賈蒙蒙 陳海春 吳衛(wèi)兵 張賜東 趙仁如

1 福建師范大學體育科學學院（福建福州350108）

2 上海體育學院運動科學學院（上海200438）

3 龍巖學院體育與健康學院（福建龍巖364012）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）與肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）的統(tǒng)稱，DVT 和PTE 可理解為一種疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)形式。近些年來，關(guān)于運動員VTE 的案例與新聞報道增多，其中包括馬拉松運動員、登山運動員以及籃球運動員[1-3]。在報道的VTE 案例中，PTE 的后果更為嚴重，并構(gòu)成了VTE形成的實體，這是繼冠心病和中風后的第三大類心血管疾病[4]。通常，這也是心源性猝死的一個表現(xiàn)[5]，而死亡原因主要是由于血栓遷移到肺動脈，導致缺氧和最終的心臟損害。運動員作為一類特殊群體，經(jīng)常暴露于VTE的各種潛在風險因素下（脫水、血液濃縮、損傷、炎癥、比賽之間的長途旅行、避孕藥使用和熱應(yīng)激），可能會同時出現(xiàn)VTE形成的三聯(lián)征狀態(tài)：高凝狀態(tài)、循環(huán)淤滯、血管壁損傷[6，7]，甚至有專家認為劇烈的體育運動可能會直接導致VTE[8]。運動員一旦患上VTE，就必須接受長期抗凝治療，這不僅影響他們的訓練和比賽，甚至會改變其職業(yè)生涯。然而人們對VTE 的認識和一些詳細描述都來自病例報告，導致運動員和醫(yī)療工作者（包括普通醫(yī)生和隊醫(yī)）都缺乏具體的數(shù)據(jù)與循證指南。鑒于此，本研究通過中國知網(wǎng)、PubMed、MEDLINE、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻，對運動員VTE 的研究現(xiàn)狀及進展做一總結(jié)，為后續(xù)制定發(fā)病前的預(yù)防指南和治療后安全重返賽場方案提供參考依據(jù)。

1 運動員VTE發(fā)病的流行病學特點

職業(yè)運動員的VTE 是一種嚴重疾病，通常需要長期的抗凝治療，這就意味著他們的職業(yè)生涯甚至生命健康受到威脅[9]。在VTE中，PTE的發(fā)病率并不高但引起的后果更為嚴重，有預(yù)測模型估計PTE 的發(fā)病率為每10 萬人每年95 例，在確診后的30 天內(nèi)死亡風險比一般人群高81 倍[5]。另外，在事件發(fā)生后的第一年內(nèi)復(fù)發(fā)的風險最高（7%～13%），10 年的累計復(fù)發(fā)風險可達30%～40%[10]。總之，這些數(shù)據(jù)表明VTE 嚴重影響運動員的身心健康和職業(yè)生涯。

Casals 等[3]對來自美國明尼蘇達州和挪威的25～34歲之間的普通人群和運動員PTE 發(fā)病率進行統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在普通人群中兩地的發(fā)病率分別為0.1‰和0.018‰（男性占比66.7%），美國國家籃球聯(lián)盟（National Basketball League，NBA）、美國國家曲棍球聯(lián)盟（National Hockey League，NHL）和美國國家橄欖球聯(lián)盟（National Football League，NFL）運動員的發(fā)病率分別為1.27‰、0.46‰和0.17‰，數(shù)據(jù)表明運動員發(fā)生PTE 的風險遠大于普通人群，籃球運動員是患PTE 的高危群體。另外，Bishop等[8]對1999年～2016年20年間美國職業(yè)棒球聯(lián)盟（Major League Baseball，MLB）、NHL、NBA、NFL 運動員的受傷報告進行回顧，共發(fā)現(xiàn)55 例VTE 事 件（MLB：n=16；NHL：n=22；NBA：n=5；NFL：n=12），其中19名運動員為上肢DVT，15名為下肢DVT，15名為PTE，6名為DVT并伴隨PTE，患VTE的平均年齡為29.3歲（19～42歲）。在1997年1月～2007年1月的10 年跨度中，Melby 等[11]收集了32 名有血栓的競技運動員病例，其中包括29名男性和3名女性，年齡在16～26 歲之間。從以上研究可以發(fā)現(xiàn)，在VTE 類型中上肢DVT占比更高，與其他運動項目相比，NBA運動員發(fā)生VTE 的占比最低。值得注意的是，Casals 只針對PTE進行了統(tǒng)計，而Bishop對所有VTE進行統(tǒng)計，并且研究對象（年齡、職業(yè)、國別）、統(tǒng)計報告的口徑也不盡相同（一個是發(fā)病率，一個是病例數(shù)）。

