段麗華 張偉麗 時珊珊 孫彥奇 張厚毅

1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院輸血科，滕州 277500；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，滕州 277500

輸血是快速糾正臨床貧血患者的有效治療手段，這種治療手段是任何臨床藥物都無法替代的［1-2］。輸血為搶救和治療贏得時間，大大提高了危重患者的生存率［3］。雖然輸血是一種相對安全的治療形式，并對其不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，但輸血并發(fā)癥的風(fēng)險仍然存在，由于外來血液成分的抗原性和儲存過程中血液的變性，進(jìn)入體內(nèi)后容易引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏等不良反應(yīng)，尤其是非感染性輸血不良反應(yīng)［3］。對于疑似臨床輸血不良反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員需要早期快速識別，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，把風(fēng)險降低到最低程度。然而，輸血反應(yīng)可能難以識別和診斷，因為它們可能表現(xiàn)為非特異性，通常有重疊癥狀［4］。所以需要醫(yī)護(hù)人員總結(jié)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的臨床表現(xiàn)和處理方法，最大限度地減少輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究回顧性分析81 例臨床非感染性輸血不良反應(yīng)的科室分布、時間分布、年齡分布、血型及血制品種類分布等，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

通過醫(yī)院瑞美實驗室系統(tǒng)提取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院 2018 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日住院患者進(jìn)行臨床輸血24 608 人次，輸血科共收到臨床回報的輸血不良反應(yīng)記錄為81 例，血液制劑來自均來自棗莊市血站中心血站，無外地緊急調(diào)配血液制劑，所有血制品均按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)要求進(jìn)行運(yùn)輸、儲存和使用。

2、方法

2.1、輸血相關(guān)記錄 依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》［5］通知要求，當(dāng)臨床輸血患者發(fā)生不良反應(yīng)時，需醫(yī)師按照流程規(guī)范上報，具體流程為：需要輸血的患者由醫(yī)生開具《臨床輸血申請單》，進(jìn)行血型檢查和交叉配血試驗后，由輸血科填寫《發(fā)血記錄單》嚴(yán)格按照流程發(fā)血，護(hù)士通過醫(yī)院瑞美臨床輸血系統(tǒng)詳細(xì)記錄患者輸血情況，并把《輸血觀察記錄單》打印后在病歷中保存。患者如發(fā)生臨床輸血不良反應(yīng)，護(hù)士要保留輸血袋，24 h 內(nèi)由臨床醫(yī)師填寫《輸血不良反應(yīng)反饋單》上報輸血科；填寫內(nèi)容包括患者的基本信息及臨床診斷，輸注的血液種類，發(fā)生輸血不良反應(yīng)的血袋號，輸入血液總量，患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)的臨床癥狀，處理情況，患者的輸血史、妊娠史等。輸血科對上報的臨床輸血不良反應(yīng)實行月總結(jié)、季度總結(jié)、年度總結(jié)，并進(jìn)行原因分析，提出預(yù)防措施，通過院內(nèi)網(wǎng)反饋。

2.2、操作規(guī)范 為預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)臨床輸血不良反應(yīng)發(fā)生的原因，并給予及時處理，醫(yī)院嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行處理。輸血過程中，護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對，無菌操作，并根據(jù)規(guī)范觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。如果臨床出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，主管醫(yī)師通過院內(nèi)輸血不良反應(yīng)上報系統(tǒng)填寫《輸血不良反應(yīng)反饋表》上報輸血科。輸血科立即對有輸血反應(yīng)的余血和相應(yīng)患者所留取的血樣進(jìn)行復(fù)查和檢測，并將患者和獻(xiàn)血者標(biāo)本進(jìn)行輸血相容性復(fù)查，包括直接抗球蛋白試驗、Rh（D）定型與ABO 正反定型、不完全抗體檢測、相容性試驗等，以便及時查找出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的原因。輸血不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例次數(shù)/用血人次數(shù)×100%。

3、輸血不良反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）發(fā)熱反應(yīng)：患者輸血前無發(fā)熱癥狀，輸血時或輸血后1～2 h 內(nèi)體溫升高1 ℃以上，發(fā)熱癥狀與原發(fā)病無關(guān)。（2）過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)是免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)，也是最常見的輸血反應(yīng)之一。輕度的輸血過敏反應(yīng)包括蕁麻疹、皮膚瘙癢或局部血管性水腫，一般發(fā)生在輸血后4 h 內(nèi)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)急性全身性過敏反應(yīng)，最顯著的特征是低血壓，休克甚至呼吸功能衰竭，通常發(fā)生在輸血開始后不久［5］。（3）溶血性輸血反應(yīng)：患者在輸血期間或完成輸血后可出現(xiàn)面部潮紅、呼吸困難、脈搏快速而微弱、全身莫名疼痛（以腰部疼痛更為敏感）、棕色尿液、寒戰(zhàn)及血壓下降等休克癥狀［6］。（4）循環(huán)負(fù)荷過重：輸血時或輸血后1 h 以內(nèi)，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣沫痰、坐立不安、出汗、雙肺均有濕啰音等。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

