王仁美，王 恒，王 滿

1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 武漢 430071

2 武漢大學(xué)中南醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 430071

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是因各種誘因?qū)е碌穆?、進行性腎實質(zhì)損傷，致使發(fā)病后期腎臟可逐漸發(fā)生萎縮，出現(xiàn)無法維持正常腎臟功能的臨床綜合征[1-3]。隨著病情的進展，CRF患者可逐漸出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的臨床表現(xiàn)，繼而導(dǎo)致全身各系統(tǒng)受累。目前，維持性血液透析是治療CRF的主要方案，由于反復(fù)建立一次性血管通路給患者造成較大的痛苦，而且風(fēng)險較高，因此，建立長期有效的血管通路是CRF透析患者的主要方法[4-6]。保證血管通路功能的良好性是進行維持性血液透析患者獲得良好的血液透析效果、延長生存時間、減輕負(fù)擔(dān)的重要基礎(chǔ)[7-8]。維持性血液透析以延長CRF患者生存時間、提高生存質(zhì)量為主要目標(biāo)，但隨著透析時間的延長，血管通路的功能難以保障，穩(wěn)定性逐漸下降，血液中的各種物質(zhì)逐漸開始異常積聚，繼而形成血栓，造成血管通路阻塞，從而喪失透析功能。因此，尋找到一種長期、穩(wěn)定、功能良好的血管通路方案是保障CRF患者血液透析質(zhì)量的重要基礎(chǔ)。目前，臨床上維持性血液透析的長期血管通路主要包括自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arterio-venous fistulas，AVF）通路與聚四氟乙烯移植血管聯(lián)合長期留置皮下隧道滌綸套導(dǎo)管（簡稱人工異體血管植入）通路。聚四氟乙烯移植血管具有生物相容性良好、張力大，可與動脈同步收縮、舒張，能夠反復(fù)穿刺等優(yōu)勢；長期留置皮下隧道滌綸套導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，開口處于導(dǎo)管頂端，附壁情況較少，符合流體力學(xué)原理，可降低血液再循環(huán)風(fēng)險。本研究客觀評估兩種血管通路對CRF患者透析效果與血栓形成的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年6月至2021年6月于武漢大學(xué)中南醫(yī)院收治的CRF患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進行維持性血液透析治療；（2）年齡≥18歲；（3）相關(guān)資料完整；（4）完成內(nèi)瘺成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過敏體質(zhì)；（2）合并心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或功能不全；（3）合并肝功能損傷；（4）有凝血功能、免疫功能異常史；（5）合并認(rèn)知功能障礙、精神科疾??；（6）血液透析前與末次采集血樣前14 d內(nèi)有其他外科手術(shù)史或創(chuàng)傷史，或處于感染性疾病急性期。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入150例CRF患者，并根據(jù)透析通路的不同分為異體組（采用聚四氟乙烯移植血管聯(lián)合長期留置皮下隧道滌綸套導(dǎo)管作為血管通路）和自體組（采用AVF作為血管通路），每組75例。異體組中，男性46例，女性29例；年齡46～81歲，平均（63.32±8.61）歲；病程3個月～14年，平均（6.92±2.13）年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎36例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病9例，其他2例。自體組中，男性47例，女性28例；年齡44～83歲，平均（63.54±8.74）歲；病程4個月～15年，平均（7.02±2.16）年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎37例，糖尿病腎病27例，高血壓腎病8例，其他3例。兩組患者的臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 透析方法

1.2.1 異體組

于非常用手的前臂處移植聚四氟乙烯血管，吻合人工異體血管與肱動脈端、肘中貴要靜脈或正中靜脈。將移植的人工異體血管端按照45°進行剪切，動脈端吻合口內(nèi)徑為6～8 mm，靜脈端吻合口內(nèi)徑為8～10 mm。于腕關(guān)節(jié)上方3 cm中央處作左右切口，將聚四氟乙烯移植血管的管袢包埋于皮下組織。于右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期留置皮下隧道滌綸套導(dǎo)管。

1.2.2 自體組

采用內(nèi)瘺成形術(shù)建立AVF，于非常用手的前臂橈動脈與頭靜脈處行吻合術(shù)，吻合口內(nèi)徑為6～8 mm；于腕關(guān)節(jié)上方2～4 cm處的橈動脈與頭靜脈之間作切口，分別分離血管后結(jié)扎頭靜脈遠端，將頭靜脈切口按照45°剪切，橈動脈側(cè)壁切開6～8 mm，吻合橈動脈側(cè)壁與靜脈端口。

