劉曉波，王 強(qiáng)，王秀林，王力弘

德陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，四川 德陽(yáng) 618000

迷走右鎖骨下動(dòng)脈（aberrant right subclavian artery，ARSA）又稱(chēng)異位右鎖骨下動(dòng)脈，是右鎖骨下動(dòng)脈異常起源于左鎖骨下動(dòng)脈起始部后方的主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈上，由于胚胎時(shí)期血管發(fā)育異常所導(dǎo)致[1-3]。由Molz和Burri[4]于1978年首次發(fā)現(xiàn)，全球發(fā)病率為0.16%～4.40%，部分疾?。ㄈ缣剖暇C合征等）患者的ARSA發(fā)生率可高達(dá)36.00%?；贏RSA多位于食管后方的解剖特性，ARSA可引起吞咽功能障礙、上肢血壓異常、右臂無(wú)力或椎-基底動(dòng)脈缺血等癥狀，其中吞咽功能障礙是其最主要的臨床表現(xiàn)[5-7]。由于解剖結(jié)構(gòu)位置的復(fù)雜性，治療ARSA造成的吞咽功能障礙具有很大難度，因此，早期預(yù)防ARSA患者出現(xiàn)吞咽障礙顯得尤為重要[8-9]。本研究旨在探討ARSA患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的危險(xiǎn)因素，以期為早期預(yù)防和治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年4月至2020年5月德陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的ARSA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）確診為ARSA，主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈弓部分支血管數(shù)目增多及血管走行異常，大部分迷走血管走行于食管及氣管后方，部分伴有主動(dòng)脈弓形態(tài)異常改變[10]；年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸胸部較大切開(kāi)手術(shù)及咽喉部急/慢性疾病史；腫瘤惡性病史。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入37例ARSA患者，其中，20例合并吞咽障礙，17例無(wú)吞咽障礙癥狀；男性16例，女性21例；年齡48～74歲，平均（61.52±13.30）歲；24例合并動(dòng)脈斑塊，11例合并高血壓。

1.2 方法

采用雙源CT（德國(guó)西門(mén)子）血管成像技術(shù)，設(shè)置為雙能掃描模式，從動(dòng)脈弓下緣至頭頂，從足側(cè)向頭側(cè)作為掃描范圍。使用高壓注射器于大腿根部的股動(dòng)脈注入碘海醇60 ml，速度為4.5 ml/s。當(dāng)血管發(fā)亮?xí)r進(jìn)行掃射，其中，A球管管電壓140 kV，管電流80 mAs，B球管管電壓80 kV，管電流340 mAs，準(zhǔn)直器寬度0.7 mm，掃描完成后，將獲得圖像通過(guò)曲面重組、容積再現(xiàn)等方式進(jìn)行處理，在橫斷位圖明確斑塊部位，進(jìn)行多角度重建，觀察分析斑塊。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的斑塊位置、大小、性質(zhì)，評(píng)估患者的吞咽障礙程度及斑塊分類(lèi)。判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用功能性口服攝入量表評(píng)估吞咽障礙程度[11]，共分7級(jí)，1級(jí)：完全不能經(jīng)口進(jìn)食；2級(jí)：需要依賴(lài)胃管進(jìn)食；3級(jí)：部分依賴(lài)胃管進(jìn)食，可進(jìn)食單一食物；4級(jí)：可完全經(jīng)口進(jìn)食單一食物；5級(jí)：可完全經(jīng)口進(jìn)食，但需要對(duì)食物處理（如切小塊）；6級(jí)：可完全經(jīng)口進(jìn)食，但對(duì)特殊食物有限制；7級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食。其中1～6級(jí)表現(xiàn)為不同程度吞咽功能障礙，第7級(jí)為正常。（2）按照文獻(xiàn)[12]進(jìn)行斑塊分類(lèi)，軟斑：纖維組織增生及鈣鹽沉積，表面出現(xiàn)回聲輪廓光滑的纖維帽；硬斑：斑塊內(nèi)鈣化或纖維化，局部出現(xiàn)回聲增強(qiáng)；混合斑塊：軟斑和硬斑同時(shí)存在。同時(shí)參照Leber等[13]的研究結(jié)果，以3 mm的層厚切面對(duì)斑塊大小進(jìn)行劃分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0和R軟件3.6.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用最小絕對(duì)收縮與選擇算子方法（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO），通過(guò)構(gòu)造一個(gè)懲罰函數(shù)得到一個(gè)較為精煉的模型，壓縮一些回歸系數(shù)，同時(shí)設(shè)定一些回歸系數(shù)為零，進(jìn)行變量單因素分析，篩選可疑危險(xiǎn)因素，單因素分析結(jié)果中P＜0.05表明該變量為出現(xiàn)吞咽障礙癥狀的可疑影響因素，保留進(jìn)行下一步多因素Logistic回歸分析，根據(jù)結(jié)局變量類(lèi)型對(duì)可疑危險(xiǎn)因素進(jìn)一步分析，最終篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素，確定變量與吞咽障礙的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 ARSA患者典型CT表現(xiàn)及解剖位置

圖1A斜冠狀位顯示迷走動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓，斜向走形于食管后方；圖1B橫軸位顯示迷走動(dòng)脈位于食管后方，食管輕度受壓；圖1C冠狀位顯示迷走右鎖骨下動(dòng)脈全貌；圖1D斜軸位顯示迷走動(dòng)脈起始部形態(tài)；圖1E、圖1F示迷走右鎖骨下動(dòng)脈合并左右頸總動(dòng)脈共干畸形。（圖1）

