徐赟，湯少梁（南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院，南京 210046）

中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2018年被調(diào)查地區(qū)的65歲以上居民慢性病患病率高達62.3%[1]。慢性病屬于終身性疾病，具有發(fā)病率高、治愈率低、病死率高等特點，很多慢性病患者需要長期服藥[2]，這直接導(dǎo)致了患者持續(xù)性的藥品支出，故慢性病藥品負擔(dān)問題長久以來一直困擾著廣大慢性病患者[3]。為降低患者藥品費用負擔(dān)，國家于2018年底發(fā)布《國家組織藥品集中采購試點方案》，要求通過以量換價的方式，在保證藥品采購數(shù)量的基礎(chǔ)上，降低藥品價格[4]。但藥品集中采購政策能否有效降低患者藥品負擔(dān)、提高患者藥品福利的獲得感還存在諸多影響因素[5]，例如藥品種類發(fā)生改變后患者堅持選用原有藥品進行治療，或醫(yī)院為保證自身利益的不合理用藥行為[6]，都可能加劇患者的藥品負擔(dān)、減少藥品福利的獲得感。因此，藥品集中采購政策效果如何，能否有效減輕患者藥品負擔(dān)，能否緩解“看病難、看病貴”問題，均需進一步驗證[7]。本研究旨在借鑒消費者剩余理論并通過有序Logit回歸分析，探究影響慢性病患者藥品福利獲得感的關(guān)鍵因素，以期為藥品集中采購工作的進一步優(yōu)化提供政策建議。

1 藥品福利獲得感

藥品福利是指藥品對患者個人效用的改善及優(yōu)化，相對應(yīng)的藥品福利獲得感則是代表在某項具體政策實施后，患者對藥品福利變化的感知情況[3，6]。在福利經(jīng)濟學(xué)理論中，福利可以用效用表示，效用可以用消費者剩余表示[8]。消費者剩余是指消費者購買一種商品愿意支付的最高價格與商品市場價值之間的差額，是消費者的一種主觀心理感覺，可衡量消費者通過購買和消費商品所感受到的利益的提髙[8]。基于基數(shù)效用理論，增加消費數(shù)量，會降低消費者的滿足程度，因此也會降低消費者的支付意愿，支付意愿與消費量之間的反比關(guān)系可以用需求曲線表示[9]。由于消費者剩余與需求密切相關(guān)，故在一定條件下，消費者剩余可以利用需求曲線之下和價格曲線之上的面積來測定。基于慢性病藥品的特殊性（即一定時間內(nèi)藥品價格不變），若設(shè)定藥品價格曲線為S，則該曲線應(yīng)呈水平狀態(tài)[9]；需求曲線D表示消費量對應(yīng)的消費者愿意支付的所有價格的連線[10]。慢性病患者的藥品福利曲線如圖1A所示，其中三角形AEM的面積大小即為慢性病患者消費者剩余，也就是慢性病患者的藥品福利。

當(dāng)藥品價格產(chǎn)生變化時，患者的藥品福利隨之產(chǎn)生變化，如圖1B所示。圖中，P0為原始藥品銷售價格，實施藥品集中采購后，藥品價格由P0下降到P1，患者藥品福利由AP0M增加為AP1N。慢性病患者藥品福利由原來的a增加到a+b+c，b+c為慢性病患者藥品福利的增加量。其中，b為藥品價格下降帶來的福利增加量，而c為由于價格彈性致需求量變化帶來的福利增加量。理論上，因為藥品自身效用，其價格是缺乏彈性的，因此藥品的銷售增量Q1－Q0的差值趨于0，實際藥品福利增加量應(yīng)為b。由此可知，當(dāng)藥品價格降低時，患者的藥品福利得到提升。

慢性病患者藥品福利不僅只受價格因素影響，藥品公平性、可及性、患者健康狀況都能影響患者的藥品福利[10]?；颊叩竭_醫(yī)療機構(gòu)的便利性、所需藥品的可獲得性、自身慢性病的數(shù)量、醫(yī)保的報銷水平及患者的滿意度等因素都會影響患者的藥品需求，繼而導(dǎo)致患者需求曲線的變化，如圖1C所示。當(dāng)藥品可及性、公平性、患者健康狀況因素被改善時，慢性病患者需求曲線D1向上平移至D2。在價格不變的情況下，患者藥品福利增加，增加量為陰影d+e+f。當(dāng)相關(guān)因素進一步惡化時，慢性病患者需求曲線D1向下平移至D0，慢性病患者藥品福利降低，減少量為陰影b+c。