綜上所述，過多劇烈重復(fù)性運動導致職業(yè)運動員更容易患上VTE；男性的發(fā)病率要大于女性；20～30 歲這個年齡段似乎是高發(fā)期。運動員一旦患上VTE，就可能意味著薪水下降、提前退役，這將給運動員帶來巨大的損失。各國并沒有針對VTE 病例的官方登記（保密原因），導致我們的研究必須基于已發(fā)布的信息，這可能造成低估的病例數(shù)。本研究所有關(guān)于VTE發(fā)生率和治療的數(shù)據(jù)均來自于數(shù)據(jù)庫及媒體報道，而不是來自于實際的患者記錄，這可能會導致運動員代表性不足。

2 風險因素

肥胖、心力衰竭和吸煙等最常見的VTE 風險因素在運動員中并不多見，這可能導致人們認為這一群體不太容易出現(xiàn)VTE。然而運動員常常暴露于VTE形成的其他風險因素中[12]，首先是運動引起的血小板凝集性增加和紅細胞增多癥；第二是劇烈運動造成心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）和D-二聚體等生物標志物的釋放；第三是體育賽事所需的長途旅行和運動傷害手術(shù)后固定導致的血瘀；另外，女性運動員還需要使用避孕藥改變生理周期，避孕藥又是導致高凝的又一風險因素；此外，緊身的運動裝備和過度發(fā)達的肌肉也會導致血液循環(huán)不暢。

2.1 劇烈重復(fù)運動

與劇烈運動相關(guān)的因素如脫水、內(nèi)皮微創(chuàng)傷和異常血流，都會激活凝血系統(tǒng)并增加血液凝塊的風險[13，14]。Asplund等[15]報道2例PTE摔跤運動員，在出汗后立即發(fā)生了體重減輕，1 周內(nèi)經(jīng)歷了兩次快速脫水，體重減輕了12%。另外，急性體育鍛煉后血小板凝集性、纖維蛋白溶解能力增加，也會激活凝血功能[16-18]。血小板與凝血功能的改變可以看作是劇烈體育運動中身體的適應(yīng)性功能，可能是針對運動中將發(fā)生的病變和出血的防御機制，以便在發(fā)生出血性病變時減少止血所需的時間。然而，最大的高凝性不是在運動過程中發(fā)展，而是在運動后30 min（總凝集時間從123 s 的基礎(chǔ)值縮短到84 s）[19]。

cTnT 和D-二聚體等生物標志物可以敏感地反映凝血狀態(tài)，在血栓預(yù)測和抗凝療效評價方面具有較高的應(yīng)用價值。Gunga 等[20]發(fā)現(xiàn)，運動后（密集短期30 s運動，無氧Wingate測試）即刻，血凝蛋白因子和其他血栓標志物含量顯著升高，例如血纖維蛋白單體升高15倍，組織纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）增加4 倍。同樣，F(xiàn)ortescue 等[21]發(fā)現(xiàn)，在波士頓馬拉松賽的482 名參賽者中，有近68%的運動員體內(nèi)cTnT含量明顯上升。與Gunga和Fortescue等的研究類似，Kupchak等[22]研究發(fā)現(xiàn)，劇烈運動后兒茶酚胺、腎上腺素釋放，引起血糖、凝血酶、血管剪切應(yīng)力增加和肌肉損傷，tPA使纖維蛋白溶解并釋放出D-二聚體，這類似于臨床環(huán)境中血栓的形成。另外，在一項薈萃分析中，Sedaghat 等[23]評估了1345 名運動員參與的33 項研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在所有研究中，劇烈運動后cTnT 濃度發(fā)生較大的變化，51%（95%CI，37%～64%）的參與者的cTnT 值超過了臨界值（0.01 ng /mL）。然而，Evensen等[10]研究表明，與進行劇烈運動相比，小強度運動是維持血栓形成和纖維蛋白溶解平衡的最好方法。另外，Koch 等[24]發(fā)現(xiàn)血友病患者運動后凝血酶原時間減少，并推薦用運動來控制血友病。

