陳俊鍵，范冠華

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》的最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，人群糖尿病患病率為11.2%（依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)）［1］；每?jī)蓚€(gè)成年人中就有一人存在空腹血糖受損（糖代謝障礙）問(wèn)題［2］。糖尿病會(huì)導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生，可對(duì)患者身心健康產(chǎn)生巨大影響［3］。因此，血糖管理人群自我血糖監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose，SMBG）顯得尤為重要［4-8］。糖尿病治療方案的確定和調(diào)整與血糖監(jiān)測(cè)密不可分［9-10］。自我監(jiān)測(cè)可以直觀反映各類(lèi)型血糖管理人群的血糖控制水平，以便促使患者更有信心地去實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的血糖控制。同時(shí)，患者通過(guò)SMBG可以及時(shí)做好血糖記錄，給臨床醫(yī)生提供可靠的、反映血糖波動(dòng)的臨床數(shù)據(jù)［11-12］。STeP研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)性糖尿病管理（其中包括SMBG）可明顯提高患者的總體血糖控制率，并降低非胰島素治療2型糖尿?。═2DM）患者的糖化血紅蛋白水平［13-14］。血糖監(jiān)測(cè)頻次與糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，每天監(jiān)測(cè)血糖1～7次的患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為39%，較少監(jiān)測(cè)血糖的患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為12%，存在明顯差異［15-16］。此外，SMBG與終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，SMBG降低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)的概率達(dá)48%［17］?；谏鲜霰尘?，本研究目的在于了解基層社區(qū)血糖管理人群血糖監(jiān)測(cè)現(xiàn)況及其潛在影響因素，為提升基層血糖管理人群SMBG依從性，引導(dǎo)患者改善自身代謝控制，乃至減少糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件發(fā)生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年8月至2020年8月，采用便利抽樣法選取汕頭市社區(qū)線上糖尿病管理隨訪社群及線下的血糖管理人群為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合糖尿病及糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［18］，且被確診＞3個(gè)月；（2）年齡＞18歲，具有一定的理解和溝通配合能力；（3）患者有日常社區(qū)居所和相對(duì)穩(wěn)定的生活狀態(tài)，曾隨訪于門(mén)診進(jìn)行過(guò)糖尿病評(píng)估，基本知曉自身所處糖尿病臨床分期；（4）受訪患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（2）伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者。本研究樣本量計(jì)算公式為N=（Uασ/δ）2，其中Uα為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α（0.05）對(duì)應(yīng)的υ值（1.96），σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差（早期預(yù)試驗(yàn)得到的60份問(wèn)卷中，血糖自我監(jiān)測(cè)-基于信息動(dòng)機(jī)行為技能模型（IBM-SMBG）量表總分標(biāo)準(zhǔn)差為2.04），δ為容許誤差（取0.1），計(jì)算得到最低樣本量為1 599。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：SUMC-2016-39）。

1.2 研究方法 本研究所用問(wèn)卷由3部分組成：基本情況、IMB-SMBG量表中文版［19-20］和SMBG頻率。（1）基本情況，包括年齡、性別、糖尿病類(lèi)型、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類(lèi)型、婚姻狀況等。本研究以BMI＜18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24～27.9 kg/m2為 超 重， ≥ 28 kg/m2為 肥 胖［21］。（2）IMBSMBG量表中文版，IMB-SMBG量表中文版由SMBG信息、動(dòng)機(jī)和行為技能3個(gè)子量表組成，共58項(xiàng)內(nèi)容，其中信息部分18項(xiàng)，動(dòng)機(jī)部分18項(xiàng)，行為部分22項(xiàng)。該量表為L(zhǎng)ikert 5級(jí)量表，量表選項(xiàng)“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”得分分別為1～5分?？偡衷礁?，代表患者的血糖自我監(jiān)測(cè)行為越好。問(wèn)卷內(nèi)部一致性檢驗(yàn)Cronbach's α系數(shù)為0.901，信息、動(dòng)機(jī)和行為部分的Cronbach's α系數(shù)分別為0.905、0.804和0.855。結(jié)構(gòu)效度KMO值=0.426，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2=19 116.385，P＜0.01。（3）SMBG頻 率。SMBG頻率達(dá)標(biāo)情況判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2021年版）》［22］，每周監(jiān)測(cè)2～4次空腹或餐后2 h血糖定義為達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)組），反之定義為不達(dá)標(biāo)（不達(dá)標(biāo)組）。本研究將問(wèn)卷內(nèi)容錄為電子版，患者通過(guò)掃描二維碼填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷導(dǎo)語(yǔ)部分向患者介紹本次調(diào)查的目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)的方法。所有問(wèn)卷回收后均經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員核查篩選，完整完成問(wèn)卷并審核成功后給予一定小獎(jiǎng)勵(lì)。最終排除填寫(xiě)不認(rèn)真、填寫(xiě)用時(shí)過(guò)短等無(wú)效問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采取多因素Logistic回歸分析社區(qū)血糖管理人群SMBG頻率達(dá)標(biāo)情況的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共發(fā)放并收回問(wèn)卷2 000份，其中有效問(wèn)卷1 636份，問(wèn)卷有效回收率為81.80%。1 636例研究對(duì)象中，年齡31～45歲657例（40.16%）；男861例（52.63%），女775例（47.37%）；1型糖尿病423例（25.86%），2型糖尿病779例（47.62%），妊娠糖尿病170例（10.39%），糖尿病前期264例（16.13%）。

