廖勇勝，趙志宏，左志剛，黎 林，程志剛

1鄂州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 鄂州 436000

2鄂州市中心醫(yī)院介入科，湖北 鄂州 436000

肺癌是呼吸系統(tǒng)中一種常見的惡性腫瘤，在中國，肺癌的臨床病死率與發(fā)病率均位居惡性腫瘤首位[1-3]。目前，手術切除為治療肺癌的主要方案之一[4-5]。大部分患者通過手術治療可獲得較好預后，且隨著胸腔鏡的應用，極大縮小了手術創(chuàng)口，避免了胸腔的直接暴露，拓寬了手術治療的適用范圍。但胸腔鏡下肺癌根治術仍屬于有創(chuàng)性治療，術中切除操作仍可給患者造成不同程度的損傷，引起一定量的術中出血。因此，患者可于術后產生相應的應激反應，誘發(fā)一過性血液高凝狀態(tài)，加之患者術后臥床休息而導致的術后靜脈血栓成為肺癌手術治療不可忽視的重要并發(fā)癥之一[6-8]。一旦患者術后發(fā)生靜脈血栓則可能繼發(fā)肺栓塞，導致呼吸衰竭而危及患者的生命安全。同時，發(fā)生術后靜脈血栓的患者其病死率亦有所升高。因此，對于靜脈血栓形成風險偏高的肺癌患者來說，盡早開展抗凝治療是保障手術療效，提高手術安全性的重要環(huán)節(jié)。既往臨床上主要采用術后抗凝治療，但肺癌患者的呼吸功能受損，其術前多存在一定的靜脈血栓高危風險，術后抗凝治療往往難以達到預期效果。術前抗凝治療雖然能夠更好地發(fā)揮抗凝療效，但有可能增加術中與術后的出血風險。鑒于此，本研究旨在客觀評估肺癌術前抗凝治療對患者術后靜脈血栓形成與手術安全性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年8月至2021年12月鄂州市中心醫(yī)院收治的肺癌患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[9-10]的診斷標準；（2）行胸腔鏡下肺癌根治術治療；（3）經手術病理確診為非小細胞肺癌；（4）入院時Caprini得分≥3分[10-12]；（5）相關資料完整。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）有其他外科手術史；（3）術前有放化療史；（4）生存期不足3個月；（5）既往有出血性疾病史、免疫系統(tǒng)疾病或免疫功能異常、凝血功能異常史；（6）既往有靜脈血栓病史、靜脈手術史；（7）有抗凝、抗血小板類藥物長期應用史；（8）合并重要臟器病變或功能不全；（9）對藥物過敏。根據納入與排除標準，最終共納入90例胸腔鏡下行肺癌根治術的中高風險患者。根據抗凝治療方案的不同將其分為常規(guī)組（n＝45，給予常規(guī)術后抗凝治療）和抗凝組（n＝45，在術后常規(guī)抗凝基礎上于術前接受抗凝治療）。常規(guī)組中，男性29例，女性16例；年齡46～78歲，平均（64.12±5.92）歲；病理類型：鱗狀細胞癌33例，腺癌12例；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，Ⅲ期17例。抗凝組中，男性28例，女性17例；年齡44～79歲，平均（64.43±6.07）歲；病理類型：鱗狀細胞癌32例，腺癌13例；臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期14例，Ⅲ期19例。兩組患者性別、年齡、病理類型、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組于術后次日開始接受抗凝治療，皮下注射低分子量肝素鈣注射液80～100 U/kg，每12小時1次，注射點于臍周上下5 cm、左右10 cm的范圍內選取，連續(xù)治療7 d?？鼓M于術前3 d開始進行上述抗凝治療，連續(xù)治療3 d，術后抗凝治療與常規(guī)組相同。

1.3 觀察指標

術后對比兩組患者臨床指標（手術時間、術中出血與術后胸腔引流量），觀察兩組患者術前（入院時）、術后（術后3 d）的血液流變學指標、凝血功能指標、股靜脈血流速度與血流量的變化情況，出院前統(tǒng)計兩組患者血栓與出血的發(fā)生率。采集兩組患者肘靜脈血5 ml，使用離心機以3000 r/min速度處理10 min，分離血漿待檢。使用Sysmex SA-9000型全自動血流變檢測儀檢測血液流變學指標，包括血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度。使用彩色多普勒超聲儀檢測股靜脈血流情況指標。使用全自動型凝血功能分析儀檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）。采用凝固法檢測纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平，采用免疫酶聯(lián)吸附試驗檢測D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

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2.2 血液流變學指標的比較

術前，兩組患者血液流變學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度均低于本組術前，且抗凝組患者上述指標均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者血液流變學指標的比較（mPa·s，±s）

表2 手術前后兩組患者血液流變學指標的比較（mPa·s，±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05

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2.3 凝血功能指標的比較

術前，兩組患者凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者APTT、PT、TT均短于本組術前，F(xiàn)IB、D-D水平均高于本組術前，但抗凝組患者APTT、PT、TT均長于常規(guī)組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05

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2.4 股靜脈血流指標的比較

術前，兩組患者股靜脈血流指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者血流峰速度、血流平均速度與血流量均低于本組術前，但抗凝組患者上述指標均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者股靜脈血流指標的比較（±s）

表4 手術前后兩組患者股靜脈血流指標的比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05

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2.5 術后靜脈血栓與出血發(fā)生率的比較

術后，抗凝組患者靜脈血栓發(fā)生率為4.44%（2/45），低于常規(guī)組患者的17.78%（8/45），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？鼓M、常規(guī)組患者出血率分別為4.44%（2/45）、8.89%（4/45），兩組患者出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者術后靜脈血栓與出血的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