我國實施藥品集中采購后，藥品價格顯著降低，但醫(yī)保報銷政策與患者就醫(yī)模式并未發(fā)生本質(zhì)改變，也就無法從根本上影響慢性病患者的自身健康狀況?；颊咚幤犯＠@得感主要體現(xiàn)在藥品價格的下降中。藥品集中采購模式下，患者藥品福利獲得感可近似看作圖1B由價格帶來的藥品福利增加量b。因此，本文選取患者在藥品集中采購后藥品價格變化感知代表慢性病患者的藥品福利獲得感。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于本課題組2021年3－10月在南京、銀川兩地的實地調(diào)研數(shù)據(jù)。本課題組參照WHO和國際健康行動機構(gòu)（Health Action International，HAI）的調(diào)研操作指南，采用分層抽樣與隨機抽樣相結(jié)合的方法，于每個地區(qū)選取1家三級醫(yī)院、2家縣級醫(yī)院作為樣本醫(yī)院[11]，針對樣本醫(yī)院的門診患者發(fā)放問卷總計285份，回收有效問卷285份，剔除不符合本研究內(nèi)容的問卷70份，最終保留有效問卷215份，有效率為75.4%。問卷由4個模塊構(gòu)成，分別為社會人口學(xué)信息調(diào)查表、個人健康狀況調(diào)查表、醫(yī)療保險與醫(yī)療開支調(diào)查表和藥品福利感知調(diào)查表。本研究中受訪慢性病患者的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：患者均經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診為慢性病，且合并慢性病≥1種。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）診斷慢性病不明確者；（2）問卷內(nèi)容填寫不完整者。

2.2 研究方法

因藥品價格變化指標(biāo)為有序多分類變量，本研究選取有序Logit模型進行回歸分析，用以探究影響慢性病患者藥品福利獲得感的因素，具體公式如下：

式中，P*i是潛變量，無法觀察到具體值；Pi表示藥品福利獲得感（即藥品價格變化狀況）；Xi為自變量，包括人口統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)（性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育水平、職業(yè)、收入）、所患慢性病種類、醫(yī)保類型；i為觀測值；α為待估計參數(shù)變量的值；ε為隨機擾動項，服從Logistic分布；β為區(qū)間的邊界點。

3 結(jié)果

3.1 受訪慢性病患者的基本情況

215份有效問卷涉及的215名受訪門診慢性病患者中，男性108名（占50.23%），女性107名（占49.77%）；慢性病患者年齡普遍較大，60歲以上患者138名（占64.18%）；受訪人群受教育水平普遍較低，初中及以下學(xué)歷者占比最多，有92名（占42.79%）；漢族173名（占80.47%），少數(shù)民族42名（占19.53%）；受訪人群多數(shù)為企業(yè)工人，共有99名（占46.05%）；婚姻狀況方面，已婚181名，占大多數(shù)（占84.19%）；受訪人群月收入普遍低于5 000元，共有147名（占68.37%）；居住地類型中城鎮(zhèn)141名（占65.58%），城鄉(xiāng)接合部及農(nóng)村72名（占33.49%），特殊（兵團戶口及其他特殊居住人群）區(qū)域2名（占0.93%）；患1種慢性病102名（占47.44%）；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險患者144名（占66.98%）。具體見表1。

表1 受訪慢性病患者的基本情況

3.2 受訪慢性病患者的藥品福利獲得感情況

在215名受訪者中，感覺藥品價格在集中采購實施后顯著降低的有70名（占32.56%），感覺藥品價格基本不變的有101名（占46.98%），感覺藥品價格顯著升高的有44名（占20.47%）?？梢?，大多數(shù)受訪慢性病患者并未因藥品集中采購的實行而使自身藥品福利獲得感得以提升，且近半數(shù)受訪者感覺在藥品集中采購實施前后的藥品價格并無明顯變化，還有部分受訪者感覺在藥品集中采購實施后藥品價格不降反升。

