閆亞男，屈 明，孫光源，李 錚

1河北北方學院附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，河北 張家口 075000

2河北北方學院附屬第一醫(yī)院血管腺體外科，河北 張家口 075000

3河北北方學院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷急救外科，河北 張家口 075000

大隱靜脈曲張（great saphenous varicose，GSV）屬于周圍血管病變范疇，在臨床上較為常見[1-2]。GSV早期僅表現(xiàn)為長期行走、活動后下肢不適等，多無典型臨床癥狀[3-4]。隨著病情的慢性進展，逐漸形成直視可見的曲張靜脈，如未能給予及時有效的治療，則可逐漸進展形成曲張靜脈處皮膚破潰、病變處周圍組織病變壞死，嚴重者甚至可能導(dǎo)致截肢[5-7]。因此，必須給予GSV足夠的重視與積極治療。目前，保守治療方案僅可對GSV起到控制病情、延緩其進一步發(fā)展的作用[8]。手術(shù)治療GSV療效確切，但傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷較大，使其應(yīng)用范圍受限。隨著臨床治療技術(shù)與水平的不斷提高，目前，腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenous laser treatment，EVLA）已經(jīng)成為GSV治療的首選微創(chuàng)療法，創(chuàng)傷范圍較大的大隱靜脈抽剝術(shù)發(fā)展為大隱靜脈點式剝脫術(shù)，有效縮小了手術(shù)創(chuàng)傷范圍。對于病情復(fù)雜、嚴重的患者，可通過EVLA聯(lián)合大隱靜脈點式剝脫術(shù)發(fā)揮較好的治療效果。EVLA及其聯(lián)合術(shù)式雖然療效較好，但其術(shù)中操作過程較為復(fù)雜，需要手術(shù)室給予精準、默契的配合，方可有效保障手術(shù)的順利開展，減輕患者術(shù)中血流動力學的波動，繼而預(yù)防術(shù)后過度應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。本研究旨在總結(jié)以往工作經(jīng)驗，結(jié)合本院手術(shù)醫(yī)師的特點制定出一套改良術(shù)中配合方案，客觀評估其對患者血流動力學與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年1月河北北方學院附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的GSV患者的臨床資料。納入標準：經(jīng)醫(yī)學影像學檢查符合GSV診斷標準與手術(shù)治療標準[9-10]；圍手術(shù)期相關(guān)資料完整，且術(shù)后未立即轉(zhuǎn)院。排除標準：既往有血管手術(shù)史，有下肢其他相關(guān)疾??；既往有凝血功能異常、免疫功能異?；蜃陨砻庖呦到y(tǒng)疾病史；術(shù)前1個月內(nèi)使用抗凝藥物、激素類藥物、免疫抑制類藥物；既往有房室間隔缺損病史；接受手術(shù)時處于哺乳期、妊娠期等特殊生理時期，心、腦血管意外事件后14 d，其他手術(shù)、介入治療后14 d，感染性疾病急性期，各種慢性炎癥急性發(fā)作期；合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全或器質(zhì)性病變；術(shù)前檢查見大隱靜脈血栓。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入98例GSV患者。2020年6月后應(yīng)用改良術(shù)中配合方案，將2020年1—6月應(yīng)用常規(guī)術(shù)中配合方案的49例患者納入常規(guī)組，將2020年7月至2022年1月應(yīng)用改良術(shù)中配合方案的49例患者納入改良組。常規(guī)組中，男性27例，女性22例；年齡46～68歲，平均（57.13±4.74）歲；體重指數(shù)19.96～31.03 kg/m2，平均（23.59±3.26）kg/m2；病程5～16年，平均（11.02±2.91）年；手術(shù)位置：左側(cè)27例，右側(cè)22例；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學-病理生理學（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分 級：C4級28例，C5級11例，C6級10例；手術(shù)方式：EVLA 36例，EVLA聯(lián)合大隱靜脈點式剝脫術(shù)13例。改良組中，男性28例，女性21例；年齡45～69歲，平均（57.26±4.53）歲；體重指數(shù)19.82～31.11 kg/m2，平均（23.47±3.13）kg/m2；病程6～16年，平均（11.13±2.87）年；手術(shù)位置：左側(cè)25例，右側(cè)24例；CEAP分級：C4級25例，C5級13例，C6級11例；手術(shù)方式：EVLA 35例，EVLA聯(lián)合大隱靜脈點式剝脫術(shù)14例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程、手術(shù)位置、CEAP分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

采用常規(guī)術(shù)中配合方案，主要內(nèi)容包括核實患者信息，常規(guī)消毒，準備各項檢測儀器、手術(shù)設(shè)備、耗材，配合完成麻醉，術(shù)中配合手術(shù)醫(yī)師操作，遞取手術(shù)器械，術(shù)后給予常規(guī)喚醒，心電監(jiān)護，觀察患者臨床癥狀、不良反應(yīng)等。