2.2 IMB-SMBG量表部分條目選擇情況 1 636例研究對(duì)象中，1 106例（67.60%）在血糖控制的支出上有不少壓力，1 451例（88.69%）選擇有必要定期進(jìn)行SMBG，185例（11.31%）不了解SMBG的頻率，723例（44.19%）測(cè)血糖時(shí)感到扎針部位疼痛，535例（32.70%）對(duì)血糖控制缺乏信心，937例（57.27%）不了解規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)記錄內(nèi)容，934例（57.09%）沒(méi)有記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的習(xí)慣。

2.3 社區(qū)血糖管理人群SMBG頻率達(dá)標(biāo)組與不達(dá)標(biāo)組各項(xiàng)特征比較 1 636例研究對(duì)象中，SMBG頻率達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)組）403例（24.63%），SMBG頻率不達(dá)標(biāo)（不達(dá)標(biāo)組）1 233例（75.37%）。達(dá)標(biāo)組IMB-SMBG量表總分、動(dòng)機(jī)維度得分、信息維度得分、行為技能維度得分分別為（211.76±38.36）、（68.45±13.70）、（57.23±10.42）、（84.10±17.75）分，不達(dá)標(biāo)組分別為（166.33±40.24）、（53.60±14.07）、（46.84±11.95）、（63.98±17.76）分，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.901、18.507、15.618、19.642，P＜0.05）。達(dá)標(biāo)組與不達(dá)標(biāo)組性別、文化程度、職業(yè)類(lèi)型、是否藥物控制、平均月收入、是否飲酒、是否有并發(fā)癥、是否知道糖化血紅蛋白、是否有血糖儀、是否了解SMBG的頻率、獲取血糖試紙是否方便、忘記測(cè)血糖是否會(huì)補(bǔ)測(cè)、是否會(huì)通過(guò)按摩手指促進(jìn)血液流動(dòng)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)血糖管理人群SMBG頻率達(dá)標(biāo)組與不達(dá)標(biāo)組各項(xiàng)特征比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of characteristics between community-living people with blood glucose management with effective and ineffective SMBG frequency

2.4 社區(qū)血糖管理人群SMBG頻率達(dá)標(biāo)情況影響因素的多因素Logistic回歸分析 以SMBG頻率達(dá)標(biāo)情況為因變量（賦值：達(dá)標(biāo)=1，不達(dá)標(biāo)=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者職業(yè)類(lèi)型、是否藥物控制、獲取血糖試紙是否方便、忘記測(cè)血糖是否會(huì)補(bǔ)測(cè)、是否會(huì)通過(guò)按摩手指促進(jìn)血液流動(dòng)為SMBG頻率達(dá)標(biāo)情況的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)血糖管理人群SMBG頻率達(dá)標(biāo)情況影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing effective SMBG frequency in community-living people with glycemic management

3 討論

由于我國(guó)空腹血糖水平低、餐后血糖水平高的糖尿病前期人群基數(shù)龐大，所以本研究的研究對(duì)象中同時(shí)納入了社區(qū)中能夠參加研究的糖尿病前期人群。糖尿病前期人群可以通過(guò)改變飲食習(xí)慣和增加體育鍛煉來(lái)防止疾病進(jìn)展，因此在此類(lèi)人群中加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)具有重要價(jià)值。