綜上所述，運動可獨立于凝血酶增強血小板的活化，促進凝血和纖維蛋白溶解，但兩者之間的平衡取決于運動類型、運動時間、運動負荷。

2.2 長途旅行

長途旅行是引起VTE的又一風險因素。職業(yè)運動員為了比賽頻繁更換城市在所難免。Eichner等[25]對患VTE 的職業(yè)運動員進行分類記錄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乘坐飛機是VTE 的重要觸發(fā)因素。同樣，F(xiàn)errari 等[26]報道，4 h旅行（飛機、火車或汽車）暴露后，運動員患VTE的風險增加4倍。另外，Philbrick等[27]還發(fā)現(xiàn)航空旅行6h后促凝血因子明顯增加。Parker等[17]進行了類似的研究，發(fā)現(xiàn)在比賽前經(jīng)歷長途飛行的馬拉松運動員凝血和纖維蛋白溶解平衡發(fā)生了變化，航空旅行超過4 h 和耐力跑的組合導致促凝血因子增加，促進血栓形成?？傊?，長途旅行增加了VTE 的風險。與Ferrari、Philbrick、Parker等學者的研究結(jié)果相似，Hull等[28]認為航空旅行使精英運動員更容易出現(xiàn)維柯氏三聯(lián)征（Virchow’s Triad），導致血液淤滯和血管損傷。以上學者的研究進一步揭示長途旅行增加了VTE的發(fā)病風險。

2.3 服用避孕藥

口服避孕藥（oral contraceptive，OC）的使用在運動人群中很普遍。女運動員使用OC進行節(jié)育，以化學誘導閉經(jīng)或控制因劇烈訓練而引起的生理性閉經(jīng)。研究顯示，在開具的OC 中，屈螺酮炔雌醇片（drospirenone）使VTE 形成風險增加6.2 倍，左炔諾孕酮（levonorgestrel）使VTE 形成風險增加3.9 倍[29]。一項薈萃分析證實，OC使用者與非使用者的風險比值比（odds ratio，OR）為3.41（95% CI，2.98～3.92），表明口服OC 可以增加VTE 風險[30]。在一項病例報告中，Tsung 等[31]對一名16歲女性籃球運動員雙側(cè)肺栓塞病例進行調(diào)查，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)DVT 或PTE 的家族史，唯一的風險因素就是使用OC。另外，一名19歲大學生女子足球運動員出現(xiàn)運動耐力下降和咳嗽，最后被診斷為PTE，調(diào)查發(fā)現(xiàn)她正在為比賽做準備，約1個月前開始使用OC來治療子宮內(nèi)膜異位癥[32]。

研究證實，口服雌激素可以增加血栓形成風險，因此，含有雌激素的OC在有血栓形成狀態(tài)或遺傳性血栓形成傾向的女性中是禁止使用的[33]。因此，在開具含雌激素的OC之前，應(yīng)對具有血栓形成史的女性進行遺傳性疾病的檢測，包括因子V Leiden，凝血酶原基因突變、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏和纖維蛋白原異常（纖維蛋白疾病）。

2.4 損傷

運動損傷是困擾職業(yè)運動員的重要問題之一，但文獻中很少報告運動損傷引起的DVT 病例。盡管如此，損傷仍然是導致血栓形成的危險因素。Echlin等[34]記錄了一名足球運動員DVT 患者，其唯一的風險因素是腘窩挫傷（腘靜脈容易因下肢過伸而引起內(nèi)膜損傷）。同樣，Gondoputro 等[35]報告了一名42 歲的女性馬拉松運動員，她主訴2周左右的勞累性右上肢疼痛，出現(xiàn)這些癥狀的前1周參加一場馬拉松比賽（42 km），在最后5 km時出現(xiàn)嚴重的小腿肌肉疼痛而終止比賽，并且疼痛持續(xù)3 天，門診計算機斷層血管造影發(fā)現(xiàn)肱窩肱動脈遠端阻塞。此外，在出現(xiàn)上肢癥狀時，患者主訴右小腿壓痛，靜脈雙功能超聲檢查顯示右下肢脛骨和足底靜脈DVT。另外，Paget-Schroetter 綜合征（Paget Schroetter syndrome，PSS）屬胸廓出口綜合征的一種亞型，即原發(fā)性鎖骨下-腋靜脈血栓形成[36]。PSS 與過度運動有關(guān)，這種情況常發(fā)生在職業(yè)運動員重復(fù)使用的上肢手臂周圍，最常見的是第一肋骨[37]。PSS最常見于舉重運動員，但在棒球、游泳和摔跤運動員中也有報道[38]。最后，VTE 是一種已知的肢體手術(shù)并發(fā)癥，考慮到VTE潛在并發(fā)癥，在所有肢體手術(shù)后，準確評估和管理患者的風險至關(guān)重要。