1.2.2 改良組

在常規(guī)組基礎(chǔ)上應(yīng)用改良術(shù)中配合方案，具體措施：（1）術(shù)前探訪，于術(shù)前1 d至病房訪視患者，了解患者的具體情況、相關(guān)疾病，據(jù)此制定術(shù)中、術(shù)后緊急情況應(yīng)急預(yù)案；向患者說明術(shù)日要采用的術(shù)式及其優(yōu)勢，術(shù)中可能出現(xiàn)的不適感與應(yīng)對方法，幫助患者做好術(shù)前心理建設(shè)，預(yù)防術(shù)中過度心理反應(yīng)；詢問患者的個性化要求，盡量滿足合理要求。（2）隱私保護，手術(shù)采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者臀部的暴露范圍較大，特別是女性患者易形成較大心理壓力，因此，調(diào)整體位及其他操作過程中注意以無菌布單適當遮擋患者隱私部位。（3）環(huán)境準備，根據(jù)患者的體感調(diào)整手術(shù)室的溫度、濕度，加蓋保溫被，準備軟墊、軟枕等輔助患者維持體位，提高舒適度。（4）改良術(shù)中措施，于術(shù)前30 min給予電解質(zhì)飲料100 ml溫服，術(shù)前1 d、術(shù)中、術(shù)后輸注液體（排除血液制品）加溫至35 ℃左右輸注，必要時加蓋保溫毯，以預(yù)防溫差所致的血流動力學指標大幅波動；手術(shù)室內(nèi)播放輕柔、舒緩的音樂以緩解患者的緊張情緒。（5）麻醉配合，均采用硬膜外麻醉，側(cè)臥位維持時間延長至15 min以上，轉(zhuǎn)為平臥位后將雙下肢以軟墊墊高約30°。（6）手術(shù)操作配合，術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師再次確認手術(shù)方式與操作步驟，根據(jù)醫(yī)師個人手術(shù)特點準備相關(guān)器材、耗材，調(diào)整手術(shù)器材擺放位置，以提高手術(shù)效率與術(shù)中配合度；手術(shù)操作過程中在常規(guī)配合的基礎(chǔ)上，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師特點、習慣等給予配合，提高配合默契與精準度。（7）改良術(shù)后措施，術(shù)后確認患者意識完全清醒，在確保無誤吸風險的前提下口服50 ml溫水。（8）改良交接，在常規(guī)術(shù)后交接的基礎(chǔ)上，對于術(shù)中有特殊情況的患者給予特別說明，術(shù)后評估患者下肢深靜脈血栓風險并將評估結(jié)果與病房護理人員交接。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）對比兩組患者手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。（2）由手術(shù)醫(yī)師采用自制量表（Cronbach's α＝0.931）評估兩組手術(shù)配合度，評分為0～10分。（3）于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始后10 min（T1）、術(shù)畢即刻（T2）觀察兩組患者血流動力學指標，包括心率、平均動脈壓的變化。（4）術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者空腹外周靜脈血樣6 ml，使用離心機以3000 r/min轉(zhuǎn)速處理10 min，取血清、血漿樣本按照酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測患者的炎性反應(yīng)指標，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。（5）比較兩組患者的凝血功能指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombin time，APTT）、纖 維 蛋 白 原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、D-二聚體（D-dimer，D-D），使用全自動凝血分析儀測定APTT、TT、PT，凝固法檢測FIB水平，酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測D-D水平。（6）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標與術(shù)中配合度的比較

改良組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于常規(guī)組患者，配合度評分高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標與術(shù)中配合度評分的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標與術(shù)中配合度評分的比較（±s）

?

2.2 血流動力學指標的比較

T0、T1時，兩組患者心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2時，改良組患者心率、平均動脈壓均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

?

2.3 炎性反應(yīng)指標的比較

術(shù)前，兩組患者各項炎性反應(yīng)指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本組術(shù)前，但改良組患者術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

?

2.4 凝血功能指標的比較

術(shù)前，兩組患者凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者PT、APTT、TT均短于本組術(shù)前，F(xiàn)IB、D-D水平均高于本組術(shù)前，但改良組患者術(shù)后PT、APTT、TT均長于常規(guī)組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

?

