識、行為意向與行為之間的關(guān)系[22]。

綜上所述，該定點醫(yī)院員工結(jié)核感染控制行為實施有待改善，結(jié)核感染控制行為的實施受認(rèn)知水平的影響，建議在未來的工作中，對醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有針對性定期開展培訓(xùn)以期查缺補(bǔ)漏，不斷強(qiáng)化結(jié)核感染控制的知識，提升感染控制理念，規(guī)范感染控制行為。同時，結(jié)核病定點醫(yī)院應(yīng)建立并完善綜合監(jiān)測制度，全面掌握院內(nèi)感染控制和實施情況，找出薄弱環(huán)節(jié)并及時改正，有效降低發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)陳濤：實施研究、起草文章；楊星、陳連勇、茹浩浩：實施研究、審閱文章；陳金甌、唐順定：分析、解釋數(shù)據(jù)；許琳：審閱文章