肺癌是全球高發(fā)的一種惡性腫瘤，具有較高的臨床病死率[13]。隨著醫(yī)療技術與相關設備的不斷發(fā)展，目前早期、中期肺癌患者多可通過手術治療獲得理想預后[14-16]。胸腔鏡系統(tǒng)的應用進一步縮小了肺癌手術的創(chuàng)傷，拓寬了其應用范圍，但手術治療仍屬于有創(chuàng)性治療，患者術后易發(fā)生靜脈血栓，靜脈血栓可直接影響肺癌手術療效及術后恢復進程[17-18]。同時，一旦血栓發(fā)生脫落還可能繼發(fā)肺栓塞，危及患者的生命安全[19]。肺癌手術患者術后靜脈血栓高發(fā)主要與以下幾點機制相關：（1）惡性腫瘤患者普遍伴有不同程度的血液高凝狀態(tài)，肺癌細胞具有破壞FIB沉積與降解平衡機制的作用，腫瘤細胞可分泌出黏附性較強的物質，激活機體凝血機制，使患者血液處于高凝狀態(tài)。（2）肺癌細胞能夠促進炎性反應，分泌大量促炎因子，導致患者分泌物增多，從而激活血小板活性，促進血小板與凝血纖維大量積聚，誘發(fā)FIB溶解酶活性升高，使血液呈高凝狀態(tài)，加大血栓形成風險。（3）血管內膜在腫瘤細胞長期浸潤下可喪失抗血栓功能，發(fā)生血管內皮組織損傷，形成血管內皮功能障礙，誘發(fā)炎性反應，使炎性分泌物、氧化代謝產物附著于血管內皮損傷處形成血栓。（4）手術損傷出血誘發(fā)機體正常的一過性高凝狀態(tài)，以拮抗機體出血，但手術損傷誘發(fā)的炎性應激反應、氧化應激反應等均可導致血液流變學指標改變，導致血黏度升高，使術后血栓風險升高，加之患者術后較長時間的臥床休息，四肢活動較少，四肢靜脈內血流速度減慢為血液內各種物質的沉積提供了便利條件，從而導致血栓發(fā)生風險升高。常規(guī)術后抗凝對于術前血栓風險較低的患者來說能夠滿足其血栓防治需要，但對于術前血栓形成中高風險的患者來說，手術治療可進一步增加其血栓發(fā)生風險，單純于術后開展抗凝治療難以滿足血栓防治需要。

既往臨床上關于術前抗凝治療的主要爭議在于其安全性，術前給予抗凝治療可能導致術中、術后出血風險升高。隨著臨床抗凝藥物的不斷發(fā)展，目前抗凝藥物的安全性得到有效提升。低分子肝素是一種安全性較高的抗凝藥物，為普通肝素通過解聚制備所得的一種分子質量相對較低的肝素，其在骨科、婦科等諸多外科術后抗凝治療均中得到廣泛應用。低分子肝素能夠有效提高抗凝血酶Ⅲ、凝血酶間的親和能力，加快凝血酶失活速度，能夠抑制血小板的聚集及其黏附性，促進纖溶物質與抗凝物質的釋放，發(fā)揮長效的抗凝作用。低分子肝素具有提高紅細胞變形能力、改善紅細胞聚積的作用，因此，其可較好地降低血黏度，改善血液流變指標，輔助加快血流速，提高血液流動性。同時，由于低分子肝素對內皮細胞的作用較小，因此，其應用安全性較高。

本研究結果表明，兩組患者手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量無統(tǒng)計學差異，提示術前抗凝治療不會增加肺癌手術患者術中的出血風險。術后，兩組患者血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度均低于本組術前，且抗凝組均低于常規(guī)組患者，提示通過抗凝治療能夠有效改善患者血液流變學指標，而術前抗凝治療能夠進一步增強此功效。兩組患者APTT、PT、TT均快于本組術前，F(xiàn)IB、D-D水平均高于本組術前，但抗凝組患者APTT、PT、TT均慢性于常規(guī)組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于常規(guī)組患者，提示術后兩組患者均可見一過性凝血亢進反應，這與手術創(chuàng)傷及術中出血引發(fā)的正常應激性高凝狀態(tài)相關，但術前抗凝治療能夠有效減輕患者術后高凝狀態(tài)程度，為預防術后靜脈血栓形成奠定良好基礎。馮健和張進[20]研究認為術前抗凝治療能夠改善高危肺癌患者的術后凝血功能，與本研究結果相符。本研究結果顯示，兩組患者血流峰速度、血流平均速度與血流量均低于本組術前，但抗凝組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于常規(guī)組患者，說明患者術后靜脈血流速均有不同程度減慢、血流量有所下降，這主要與患者術后臥床休息相關，但術前抗凝治療能夠通過改善患者血流變指標與凝血功能，發(fā)揮促進患者血液循環(huán)、減輕靜脈血流速度減慢程度的作用。本研究結果顯示，抗凝組患者術后靜脈血栓發(fā)生率低于常規(guī)組患者，兩組患者的出血率無統(tǒng)計學差異，提示術前抗凝治療能夠有效降低肺癌術后靜脈血栓的形成風險，但不會增加出血風險。

綜上所述，術前抗凝治療能夠改善肺癌患者術后的凝血功能與血液流變學指標，促進患者靜脈血液循環(huán)，從而發(fā)揮更好地術后靜脈血栓防治效果，且不增加手術出血風險，術前抗凝治療安全可行。