以WPS Office 2022 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，不同組間率的比較采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、臨床輸血不良反應(yīng)患者的基本情況

2018年1月1日至2021年12月31日輸血共24 608人次，發(fā)生輸血不良反應(yīng)81例，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.33%，無溶血反應(yīng)病例。81例輸血不良反應(yīng)患者中男25例、女56例。女性不良反應(yīng)患者中有孕產(chǎn)史42 例（75.0%），無孕產(chǎn)史14 例（25.0%）。不良反應(yīng)患者中有輸血史54 例（66.7%），無輸血史27 例（33.3%）。81 例輸血不良反應(yīng)患者中，A 型血患者24 例（29.7%），B 型血患者21 例（25.9%），AB 型患者15 例（18.5%），O 型血患者21 例（25.9%），發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者血型分布A＞B=O＞AB。

2、臨床輸血不良反應(yīng)患者的科室分布

81 例輸血不良反應(yīng)主要發(fā)生在產(chǎn)科［20 例（24.69%）］和婦科［15 例（18.52%）］，其次為創(chuàng)傷外科和血液內(nèi)科，均為6例（7.41%），其他科室共34例（41.97%）。

3、輸血不良反應(yīng)患者的年齡分布

發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者最小年齡為1 歲，最大年齡為89 歲，主要集中在20～＜60 歲，占輸血不良反應(yīng)總數(shù)的69.62%，詳見表1。

表1 2018—2021年81例輸血不良反應(yīng)患者的年齡分布情況

4、輸血不良反應(yīng)患者的年度分布

4 年間2018 年、2020 年輸血不良反應(yīng)發(fā)生較多，共54 例，占總數(shù)的66.7%；2019 年和 2021 年較少，共27 例，占總數(shù)的33.3%；不同年份之間輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.528，P＜0.05）。具體見表2。

表2 2018—2021年81例輸血不良反應(yīng)患者的年度分布情況[例（%）]

5、輸血不良反應(yīng)血液制品種類分布

發(fā)生輸血不良反應(yīng)的血液制品種類從高到低為去白細(xì)胞單采血小板（0.66%）、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞（0.31%）、病毒滅活冰凍血漿（0.31%），其他血液制品未見輸血不良反應(yīng)發(fā)生，去白細(xì)胞單采血小板與去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、病毒滅活冰凍血漿輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞與病毒滅活冰凍血漿比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)情況見表3。

表3 2018—2021年81例輸血不良反應(yīng)的血液制品種類分布情況[例（%）]

討 論

輸血不良反應(yīng)是指在臨床中發(fā)生的與輸注全血或其成分相關(guān)的不良事件，包括輸注紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀等［6］。雖然血液經(jīng)過嚴(yán)格的程序，如篩查和檢測，但仍有輸血傳播疾病和輸血不良反應(yīng)發(fā)生的可能性［7］。有些非感染性輸血不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)是輕微無癥狀的，但是有些嚴(yán)重的反應(yīng)可能是致命的［8］。所以臨床輸血不良反應(yīng)要引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。目前國內(nèi)外報道中過敏反應(yīng)和非溶血性反應(yīng)仍然是最常見的臨床輸血不良反應(yīng)［9］。隨著輸血學(xué)科的發(fā)展，成分輸血已全面普及，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸下降，輸血有效性和安全性的社會關(guān)注度日益增加。回顧性分析本院4 年間發(fā)生的輸血不良反應(yīng)類型以過敏反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)為主，這與楊芳年等［10］的研究相一致。

通過對本院81 例臨床輸血不良反應(yīng)的調(diào)查與分析發(fā)現(xiàn)，本院輸血患者輸血不良反應(yīng)均發(fā)生率為0.33%，低于有關(guān)輸血不良反應(yīng)報道［11］。本院輸血患者輸血不良反應(yīng)均為非感染性的，說明在臨床輸血中醫(yī)護(hù)人員無菌操作做得很好，同樣也說明血液從獻(xiàn)血者采集到分離再到保存未發(fā)生污染現(xiàn)象。通過對本院各臨床科室發(fā)生輸血不良反應(yīng)進(jìn)行問卷調(diào)查，分析不良反應(yīng)低的原因可能與下列情況有關(guān)：（1）臨床科室發(fā)生輸血不良反應(yīng)未上報；（2）較輕型的臨床輸血不良反應(yīng)被臨床醫(yī)護(hù)人員忽略；（3）通過微信線上問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)臨床科室輸血前有預(yù)防性用藥，特別是手術(shù)室麻醉科和血液內(nèi)科，可能導(dǎo)致部分臨床輸血不良反應(yīng)被掩蓋；（4）此次研究的樣本量較小，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)率低；（5）采取的預(yù)防輸血不良反應(yīng)的措施也在一定程度上有利于減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究顯示輸血不良反應(yīng)發(fā)生率最高的不是重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、創(chuàng)傷外科等用血量大的科室，而是產(chǎn)科［20 例（24.69%）］和婦科［15 例（18.52%）］；而且有輸血史54 例（66.7%），無輸血史27 例（33.3%）。這說明臨床輸血不良反應(yīng)的發(fā)生與患者的輸血史及妊娠史有關(guān)，即當(dāng)多次或反復(fù)輸血時，刺激受血者的抗IgA 抗體，再次輸血時產(chǎn)生血漿蛋白質(zhì)免疫反應(yīng)，就可引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)；多次妊娠體內(nèi)產(chǎn)生了IgA 同種異性抗體，同樣會引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)，這與李婭等［12］的研究相一致。