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

改良組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.04%（1/49），低于常規(guī)組患者的16.33%（8/49），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

GSV為臨床上常見的一種下肢靜脈病變，早期多無典型臨床表現(xiàn)，但隨著病情進展，患者可出現(xiàn)患肢腫脹、靜脈隆起彎曲、周圍皮膚顏色改變以及破潰等癥狀。GSV可對患者的生活質(zhì)量造成不良影響，嚴重者甚至可能導(dǎo)致截肢。手術(shù)治療為GSV的主要治療方案，傳統(tǒng)GSV治療多采用大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大，抽剝效果欠佳，隨后發(fā)展為大隱靜脈高位結(jié)扎點式剝脫術(shù)，提高了病變靜脈剝脫效果，有效降低了手術(shù)創(chuàng)傷[11-12]。EVLA為微創(chuàng)術(shù)式，利用激光發(fā)射的高能熱量將病變靜脈造成人工損傷，促使病變段靜脈壁纖維化，誘發(fā)靜脈壁修復(fù)形成收縮性閉合[13-14]，并且激光的高能熱量可激活凝血功能，形成病變靜脈段內(nèi)血栓，共同發(fā)揮促使靜脈段纖維化閉合的作用。隨著EVLA的廣泛應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)進一步完善，對于病情復(fù)雜或嚴重的患者可通過聯(lián)合術(shù)式達到治療目的。但由于點式剝脫術(shù)操作較為復(fù)雜，EVLA手術(shù)器材較多，對術(shù)中配合提出了更高的要求。GSV的手術(shù)治療需采用腰硬聯(lián)合麻醉，加之剝脫術(shù)的切口創(chuàng)傷、激光的高能熱量等均可易誘發(fā)術(shù)中血流動力學的波動[15-16]。若術(shù)中血流動力學波動過大，則可能對患者的血管內(nèi)皮細胞造成不同程度的刺激，加之GSV本身可對患者的血管內(nèi)皮細胞造成一定損傷，從而可誘發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括炎性反應(yīng)、高凝反應(yīng)等[17-18]。過度的應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，給患者術(shù)后恢復(fù)造成不同程度的困難。炎性反應(yīng)與高凝反應(yīng)還可激活血小板活性，過度分泌物炎性細胞因子積聚于血管內(nèi)，形成靜脈血栓[19]。一旦靜脈血栓發(fā)生脫落，則可經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)進入肺部，誘發(fā)肺栓塞從而危及患者的生命安全。因此，提高術(shù)中配合水平，盡量縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學指標對于保障手術(shù)療效、降低術(shù)后不良反應(yīng)、促進患者術(shù)后恢復(fù)均有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，改良術(shù)中配合方案能夠有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)配合度。常規(guī)組患者術(shù)中配合因手術(shù)時間較長，麻醉藥物用量隨之增多，手術(shù)出血量較多，導(dǎo)致患者在術(shù)畢即刻的血流動力學指標出現(xiàn)較為明顯的波動。改良組患者術(shù)中血流動力學波動幅度較小，對患者的血管內(nèi)皮刺激較小，因此有效降低了患者術(shù)后炎性反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。改良組因患者血管內(nèi)皮損傷程度輕微，術(shù)后炎性反應(yīng)小，表明改良術(shù)中配合方案能夠有效改善患者術(shù)后凝血功能，可預(yù)防或減輕高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，改良組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組患者，提示改良術(shù)中配合方案能夠降低GSV患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高手術(shù)安全性。術(shù)中血流動力學的過度波動是影響患者術(shù)后恢復(fù)的一項重要指標，改良配合方案能夠減輕患者術(shù)中血流動力學波動幅度，主要機制：（1）改良禁食、禁飲方案能夠減輕對手術(shù)患者的胃腸道刺激，預(yù)防長時間空腸導(dǎo)致的血流動力學波動[20]。（2）術(shù)中根據(jù)患者體感調(diào)整環(huán)境溫度、輸注液體加溫與加減保溫毯等保溫措施，可預(yù)防溫差對患者皮膚的刺激而誘發(fā)的血流動力學波動。（3）麻醉藥物可加快血流速的發(fā)生，導(dǎo)致血流壓迫動脈血管，致使動脈壓力升高，誘發(fā)一過性血壓升高，麻醉藥物應(yīng)用量的增多也會加重這些反應(yīng)的發(fā)生，改良術(shù)中配合方案根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的操作習慣調(diào)整手術(shù)器材的擺放順序、位置，能夠提高術(shù)中配合度，繼而有效提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，減少了麻醉藥物用量，從而有效減輕了血流動力學波動幅度[21]。術(shù)中體位改良能夠促進下肢血液回流，降低術(shù)后深靜脈血栓形成的風險。但本研究納入病例數(shù)較少，因此，有待后期加大樣本量進一步研究。

綜上所述，改良術(shù)中配合方案可提高患者的術(shù)中配合度，實現(xiàn)縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血的目標，能夠降低患者術(shù)中血流動力學波動幅度，從而有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風險。