2.5 其他因素

由于肌肉發(fā)達，一些運動員體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）偏高，而肥胖是VTE 的危險因素（肥大的組織壓迫血管），并且在急性VTE 事件后可能會惡化[39]。高海拔訓練時，為了應(yīng)對缺氧狀態(tài)，人體會增加紅細胞的產(chǎn)生，從而導致血液粘度升高，因此，高海拔訓練也是發(fā)生VTE 的危險因素[40]。然而，Bishop 等[8]研究發(fā)現(xiàn)運動隊的地理位置（東海岸、西海岸、中西部、加拿大）與VTE風險之間沒有相關(guān)性，這表明團隊的地理位置可能不是主要因素。此外，研究已經(jīng)觀察到發(fā)病的季節(jié)因素，冬季有更高的發(fā)生率，推測可能與低溫引起的血管收縮以及上呼吸道感染增加有關(guān)[41]。

3 診斷與治療

3.1 診斷

Wells 量表、生物標志物檢測、靜脈超聲檢查、CT或磁共振和血管造影都可以診斷VTE，其中，Wells 量表是最經(jīng)濟的方法，而血管造影是診斷的金標準[42]。誤診、漏診是導致VTE死亡率高的兩大因素，因此正確的診斷是早期抗凝治療的關(guān)鍵。年輕運動員的DVT形成PTE很少見，導致經(jīng)常被誤診為肺炎，即使患者繼續(xù)接受治療，也延誤了最佳治療時機。Sidler 等[43]報告了一名高中籃球運動員DVT 病例，其右側(cè)胸痛、呼吸短促、畏寒和咯血，最后被醫(yī)生診斷為肺炎，從而錯過最佳治療時間。

對于職業(yè)運動員來說，PTE 的體征和癥狀對于早期診斷至關(guān)重要，及時的抗凝治療可改善預(yù)后。研究顯示，劇烈運動可引起血液動力學擾動，據(jù)估計，每1000 名馬拉松運動員中就有25 名在比賽后尋求醫(yī)療護理[15]。Mok 等[44]報道，92%的PTE 患者存在呼吸困難，呼吸急促或胸痛，值得注意的是，16%的患者僅觀察到運動時的呼吸困難。與Mok的結(jié)果類似，Erickson[32]和Ozsu 等[45]觀察到呼吸困難是PTE 患者最常見的癥狀。Campbell 等[46]在一系列研究中發(fā)現(xiàn)75%的病例有早期疲勞現(xiàn)象，體檢結(jié)果包括典型的靜脈充血，淺靜脈擴張，上肢腫脹、變色，可觸及的腋索，以及異常動作的發(fā)生。VTE 的體征和癥狀基于血流動力學補償機制（血流穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)），這些通常代表肺氣體交換受損和心輸出量降低，其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、呼吸急促和心動過速，其他癥狀如咳嗽、咯血、心悸、喘息，這些都可能是由PTE 造成的，但也有可能是伴隨疾病或傷害引起的[47]。

醫(yī)學評估是診斷VTE 的一項最重要手段，事實上在篩查過程中運動員都不愿報告自己的高凝家族史。綜上所述，對于職業(yè)運動員來說，為了達到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目標，建議與運動員一起工作的醫(yī)療保健人員了解VTE的癥狀和體征，并全面記錄病史，以便制定有效的指導方針。

3.2 治療

對于希望恢復(fù)職業(yè)生涯的運動員來說，抗凝治療非常具有挑戰(zhàn)性。Bishop等[8]研究結(jié)果顯示，在職業(yè)運動員中31.56%的VTE患者使用抗凝劑（口服或注射）、8.15%的患者進行手術(shù)治療、16.29%的患者采用兩者的組合治療。大多數(shù)運動員在經(jīng)過一段時間的抗凝或手術(shù)治療后能夠重返賽場。最初對血栓的治療包括休息、抗凝、接受靜脈注射肝素，后轉(zhuǎn)為使用華法林進行長期口服抗凝治療，這種治療的成功率從30%～100%不等，但是仍有高達75%的患者存在殘留癥狀[48]?；仡橵TE的治療歷史，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）一直是可用的口服抗凝劑，盡管臨床醫(yī)師在其使用方面具有經(jīng)驗，但在使用過程中存在劑量不可預(yù)測、監(jiān)測頻繁、起效和消除時間延遲的缺點，短期內(nèi)無法暫時中斷抗凝治療[49]。新型口服抗凝劑（new oral anticoagulant，NOAC）的出現(xiàn)改變了運動員的抗凝治療方式，為間歇性抗凝治療提供了可能。