圖1 ARSA患者典型CT表現(xiàn)

2.2 吞咽障礙癥狀合并動(dòng)脈斑塊患者的吞咽障礙程度情況

吞咽功能障礙合并動(dòng)脈斑患者的斑塊位置68.75%（11/16）為前壁，75.00%（12/16）的斑塊為10 mm以上，87.50%（14/16）鈣化斑塊。（表1）

表1 吞咽障礙癥狀合并動(dòng)脈斑塊患者的吞咽障礙程度情況（n＝16）

2.3 ARSA患者出現(xiàn)吞咽功能障礙影響因素的LASSO單因素分析

LASSO單因素分析結(jié)果顯示，年齡、斑塊、高血壓均為ARSA患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的可疑危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（圖2）

圖2 單因素LASSO分析

2.4 ARSA患者出現(xiàn)吞咽功能障礙影響因素的多因素分析

將LASSO單因素分析中的可疑影響因素（年齡、斑塊、高血壓）作為自變量，是否出現(xiàn)吞咽功能障礙作為因變量（未出現(xiàn)＝0，出現(xiàn)＝1），進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，合并斑塊是ARSA患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 ARSA 患者出現(xiàn)吞咽功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ARSA是較為常見(jiàn)的主動(dòng)脈變異，其主要臨床表現(xiàn)為吞咽功能障礙，約占所有癥狀的71%[14]，吞咽功能障礙患者多采取流食的對(duì)癥處理方法，而僅依靠流質(zhì)飲食，不僅不能滿(mǎn)足患者日常的營(yíng)養(yǎng)需求，還容易導(dǎo)致誤吸誘發(fā)嗆咳、肺部感染等癥狀，同時(shí)還會(huì)加速殘余吞咽功能障礙，使癥狀?lèi)夯?，降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)變異的右鎖骨下動(dòng)脈是氣管切開(kāi)、經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈手術(shù)等發(fā)生意外的潛在風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。研究發(fā)現(xiàn)，ARSA常并發(fā)動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等危險(xiǎn)情況，通常會(huì)進(jìn)一步增加手術(shù)操作的難度和風(fēng)險(xiǎn)，基于其臨床治療的錯(cuò)綜復(fù)雜，早期預(yù)防吞咽障礙在診療過(guò)程中顯得極為重要[18]。

本研究結(jié)果顯示，女性動(dòng)脈變異發(fā)生率高于男性，與Jain等[19]研究結(jié)果一致，其中20例患者合并吞咽障礙癥狀，吞咽障礙發(fā)生率為54.05%，高于沈麗英和胡海華[20]的43.8%，可能與兩個(gè)研究機(jī)構(gòu)對(duì)ARSA患者的診斷水平以及納入的病例數(shù)均較少有關(guān)。ARSA患者出現(xiàn)吞咽功能障礙影響因素的LASSO單因素分析結(jié)果顯示，合并斑塊、年齡以及高血壓3個(gè)變量與吞咽障礙癥狀的出現(xiàn)具有相關(guān)性；多因素分析結(jié)果顯示，合并斑塊是ARSA患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈斑塊作為一種常見(jiàn)的血管并發(fā)病變，常導(dǎo)致組織缺血和栓塞，造成肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙甚至肢體壞死[21]。迷走右鎖骨下動(dòng)脈斑塊的形成部位主要有動(dòng)脈前壁、后壁以及前后壁混合出現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，斑塊發(fā)生在前壁的患者吞咽功能障礙發(fā)生率高于其他部位，可能與前壁更靠近食道對(duì)其支配的神經(jīng)肌肉及食道本身造成壓迫有關(guān)，同時(shí)斑塊的大小是決定吞咽障礙發(fā)展的一個(gè)重要因素，中重度吞咽功能障礙的患者其斑塊均為體積較大的斑塊，較大斑塊對(duì)血管面積的破壞更大，對(duì)血管堵塞更明顯，動(dòng)脈管腔直徑膨脹性增大，主動(dòng)脈伸長(zhǎng)，對(duì)前方食管造成擠壓[14,22]。另外，斑塊性質(zhì)也是吞咽障礙程度的一個(gè)因素，本研究結(jié)果顯示，造成吞咽障礙的斑塊主要為鈣化斑塊，鈣化斑塊質(zhì)地較硬，造成血管壁的機(jī)械擠壓進(jìn)而對(duì)前方食管及周?chē)窠?jīng)的機(jī)械損傷，引起吞咽功能障礙[23]。隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化在高血壓、高血脂等高危因素的共同作用下，變異動(dòng)脈起始部形成斑塊風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，進(jìn)而也可能增加了ARSA患者發(fā)生吞咽障礙癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。本研究也存在一定的局限性，所分析的資料均來(lái)自本院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，樣本量較小，缺乏多中心、多區(qū)域的外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證，研究結(jié)果的可移植性和通用性證據(jù)略顯不足。其次，在病例收集方面，變量指標(biāo)的收集面較窄，所納入自變量較少，后期需要進(jìn)一步完善研究，使研究結(jié)果更加客觀、更具普適性。

綜上所述，ARSA斑塊形成是出現(xiàn)吞咽功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床工作中需密切關(guān)注，早發(fā)現(xiàn)、早治療，可幫助患者減低吞咽功能障礙的發(fā)生率，緩解患者痛苦，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。