本研究顯示2018 年本院輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.52%，明顯高于2019 年的0.21%、2020 年的0.39%、2021 年的0.21%，并呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因在于2019 年起輸血科嚴(yán)格按照用血指征發(fā)血，按照最新的規(guī)范與指南修訂臨床輸血管理制度和流程，通過線上線下進(jìn)行全員培訓(xùn)并考核。定期到臨床科室追蹤用血流程，并在輸血前進(jìn)行血栓彈力圖檢測從而控制血漿、血小板與冷沉淀濫用。醫(yī)院回報輸血不良反應(yīng)主要以過敏反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)為主，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率最高的是輸注去白細(xì)胞單采血小板，主要為過敏反應(yīng)，可能是由于血小板血型抗原與患者的血小板同種異體反應(yīng)，導(dǎo)致血小板輸注無效；也可能是因為血小板制品中含有大量的血漿成分，而血漿中的血漿蛋白會引起過敏反應(yīng)。其次是去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞和病毒滅活冰凍血漿，主要是過敏反應(yīng)和非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。這也可能是因為去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞制品中殘留有少量的白細(xì)胞導(dǎo)致過敏反應(yīng)，血漿發(fā)生過敏反應(yīng)的原因與血小板大體一致，都是由于血漿蛋白引起的反應(yīng)。本研究分析顯示輸注血漿和去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞產(chǎn)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，其原因是多方面的，有免疫性和非免疫性病因。非免疫性原因是白細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和儲存期間細(xì)胞因子在產(chǎn)品中的積累，輸注時引起發(fā)熱反應(yīng)。免疫原因是受血者反復(fù)輸入與自身人類白細(xì)胞抗原（HLA）不相合的血液成分，刺激受血者體內(nèi)產(chǎn)生同種異型的HLA 抗體，再次輸血時發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體，促使白細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞并釋放出內(nèi)源性致熱源從而引發(fā)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)［13］。

為降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高醫(yī)務(wù)人員對輸血不良反應(yīng)的重視程度，本院從以下幾個方面給予重點改進(jìn)：（1）通過績效獎勵方法提高臨床輸血不良反應(yīng)上報率；（2）重點監(jiān)測輸血較多的科室不良反應(yīng)上報情況，如重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、消化內(nèi)科等，防止輸血不良反應(yīng)的漏報情況出現(xiàn)，從而達(dá)到臨床數(shù)據(jù)的真實可靠，為預(yù)防臨床輸血不良反應(yīng)提供分析依據(jù)；（3）對醫(yī)院合作的采供血機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，重點對有曾經(jīng)接受過輸血的獻(xiàn)血者及有多次妊娠史的女性獻(xiàn)血者增加抗體篩查檢測；（4）重點開展自體輸血，特別是重大手術(shù)患者如需要體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者等，盡量采用回收式自體輸血；（5）輸血科對臨床輸血重點科室加強(qiáng)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，雙人核對，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并在規(guī)定的時間完成輸血。

總之，臨床輸血作為救治危重癥患者一項行之有效治療措施，臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握輸血原則和指征，合理用血，同時重視新技術(shù)的應(yīng)用，提倡自體輸血。醫(yī)務(wù)人員還要掌握輸血不良反應(yīng)的預(yù)防措施，并進(jìn)行針對性的護(hù)理干預(yù)從而減少輸血風(fēng)險及輸血誤差率［14-15］。但是本研究為單中心項目，樣本量較少，在臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)對于一些反應(yīng)較輕的輸血不良反應(yīng)出現(xiàn)漏報的情況，在今后的工作中，醫(yī)院應(yīng)實施輸血不良反應(yīng)上報獎勵制度，重點關(guān)注輸血次數(shù)較多的患者，對于高危人群預(yù)防性使用藥物，從而臨床輸血更安全、科學(xué)、合理。