3.3 受訪慢性病患者藥品福利獲得感的影響因素

為了探求藥品福利獲得感結(jié)果與藥品價格變化結(jié)果不一致的原因，本課題組對藥品福利獲得感進行了有序Logit回歸，以求得到影響患者藥品福利獲得感的因素，結(jié)果如表2所示。表2中，模型1為慢性病患者藥品價格變化感知與人口學(xué)因素的回歸結(jié)果；模型2為納入人口學(xué)因素與職業(yè)、月收入后的回歸結(jié)果；模型3、4、5為納入上述因素后再依次納入居住地類型、慢性病種類和醫(yī)保類型后的回歸結(jié)果。分析可知，當(dāng)僅考慮人口學(xué)因素對慢性病患者藥品福利獲得感的影響時，年齡與受教育水平對慢性病患者藥品福利獲得感的影響顯著（P＜0.1或P＜0.05）。在納入患者職業(yè)和月收入后發(fā)現(xiàn)，二者均對慢性病患者藥品福利獲得感的影響顯著（P＜0.01）。當(dāng)納入居住地類型這一因素后發(fā)現(xiàn)，月收入對藥品福利獲得感影響依然顯著（P＜0.05），而職業(yè)和居住地類型對慢性病患者藥品福利獲得感的影響均不顯著（P＞0.05）。當(dāng)納入患者所患慢性病種類后，回歸結(jié)果與模型3的回歸結(jié)果一致，表明慢性病種類對患者藥品福利獲得感的影響不顯著（P＞0.05）。納入醫(yī)保類型后的回歸結(jié)果顯示，該因素對慢性病患者藥品福利獲得感的影響顯著（P＜0.1）。同時，大部分回歸結(jié)果不會因為控制變量的納入而發(fā)生改變，也證明了模型的穩(wěn)健性。

表2 慢性病患者藥品福利獲得感有序Logit回歸結(jié)果

4 結(jié)論與分析

4.1 藥品集中采購實施后慢性病患者藥品福利獲得感稍有提升

過往研究表明，在市場模式下，個體因素與外部刺激可能使消費者偏向使用政策導(dǎo)向下的同類產(chǎn)品，以使個人效用最大化，從而提升福利水平[12]。由于藥品的特殊屬性，慢性病患者雖然是藥品集中采購政策的主要利益主體，但其購買及支付意愿并未發(fā)生較大改變：一方面，在藥品集中采購、藥品“零加成”和“兩票制”等政策的影響下，醫(yī)院為保證自身營收，可能會向患者提供未在集中采購目錄中的藥品。另一方面，大多慢性病患者均已辦理門診慢性病補貼。各省市慢性病門診補貼政策雖有不同，但最低的也可報銷慢性病常用藥品價格的40%，特殊慢性病甚至可實現(xiàn)藥費的全額補助[13]。由于補助后門診慢性病患者藥品自付費用極低，很難感知集采政策實施后慢性病藥品的價格變化。實施藥品集中采購后，患者購藥價格變化（P1－P0）并未達到預(yù)期效果，慢性病患者的藥品福利獲得感提升較小。此外，患者受自身用藥習(xí)慣的影響，本能地抵觸了藥品種類的變更，繼續(xù)尋求原有藥品進行治療，從而造成了藥品負擔(dān)的加劇。

4.2 慢性病患者藥品福利獲得感受個人藥品負擔(dān)因素影響較大

就個體因素而言，慢性病患者藥品福利獲得感受教育水平、年齡、月收入和醫(yī)保類型4種因素影響。受良好教育的慢性病患者更容易感知藥品價格的下降趨勢，該類患者的購藥行為會受到藥品集中采購所致藥品價格變化的影響，從而使其個人效用即福利發(fā)生變化。此外，該類患者在判斷藥品價格變化時所受主觀影響更少，更容易得到相對客觀的結(jié)果。高齡慢性病患者由于普遍收入較低且身體健康狀況較差，其對藥品的需求高于普通慢性病患者，自身卻又缺乏足夠的收入負擔(dān)每個月的藥品支出，因此對價格敏感，更容易發(fā)現(xiàn)藥品集中采購實施后藥品價格的下降趨勢，使得其藥品福利獲得感有所提升。而收入較低的慢性病患者的藥品負擔(dān)相較于其他人群更高，藥品價格帶來的藥品福利獲得感同樣高于其他人群。此外，醫(yī)保類型的不同導(dǎo)致了不同慢性病患者藥品報銷額度的差異，從而對患者藥品福利獲得感產(chǎn)生影響。綜上所述，除了教育水平，其余因素都與患者個人藥品負擔(dān)息息相關(guān)，均顯著影響了慢性病患者的藥品福利獲得感。

