韋繼明，羅 鑄，馮 磊，蒙海濱

河池市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 河池 547000

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈管壁異常隆起形成的血管性包塊和腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，好發(fā)于30～60歲人群，不僅可引發(fā)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，病情嚴(yán)重時還易誘發(fā)顱內(nèi)血腫、腦血管痙攣、腦室內(nèi)出血、腦積水等并發(fā)癥，從而威脅患者的生命安全，需盡早采取有效方案對患者進(jìn)行治療，才能改善其預(yù)后[1]。開顱夾閉術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞術(shù)均是目前臨床治療顱內(nèi)動脈瘤較為常用的治療方案，治療效果均較好，但臨床對于這兩種術(shù)式的選擇仍存在爭議[2-3]?；诖?，本研究探討開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的臨床效果，以期能夠為顱內(nèi)動脈瘤的后續(xù)臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年6月河池市人民醫(yī)院收治的80例顱內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《顱內(nèi)動脈瘤診治》[4]中關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為前循環(huán)動脈瘤（前交通動脈瘤、后交通動脈瘤或大腦中動脈瘤）；（2）經(jīng)計算機斷層掃描（computer tomography，CT）檢查確診存在蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能障礙；（2）存在嚴(yán)重凝血功能障礙；（3）存在其他顱內(nèi)占位性病變；（4）存在腦外傷及其他組織、器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變；（5）處于孕期及哺乳期；（6）存在精神障礙及檢查配合度較差。采用隨機數(shù)字表法將80例顱內(nèi)動脈瘤患者分為對照組和治療組，每組40例。兩組患者的基線特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

治療組采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療，患者行氣管插管全身麻醉，采用Seldinger穿刺法于股動脈穿刺置管。使用數(shù)字減影血管造影輔助手術(shù)將引導(dǎo)管送至動脈瘤處，依據(jù)動脈瘤的部位、大小、形態(tài)選擇合適的彈簧圈，并經(jīng)引導(dǎo)管送入微導(dǎo)管，確認(rèn)微導(dǎo)管前端進(jìn)入動脈瘤瘤腔后釋放彈簧圈，致密填塞動脈瘤，部分寬頸動脈瘤采用支架輔助栓塞。術(shù)后給予抗凝、抗血管痙攣等治療。

對照組采用開顱夾閉術(shù)進(jìn)行治療，采用翼點手術(shù)入路，患者行氣管插管全身麻醉，常規(guī)開顱，剪開硬腦膜后使用顯微鏡輔助手術(shù)操作，銳性分離外側(cè)裂，打開側(cè)裂池，游離載瘤動脈近端及遠(yuǎn)端，臨時夾閉載瘤動脈近端后仔細(xì)游離暴露動脈瘤瘤頸，選擇合適的動脈瘤夾，夾閉動脈瘤瘤頸處，小心取出臨時阻斷夾，嚴(yán)格止血，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后給予預(yù)防感染、抗血管痙攣等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、治療費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者的治愈率、住院周轉(zhuǎn)率、治療費用。術(shù)后對所有患者隨訪1年，了解其疾病復(fù)發(fā)情況，比較兩組患者的術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。治愈的判定標(biāo)準(zhǔn)為治療后，患者神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào)、偏癱等癥狀消失，格拉斯哥昏迷評分[5]為5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時長、術(shù)中出血量和治療費用的比較

治療組患者的手術(shù)時長短于對照組患者，術(shù)中出血量低于對照組患者，治療費用高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、治療費用的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、治療費用的比較（±s）

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2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%（4/40），低于對照組患者27.50%（11/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 治愈、住院周轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)情況的比較