值得注意的是，服用NOAC 后血漿藥物水平和半衰期都存在很大的個體差異，究竟哪種藥物是最安全的，需要通過個體化的藥代動力學（pharmacokinetic，PK）和藥效學（pharmacodynamic，PD）來實現(xiàn)精確評估?；趥€體化的PK 和PD，醫(yī)生或隊醫(yī)可以準確安排NOAC的藥物劑量，以最大限度延長治療時間，同時確保適當?shù)难獫{藥物水平，這對于盡早恢復(fù)運動至關(guān)重要。由表1可知，可選擇每天2次的阿哌沙班和達比加群，或每天1次的利伐沙班。沒有證據(jù)表明每天1次或2 次給藥哪種效果更好，每種運動都有獨特的訓練時間特征，因此選擇要因運動員而異。

表1 三種NOAC給藥方案和藥理學差異情況對比[50-52]

美國胸科醫(yī)師學會的最新抗血栓栓塞指南--第10 版指南（10th Edition of the Antithrombotic Guideline，AT10）也沒有針對運動員做出具體建議，然而AT10依然是治療運動員血栓栓塞的最佳依據(jù)[53]。對于已知血栓形成的患者（無癌癥），通常建議使用抗凝藥物[54]，作為長期抗凝藥物，推薦度依次為達比加群、利伐沙班和阿哌沙班或依多沙班[53]。AT10建議下肢遠端DVT不需要抗凝，除非有明顯癥狀或近端延伸的風險，與遠端DVT 不同，下肢近端DVT 至少需要3 個月的抗凝治療；當無VTE誘因時，如果存在低至中度的出血風險，則應(yīng)將抗凝時間延長至3 個月以上。對于上肢DVT，AT10 建議患有低風險PTE 的運動員最初可以在門診接受治療，VTE復(fù)發(fā)的風險很高則建議抗凝治療，臨床惡化的患者應(yīng)考慮全身溶栓[53]。血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）是DVT 的并發(fā)癥，其特征是慢性靜脈功能不全[55]。研究顯示，抗凝聯(lián)合藥物導管定向溶栓術(shù)（catheter directed thrombolysis，CDT）與單獨抗凝治療相比，在6～24 個月期間，組間PTS 發(fā)生率無顯著差異（溶栓組為47%，單獨抗凝組為48%，RR=0.96）；然而在10天內(nèi)溶栓組出現(xiàn)更多的大出血事件（溶栓組為1.7%，單獨抗凝組為0.3%，P=0.049）[56]。對于下肢急性DVT 患者，AT10 建議單獨使用抗凝治療而不是CDT。盡管CDT 在DVT 的治療中存在爭議，但是在具體治療中仍應(yīng)權(quán)衡CDT 在降低PTS 發(fā)生率（而不是大出血率）方面的利弊。

綜上所述，在不考慮溶栓手術(shù)的情況下，運動員進行個性化抗凝治療需要考慮以下三個方面：

第一、診斷出DVT 的前3 個月內(nèi)建議采取不間斷的抗凝治療，運動員不應(yīng)該參加高風險運動項目；將NOAC 作為首先方案，推薦利伐沙班和阿哌沙班[57]。Kearon 等[58]研究表明3 個月的全劑量不間斷治療是理想的治療方式。另外，Roberts等[59]研究發(fā)現(xiàn)，在DVT發(fā)展的前3 周左右未完全發(fā)生血栓內(nèi)皮化和血管壁粘連，在此期間栓塞的風險最高。因此，在最初的2～3周不允許進行健身訓練，在3 周后允許進行非接觸性健身訓練，但還不建議參加比賽，以避免重大出血風險。在這一時期不間斷的抗凝治療至關(guān)重要。