4.3 慢性病患者藥品福利獲得感與實際所受藥品福利存在偏差

慢性病患者藥品價格變化感知不明顯，并不能反映慢性病藥品福利在藥品集中采購模式下的變化不大，反而體現(xiàn)出了相較于個體層面，藥品集中采購主要在醫(yī)保資金統(tǒng)籌中發(fā)揮作用，即藥品集中采購主要是借助于醫(yī)保統(tǒng)籌增加慢性病患者的藥品福利。與其他病患不同，慢性病患者在門診就醫(yī)時享受醫(yī)保提供的門診慢性病補貼[14]，醫(yī)保統(tǒng)籌在藥品集中采購模式實施前已極大地降低了慢性病患者的藥品負擔(dān)。藥品集中采購實施后，慢性病藥品價格的大幅度下降并未在患者感知中顯現(xiàn)出來，而是極大地削減了醫(yī)保統(tǒng)籌基金在慢性病門診中的巨額支出。醫(yī)保統(tǒng)籌資金的相對寬裕會促使政府進一步提高慢性病藥品的報銷額度和報銷范圍，進而提高慢性病患者的藥品福利獲得感。

5 建議

5.1 加強對公立醫(yī)院中選藥品使用考核

目前，藥品集中采購政策的試點實施范圍為公立醫(yī)院。公立醫(yī)院在藥品集中采購實施后普遍面臨著中標(biāo)藥品種類不足、原研藥供應(yīng)短缺及中標(biāo)藥品質(zhì)量和供應(yīng)難以保障等問題[15]。非公立醫(yī)院雖然可以加入采購平臺開展中選藥品采購業(yè)務(wù)，但政策對其用量、使用比例均無特殊要求[16]。因此，慢性病患者在醫(yī)院購藥時難以完全享受到政策紅利。為此，有必要加強藥品集中采購藥品使用監(jiān)管，對公立醫(yī)院中選藥品使用數(shù)量、使用比例進行考核；同時，應(yīng)進一步提高中選藥品的覆蓋范圍，在非公立醫(yī)院、基層醫(yī)院建立完整的中標(biāo)藥品供應(yīng)保障體系，提升慢性病患者的藥品福利。

5.2 推進藥品一致性評價，提升患者對中選藥品的信賴度

雖然藥品集中采購的中選藥品通過了仿制藥一致性評價，但因為用藥習(xí)慣等原因，有很多患者在發(fā)現(xiàn)藥品生產(chǎn)企業(yè)發(fā)生改變后仍尋求原有藥品繼續(xù)治療[17]。對此，政府部門需通過大眾媒體等媒介大力宣傳藥品集中采購中實行的藥品一致性評價政策，消除慢性病患者對仿制藥的誤解，提升醫(yī)師和患者使用仿制藥的信心；同時，醫(yī)療機構(gòu)也要強化醫(yī)務(wù)人員對政策的理解和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引導(dǎo)患者用藥習(xí)慣的改變并做好解釋溝通工作，讓更多患者自愿接受中選藥品。

5.3 借助醫(yī)聯(lián)體、分級診療平臺提供用藥服務(wù)

慢性病患者往往選擇在大醫(yī)院確定用藥處方，再轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沿用處方復(fù)診[18]。然而不同等級的醫(yī)療機構(gòu)在藥品供應(yīng)種類上存在差異，加之藥品集中采購帶來的藥品變化會使得上述差異進一步擴大。患者由于缺乏相應(yīng)的藥品知識，往往會對藥品的突然變化產(chǎn)生相當(dāng)大的抵觸心理。各大醫(yī)院應(yīng)借助醫(yī)聯(lián)體、分級診療平臺等對集中采購的慢性病藥品提供科學(xué)的用藥指導(dǎo)服務(wù)，讓慢性病患者無論是在大醫(yī)院還是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院都能得到后續(xù)的用藥指導(dǎo)，緩解藥品變化帶來的抵觸心理，降低醫(yī)療費用，提升藥品福利，節(jié)約衛(wèi)生資源。