3.1 血糖管理人群血糖自我監(jiān)測(cè)存在的問(wèn)題 本研究結(jié)果顯示，67.60%的研究對(duì)象在血糖控制的支出上有不小壓力，44.19%測(cè)血糖時(shí)感到扎針部位疼痛?？梢?jiàn)患者對(duì)于醫(yī)?；蛱厥忾T(mén)診覆蓋范圍之外的日常血糖控制耗材所帶來(lái)的支出仍感受到一定壓力，這一經(jīng)濟(jì)壓力感，與部分患者對(duì)日常頻繁“扎手指”的抗拒感相疊加，易促使社區(qū)患者在日常生活中有意無(wú)意地避免測(cè)血糖。近十年來(lái)，測(cè)血糖針頭的設(shè)計(jì)已經(jīng)有了明顯改進(jìn)，從一開(kāi)始扎針深淺由手感控制，到現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)化的可調(diào)節(jié)深度并隱藏針頭的設(shè)計(jì)，已經(jīng)很大程度上減少了患者的抗拒感。另外，57.27%的研究對(duì)象不了解規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)記錄內(nèi)容，57.09%沒(méi)有記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的習(xí)慣。提示目前在社區(qū)糖尿病管理實(shí)踐中尚缺乏普遍的健康宣教，讓患者能夠記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果并利用其推斷血糖變動(dòng)的意義，進(jìn)而做好自我用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)整。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，獲取血糖試紙是否方便是SMBG頻率達(dá)標(biāo)情況的影響因素，但本研究納入的對(duì)象中接近1/5沒(méi)有血糖儀。一方面是患者覺(jué)得沒(méi)必要，另一方面是想選購(gòu)卻不知道購(gòu)買(mǎi)哪種，且購(gòu)買(mǎi)后部分患者不太會(huì)使用。這些因素都限制了有效的自我血糖監(jiān)測(cè)的開(kāi)展及其作用的發(fā)揮。

3.2 提高血糖管理人群血糖自我監(jiān)測(cè)的措施

3.2.1 引導(dǎo)患者養(yǎng)成血糖記錄習(xí)慣 及時(shí)動(dòng)態(tài)地記錄血糖監(jiān)測(cè)數(shù)值可以反映患者的血糖及用藥情況，同時(shí)可以給臨床醫(yī)生提供可靠的、反映血糖波動(dòng)的臨床數(shù)據(jù)。提示給患者進(jìn)行相關(guān)健康宣教非常必要。需要指出的是，對(duì)某些年齡稍大患者進(jìn)行健康宣教時(shí)，可考慮將其家屬納入。一方面家屬可輔助患者進(jìn)行血糖記錄，另一方面可起到監(jiān)督作用。告知患者可將自己所測(cè)血糖異常數(shù)值用顯眼的顏色標(biāo)注，比如偏高血糖數(shù)值用紅色標(biāo)出，偏低血糖數(shù)值用藍(lán)色標(biāo)出，正常血糖數(shù)值用黑色標(biāo)出，從而幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常變化，對(duì)自己的生活方式和飲食等做出及時(shí)調(diào)整，助力患者將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。另外，患者可借助智能SMBG管理平臺(tái)進(jìn)行血糖記錄。劉言等［23］研究結(jié)果表明，智能SMBG管理平臺(tái)比電話隨訪更加有效?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)微信公眾號(hào)進(jìn)入院外血糖管理平臺(tái)，填寫(xiě)相關(guān)基本信息和簽署相關(guān)協(xié)議書(shū)，并申請(qǐng)與醫(yī)護(hù)賬號(hào)綁定的個(gè)人版智能血糖儀。個(gè)人血糖儀的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可通過(guò)Wi-Fi或蜂窩網(wǎng)絡(luò)上傳至云端，血糖管理平臺(tái)可自動(dòng)生成血糖數(shù)據(jù)、血糖曲線圖表；另外，醫(yī)護(hù)端具有批量管理、自動(dòng)統(tǒng)計(jì)、分析單個(gè)患者功能，患者端具有測(cè)量血糖、儲(chǔ)備血糖報(bào)告、查看血糖監(jiān)測(cè)圖譜、提供糖尿病知識(shí)小課堂等功能［24-25］。

3.2.2 設(shè)法舒緩部分患者的經(jīng)濟(jì)壓力 本研究結(jié)果顯示，患者職業(yè)類(lèi)型為SMBG頻率達(dá)標(biāo)情況的影響因素。職業(yè)類(lèi)型可能影響患者收入，或因工作性質(zhì)影響患者知識(shí)水平，進(jìn)而影響SMBG頻率達(dá)標(biāo)情況。同時(shí)針對(duì)部分被訪者表示在血糖控制的支出上有不少壓力這一問(wèn)題，建議可以從以下幾方面入手：（1）社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者的實(shí)際情況，包括病情變化、經(jīng)濟(jì)承受能力等，為患者量身定制適合的血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃，避免盲目的、無(wú)計(jì)劃的血糖測(cè)定，避免一味追求新技術(shù)、新方法而給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。（2）本研究納入的研究對(duì)象中，僅3.06%（50/1 636）的群體使用糖尿病門(mén)診特殊病醫(yī)保，提示可進(jìn)一步向符合條件的患者介紹和推廣糖尿病門(mén)診特殊病醫(yī)保。