1.3 觀察指標(biāo)

將建立血管通路后的第1天作為透析前，將上述血管通路維持透析3個月后作為透析后。比較兩組患者透析前后的透析通路指標(biāo)（肱動脈阻力指數(shù)、肱動脈搏動指數(shù)、橈動脈阻力指數(shù)、橈動脈搏動指數(shù)）、透析質(zhì)量指標(biāo)（血管通路血流量、血尿素、血肌酐、血尿酸）、炎性反應(yīng)指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二 聚 體（D-dimer，D-D）]。比較兩組患者透析期間血栓與相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。采用彩色多普勒超聲檢查透析通路指標(biāo)。分別于透析前后采集全部患者空腹靜脈血樣6 ml，使用離心機以3000 r/min的速度離心10 min，分別獲得血清、血漿樣本。使用凝血分析儀檢測PT、APTT、TT，采取凝固法檢測FIB水平，采取免疫比濁法檢測D-D水平。采取酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清炎性反應(yīng)指標(biāo)水平；采用酶法檢測血肌酐、血尿酸水平，尿素酶速率法檢測血尿素水平。使用血液透析儀監(jiān)測數(shù)據(jù)，測定血管通路血流量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管通路功能的比較

透析前，兩組患者的肱動脈阻力指數(shù)、肱動脈搏動指數(shù)、橈動脈阻力指數(shù)、橈動脈搏動指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；透析后，兩組患者的肱動脈阻力指數(shù)、肱動脈搏動指數(shù)、橈動脈阻力指數(shù)、橈動脈搏動指數(shù)均高于本組透析前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。透析后，自體組患者的肱動脈阻力指數(shù)、肱動脈搏動指數(shù)、橈動脈阻力指數(shù)、橈動脈搏動指數(shù)均低于異體組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6.763、17.934、4.804、10.392，P＜0.05）。（表1）

表1 透析前后兩組患者血管通路功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 透析前后兩組患者血管通路功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組透析前比較，aP＜0.05；與自體組透析后比較，bP＜0.05

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2.2 透析質(zhì)量的比較

透析前，兩組患者的血管通路血流量、血尿素水平、血肌酐水平、血尿酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；透析后，兩組患者的血管通路血流量、血尿素水平、血肌酐水平、血尿酸水平均低于本組透析前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。透析后，自體組患者的血管通路血流量高于異體組患者，血尿素、血肌酐、血尿酸水平均低于異體組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝5.031、29.714、17.851、14.556，P＜0.05）。（表2）

表2 透析前后兩組患者透析質(zhì)量指標(biāo)的比較（±s）

表2 透析前后兩組患者透析質(zhì)量指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組透析前比較，aP＜0.05；與自體組透析后比較，bP＜0.05

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2.3 炎性反應(yīng)的比較

透析前，兩組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；透析后，兩組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于本組透析前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。透析后，自體組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于異體組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝9.222、10.228、3.469，P＜0.05）。（表3）

表3 透析前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

表3 透析前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組透析前比較，aP＜0.05；與自體組透析后比較，bP＜0.05

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2.4 凝血功能的比較

透析前，兩組患者的PT、APTT、TT、FIB水平、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；透析后，兩組患者的PT、APTT、TT均長于本組透析前，F(xiàn)IB、D-D水平均低于本組透析前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。透析后，自體組患者的PT、APTT、TT均長于異體組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于異體組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.804、4.612、3.793、7.813、5.030，P＜0.05）。（表4）

表4 透析前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 透析前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組透析前比較，aP＜0.05；與自體組透析后比較，bP＜0.05

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2.5 血栓形成、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

透析過程中，自體組患者的血栓形成率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.00%（3/75）、5.33%（4/75），均低于異體組患者的18.67%（14/75）、22.67%（17/75），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.027、9.358，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者透析過程中并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