第二、3 個月后可以采用間歇性抗凝治療。Berkowitz 等[60]研究了VTE運動員的個體化間歇性抗凝治療方案，建議使用短效NOAC（如達比加群），并對運動員循環(huán)系統(tǒng)中血漿藥物半衰期進行測量，以便運動員在接受治療時可以參加運動。Prandoni 等[61]研究顯示，VTE在1年內(nèi)復(fù)發(fā)累計發(fā)生率為11%，照此計算，在不抗凝的情況下每天的復(fù)發(fā)率為0.03%（11%/365天）。在急性治療后，中斷抗凝治療的患者3個月內(nèi)致命性VTE 復(fù)發(fā)率為0.4%，復(fù)發(fā)率為每年每100 例患者0.3例復(fù)發(fā)[62]。以上數(shù)據(jù)表明短暫間歇治療所引起VTE復(fù)發(fā)的風險相對較低，間歇性抗凝治療為運動員重返運動提供了可能。

間歇性抗凝治療需要評估個體化PK/PD 信息（藥物水平、藥物半衰期、達到“安全”血藥水平的時間），以便為單個運動員創(chuàng)建NOAC藥物攝入計劃。推薦每天直接口服抗凝劑，每天兩次（上午9 點和晚上9 點），如果在比賽或訓練中遭受創(chuàng)傷，則應(yīng)在受傷后至少24～48小時內(nèi)停止抗凝治療[53]。根據(jù)運動員的運動情況調(diào)整抗凝時間，最后一次NOAC 攝入應(yīng)該遠離比賽或訓練。目前尚無證據(jù)表明比賽后恢復(fù)抗凝的適當時機，在運動后的2 小時內(nèi)重新開始用藥可能是安全的[12]。此外，如果發(fā)生創(chuàng)傷，則需要延遲重新開始抗凝的時間，以避免或盡量減少創(chuàng)傷后出血的風險。

第三、在長途旅行（＞6 小時）和損傷后固定之前使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或NOAC。在大多數(shù)情況下，使用標準劑量是安全的，但是對于個別高風險運動項目仍需要進行PK/PD 測試，根據(jù)實際情況調(diào)整抗凝的劑量和時間。醫(yī)療人員應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，提出該運動員在服用抗凝藥過程中是否需要監(jiān)測、何時需要停止運動。

4 重返運動

運動員一旦經(jīng)歷VTE，由于需要長期的抗凝治療，他們通常會被告知不能參加運動。無法參加比賽可能會終止運動員的職業(yè)生涯，并可能帶來嚴重的社會、心理和經(jīng)濟后果。任何運動項目都不是完全沒有風險的，當存在合理的治療選擇時，患者可以適當權(quán)衡利益與風險?；陲L險管理的個性化治療（間歇抗凝治療：NOAC 為運動員重返運動提供了可能），允許他們從事競爭性運動，但是每個運動員都應(yīng)清楚地認識到他們決定繼續(xù)從事高強度體育運動所帶來的風險。

風險因運動而異，在任何運動中都可能發(fā)生創(chuàng)傷，但是運動分類可以幫助我們對風險進行分層。根據(jù)碰撞的頻率和嚴重程度，Broderick 等[63]把血友病患者的運動類型分為三類：第一類是不發(fā)生身體接觸的運動（如跑步、游泳）；第二類是有限身體接觸的運動，偶爾和不頻繁的接觸（如籃球、足球）；第三類是不可避免身體接觸的運動，大量接觸動作（如摔跤、橄欖球）?；谶\動的特異性和安全性考慮，VTE 患者重返運動應(yīng)該注意以下兩點：

首先，在DVT 發(fā)展的前3 周嚴禁進行有身體接觸的運動，但是可以進行適當?shù)纳眢w活動[59]。目前已有文獻表明，與臥床休息相比，立即恢復(fù)日常行走不會加劇PTS 或隨后的PTE[64-66]。Kahn 等[67]建議只要患者具有足夠的心肺功能并且沒有PTE 的癥狀，在抗凝治療開始后的24 小時就可以恢復(fù)輕度的身體活動。Isma等[68]研究發(fā)現(xiàn)VTE 患者出院后約5～7 天便開始每天15 min的步行鍛煉，在第一個月之后，除了每天正常鍛煉之外，還在醫(yī)療監(jiān)督條件下完成了45 min 運動鍛煉，在6 個月內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性DVT 或PTE 的跡象。VTE的幸存者更容易出現(xiàn)運動耐量和心臟功能受損[65，66]，這可能會影響長期生存。然而，進行體育鍛煉可以改善胰島素敏感性、減輕血漿血脂異常、降低血液粘度、促進內(nèi)皮型一氧化氮的產(chǎn)生，并提高瘦素敏感性以保護心臟和血管[69]。綜上，早期適當?shù)纳眢w活動有助于改善患者的預(yù)后。