對照組患者的治愈率、住院周轉(zhuǎn)率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率分別為95.00%（38/40）、12.50%（5/40）、12.50%（5/40），治療組患者的治愈率、住院周轉(zhuǎn)率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率分別為92.50%（37/40）、15.00%（6/40）、7.50%（3/40），兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率僅次于高血壓腦出血、腦血栓，居于腦血管意外的第三位[6]。顱內(nèi)動脈瘤的致病因素有多種，如先天性因素（主要指先天動脈發(fā)育異?；蛉毕?、腦動脈管壁中層存在裂隙、胚胎血管殘留等）、感染（顱內(nèi)膿腫、顱底骨質(zhì)感染、腦膜炎等）、動脈硬化（動脈壁發(fā)生粥樣硬化可導(dǎo)致動脈彈力纖維斷裂或消失，從而削弱了動脈壁承壓能力）、外傷（手術(shù)創(chuàng)傷、顱腦閉合性損傷或開放性損傷等）、顱內(nèi)血管發(fā)育異常、顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動靜脈畸形、腫瘤等。顱內(nèi)動脈瘤不僅可導(dǎo)致患者突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、癲癇樣發(fā)作、頸項強直等癥狀，若瘤體持續(xù)增大，還易誘發(fā)顱內(nèi)壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔出血等一系列并發(fā)癥，從而威脅患者的生命安全。研究指出，顱內(nèi)動脈瘤的致死率占腦血管病死亡的22%～25%[7]。因此，積極探尋有效的方案對于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

目前，手術(shù)是臨床治療顱內(nèi)動脈瘤最快速、最有效的手段，臨床常用的術(shù)式包括開顱夾閉術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞術(shù)等。開顱夾閉術(shù)是臨床治療顱內(nèi)動脈瘤的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，不僅能夠有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)高壓，有效控制和改善病情[8]，還能夠打開蛛網(wǎng)膜下腔，將出血性腦脊液釋放出來，從而有效改善患者的腦循環(huán)[9]。然而，開顱夾閉術(shù)的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間相對較長，會導(dǎo)致患者腦組織暴露時間過長，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥；該術(shù)式對手術(shù)醫(yī)師的操作水平要求較高，若手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)不熟練，分離動脈瘤瘤頸時極易發(fā)生破裂大出血，降低了治療的安全性[10]。另外，對一些心肺功能不全、高齡等耐受能力差的患者，開顱夾閉術(shù)通常受限，基于此，探尋其他有效的手術(shù)方案具有重要意義。

自2002年，國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT）的研究結(jié)果確立了血管內(nèi)介入治療在顱內(nèi)動脈瘤治療中的地位[11]，已成為臨床治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方式。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)則是在血管內(nèi)介入治療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型治療術(shù)式，其主要采用先進(jìn)的栓塞材料（如可脫性彈簧圈）和微導(dǎo)管對患者的動脈瘤血管進(jìn)行堵塞，從而達(dá)到清除顱內(nèi)血腫和降低顱內(nèi)高壓的治療目的，而且該術(shù)式的手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷較小，手術(shù)過程中不會牽拉患者的顱內(nèi)神經(jīng)，能夠起到良好的神經(jīng)保護(hù)作用[12]。有研究證實，采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤后，腦動脈瘤不易發(fā)生破裂，因此，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)能夠有效減少患者血管破裂后出現(xiàn)的相關(guān)臨床癥狀，從而有效避免蛛網(wǎng)膜下腔出血或降低蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率[13]。盡管采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤可取得良好的效果，但該術(shù)式存在一定的風(fēng)險，要求手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作輕柔，尤其是在推動彈簧圈的過程中需保證動作輕柔且迅速地將導(dǎo)管內(nèi)的彈簧圈推入瘤體內(nèi)部，再選擇合適的彈簧圈將瘤腔填塞以達(dá)到止血的目的，從而有效防止腦動脈瘤破裂和達(dá)到快速止血的治療目的[14]。亦有研究指出，采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療患者的動脈瘤復(fù)發(fā)率為30%～40%，尤其是一些巨大而寬頸的動脈瘤復(fù)發(fā)率更高，這就需要首次進(jìn)行手術(shù)治療時應(yīng)進(jìn)行致密栓塞，Brown等[15]在一項隨訪時間長達(dá)7年的研究中指出，顱內(nèi)動脈瘤患者采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)進(jìn)行致密栓塞后的復(fù)發(fā)率僅為0.14%。

本研究對兩組顱內(nèi)動脈瘤患者分別采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，兩組患者的治愈率、住院周轉(zhuǎn)率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率均無統(tǒng)計學(xué)意義，治療組患者的手術(shù)時長短于對照組患者，術(shù)中出血量少于對照組患者，治療費用高于對照組患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，與葉軍等[16]的研究結(jié)論基本一致，說明開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤均具有良好的臨床效果。

綜上所述，開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤均各具優(yōu)勢，其中，開顱夾閉術(shù)的治療費用較低，但血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的手術(shù)時間更短、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此，患者可根據(jù)自身情況選擇合適的術(shù)式進(jìn)行治療。