3.2.3 鼓勵(lì)患者擁有血糖儀和血糖試紙 目前的血糖監(jiān)測(cè)方法多種多樣，包括糖化血紅蛋白檢測(cè)、糖化白蛋白檢測(cè)、血糖即時(shí)檢測(cè)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、閃光連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)等［26-29］。但目前在社區(qū)，主要還是用血糖儀進(jìn)行即時(shí)血糖檢測(cè)。在本研究所納入的社區(qū)血糖管理人群中，血糖自我監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)組患者的血糖儀擁有比例高于非達(dá)標(biāo)組，間接證明了擁有血糖儀的必要性。另外需要注意的是，在擁有血糖儀的情況下，社區(qū)血糖管理人群在獲得血糖自我監(jiān)測(cè)結(jié)果后，常由于缺乏健康教育而不采取行動(dòng)。提示社區(qū)全科醫(yī)生有責(zé)任幫助血糖管理人群提高理解血糖結(jié)果后采取相應(yīng)解決措施的能力，提升該人群使用血糖儀的連續(xù)性。

3.2.4 通過(guò)健康教育適度緩解患者“扎指尖”心理抗拒感和提升耐受性 本研究結(jié)果顯示，44.19%（約723例）的社區(qū)血糖管理者測(cè)血糖時(shí)感到扎針部位疼痛，這可能直接影響SMBG的頻率和堅(jiān)持度，進(jìn)而會(huì)影響患者長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)與控制血糖的信念。一項(xiàng)關(guān)于SMBG耐受性的研究將受試者分為三組，分別為無(wú)SMBG組、指尖采血組和手掌采血組，結(jié)果顯示84.1%的指尖采血組和90.2%的手掌采血組受試者對(duì)SMBG感到滿(mǎn)意，其中不滿(mǎn)意的原因主要涉及疼痛的感覺(jué)［5］。手掌與指尖擁有同樣高密集的毛細(xì)血管，但手掌的末梢神經(jīng)相對(duì)不豐富，可能緩解了患者的心理抗拒感，從面提升了患者的耐受性。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示是否會(huì)通過(guò)按摩手指促進(jìn)血液流動(dòng)為SMBG頻率達(dá)標(biāo)情況的影響因素，提示可通過(guò)健康教育讓患者掌握部分緩解指尖痛感的動(dòng)作，并適度推廣“無(wú)痛型”采血筆的公眾知曉率。

綜上，社區(qū)血糖管理人群SMBG情況并不是很理想，總體SMBG達(dá)標(biāo)率偏低。相關(guān)醫(yī)療專(zhuān)科應(yīng)重點(diǎn)對(duì)社區(qū)血糖管理人群進(jìn)行健康教育，同時(shí)建議血糖管理人群及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)醫(yī)保（如糖尿病門(mén)診特殊病醫(yī)保）與自備血糖儀，在醫(yī)護(hù)人員等指導(dǎo)下學(xué)習(xí)SMBG的方法，并通過(guò)線上或線下的方式記錄血糖。各級(jí)醫(yī)院可通過(guò)海報(bào)、小冊(cè)子或短視頻等為患者提供糖尿病管理知識(shí)和技能指導(dǎo)，提高血糖管理人群SMBG的達(dá)標(biāo)率。

本研究仍存在一定的局限性：（1）影響SMBG的因素較多，如患者的綜合健康狀況、家屬的支持程度等因素未能納入；（2）本研究納入的相當(dāng)一部分研究對(duì)象為≥46歲社區(qū)中老年血糖管理人群，其SMBG特點(diǎn)與年輕人有一定差異。以上均可作為未來(lái)研究方向，在日后的研究中進(jìn)一步明確。

致謝：感謝每一位參與本臨床研究的基層社區(qū)血糖管理對(duì)象。

作者貢獻(xiàn)：陳俊鍵負(fù)責(zé)問(wèn)卷發(fā)放和收集、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫(xiě)；范冠華負(fù)責(zé)問(wèn)卷前期設(shè)計(jì)；陳俊鍵、范冠華共同完成數(shù)據(jù)分析與寫(xiě)作，以及論文修訂。

本文無(wú)利益沖突。