CRF以中老年人為主要發(fā)病群體，其原發(fā)疾病中以糖尿病腎病、高血壓腎病較為多見，加之CRF本身的病理作用，導(dǎo)致大部分CRF患者合并血液黏度異常升高、血管內(nèi)皮損傷、長期微炎癥狀態(tài)等，因此，CRF患者多屬于血栓形成高危人群。維持性血液透析是延長CRF患者生存時間、提高生存質(zhì)量的重要方法，但反復(fù)建立一次性血管通路對血管的損傷較大，不但患者生理、心理負(fù)擔(dān)過重，而且治療風(fēng)險較高[9-11]。因此，長期血管通路的建立成為CRF維持血液透析患者的重要治療基礎(chǔ)[12-13]。血管通路功能的良好與穩(wěn)定是CRF患者血液透析質(zhì)量的關(guān)鍵性保障[14-15]。AVF、聚四氟乙烯移植血管聯(lián)合長期留置皮下隧道滌綸套導(dǎo)管是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的兩種長期血管通路方式；聚四氟乙烯移植血管于1973年問市，皮下隧道滌綸套導(dǎo)管于1988年開始應(yīng)用于臨床，得到臨床廣泛認(rèn)可[16-17]。AVF具有透析治療時血流量穩(wěn)定、通路有效期長、不易發(fā)生血栓及感染等優(yōu)勢[18]。AVF在維持性透析中應(yīng)用廣泛，但受血管粗細(xì)、管腔直徑影響，部分患者因自身血管內(nèi)徑較細(xì)，建立AVF的難度較高，因此，需要采用其他替代方式作為透析長期血管通路。另外，隨著患者自身動靜脈內(nèi)皮功能的損傷，AVF會發(fā)生失功而影響透析效果。聚四氟乙烯移植血管的生物融合性較強，張力、強度較大，表面光滑，可與動脈同步舒張、收縮，吻合難度低，密封性良好，不易發(fā)生滲血，并且可以反復(fù)穿刺，但因聚四氟乙烯的材質(zhì)易對血管造成機械性刺激，激活血小板活性，從而導(dǎo)致患者的血栓形成風(fēng)險和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率升高[19]。長期留置的皮下隧道滌綸套導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，因于導(dǎo)管頂端開口，不易發(fā)生附壁情況，動脈與靜脈的開口位置間距較大，符合流體力學(xué)原理，可減少血液再循環(huán)，有利于保障透析質(zhì)量。另外，長期留置的皮下隧道滌綸套導(dǎo)管具有成形快、操作簡便、頸部活動度良好等優(yōu)勢，但易因纖維蛋白鞘與血栓形成而堵塞管腔，同時在透析與日常生活中易因外力作用而發(fā)生導(dǎo)管移位。

本研究結(jié)果顯示，透析后，兩組患者的血管通路功能均有所下降，但自體組患者的血管通路功能優(yōu)于異體組患者，提示隨著血管通路成形后透析時間的延長，患者的血管通路功能均有所下降，血流阻力有所升高，但自體組患者血管通路功能的下降幅度較輕，血流阻力升高有限。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，透析后，兩組患者的血尿素、血肌酐、血尿酸水平均有所降低，且自體組患者的降低幅度更大；隨著透析時間的延長，兩組患者的血管通路血流量均有所下降，但自體組患者血管通路血流量的下降幅度更小，提示以AVF作為血液透析通路的透析質(zhì)量更加良好。本研究亦發(fā)現(xiàn)，透析后，兩組患者的炎性指標(biāo)水平均低于本組透析前，分析其原因主要與內(nèi)瘺成形術(shù)后患者出現(xiàn)的一過性炎性反應(yīng)逐漸恢復(fù)及透析療效有關(guān)，但自體組患者在透析過程中的炎性反應(yīng)更加輕微。陳祥賦等[20]的研究認(rèn)為經(jīng)AVF行透析治療的CRF患者的血清CRP水平更低，與本研究結(jié)論相符。本研究中，兩組患者均于內(nèi)瘺成形術(shù)后出現(xiàn)不同程度的血液高凝狀態(tài)，隨著透析時間延長，兩組患者凝血狀態(tài)均有所改善，但自體組患者凝血狀態(tài)更加良好，主要是由于AVF對血管內(nèi)皮組織無機械性刺激，炎性反應(yīng)程度更加輕微，不易激活血小板活性與凝血機制，對于降低血栓形成風(fēng)險具有重要的積極意義。在透析過程中，自體組患者血栓形成率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于異體組患者，提示AVF能夠降低CRF患者透析過程中血栓形成及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究的隨訪時間較短，兩種血液透析通路對內(nèi)瘺成形術(shù)后患者長期透析質(zhì)量的影響有待進一步研究明確。

綜上所述，AVF通路能夠更好地保障CRF患者的血液透析質(zhì)量，減輕透析期間炎性反應(yīng)，改善患者凝血功能，降低血栓形成與其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，臨床中可根據(jù)患者具體的血管狀態(tài)選擇血液透析通路，若患者的動靜脈血管內(nèi)皮功能較好且無AVF禁忌，AVF可作為維持性血液透析患者血管通路的選擇。