其次，3～6周恢復(fù)非接觸性運動是安全的。Roberts等[59]認為PTE 運動員在癥狀消退后才可以逐漸恢復(fù)訓練，因為過早恢復(fù)訓練可能導致腫脹和靜脈炎癥增加，抗凝3 周后恢復(fù)訓練并在第6 周進展為沖擊負荷訓練（如跑步）是安全的。Depenbrock 等[64]試圖為VTE 的運動員制定恢復(fù)訓練指南，建議在4 周后恢復(fù)無負重身體活動，如5 周后的自行車運動，以及6 周后的跑步運動，這些指南基于血栓形成的動物模型，該動物模型顯示在第4 周至第6 周，已發(fā)生凝塊溶解和血管再通。Depenbrock的建議僅限于在完成抗凝治療后返回非接觸性運動。同樣，Lakoski等[65]研究發(fā)現(xiàn)，急性VTE后約6周接受抗凝和運動訓練是安全的，且沒有不良事件發(fā)生。可見，在急性事件發(fā)生6周后，對于接受抗凝治療的患者來說，開始運動訓練是安全的。

綜上所述，通過實施個性化的抗凝風險管理，運動員可以繼續(xù)進行運動?；颊咭赃m當?shù)膹姸戎胤涤柧毷呛侠淼?，但前提是必須?jīng)過特定的醫(yī)療檢查。

5 總結(jié)與建議

運動員作為一類特殊群體，經(jīng)常暴露于VTE 形成的風險因素中。職業(yè)運動員過多的劇烈重復(fù)性運動導致他們更容易患上VTE，男性的發(fā)病率要大于女性，大量身體接觸類運動項目發(fā)病風險更高，20～30歲年齡段似乎是高發(fā)期。在診斷方面：與普通人的檢測方法相同，Wells 量表、生物標志物檢測、靜脈超聲檢查、CT或磁共振血管造影都可以診斷VTE，Wells 量表是最經(jīng)濟的方法，而血管造影是診斷的金標準；對于運動員來說，VTE的體征和癥狀對于早期診斷至關(guān)重要，隊醫(yī)對此要有一定的了解；誤診、漏診是導致VTE死亡率高的兩大因素，因此正確的診斷是早期抗凝治療的關(guān)鍵，而了解VTE 的癥狀、體征以及全面記錄病史至關(guān)重要。在治療方面：NOAC的出現(xiàn)為間歇性抗凝治療提供了可能。在診斷出DVT的前3個月內(nèi)采取不間斷的抗凝治療；3 個月后可以采用間歇性抗凝治療；在長途旅行和術(shù)后肢體固定時采取預(yù)防式治療。NOAC 可選擇每天兩次的阿哌沙班和達比加群，或每天一次的利伐沙班。需要指出的是，間歇性抗凝治療策略并不適合每位需要長期抗凝的運動員，特別是存在大量身體接觸且損傷風險高的運動項目（足球、橄欖球）。一般情況下，在最初的2～3周不建議進行任何形式的運動，在3～6周后可以適度進行非接觸性運動，3個月后允許員從事接觸性運動。在重返運動方面：任何運動項目都不是沒有風險的，當存在合理的治療選擇時，患者可以適當權(quán)衡利益與風險。

早期預(yù)防是降低VTE 發(fā)病率的關(guān)鍵，因此建議所有運動員盡可能減少或避免暴露于血栓形成風險因素下。例如，當運動員重返訓練和比賽時，應(yīng)強調(diào)適當補水的重要性；長途旅行時，建議每隔1 h 活動腳踝、雙腿，必要時穿壓力襪、使用藥物預(yù)防；在運動風險評估時，除了個人和家族病史，還應(yīng)詢問運動員有關(guān)高海拔訓練和藥物使用信息，包括處方藥或非處方藥物使用；教練員應(yīng)鼓勵運動員全年報告他們的醫(yī)療狀況和藥物使用變化；女運動員應(yīng)報告其OC 使用情況，以便為醫(yī)務(wù)人員提供完整的病史。未來的研究需要探索精英運動員VTE 的篩查與預(yù)防指南，以便為VTE 帶來更好的預(yù)后。