袁法偉 鄭鯤

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，黃石 435000

膿毒癥是以寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌、氣促、精神狀態(tài)改變等為主要癥狀的器官功能障礙綜合征，按嚴(yán)重程度可分為膿毒癥、膿毒性休克，老年患者因自身免疫功能下降，患病時(shí)病情更嚴(yán)重，病死率高［1］。因此，及時(shí)診斷并評(píng)估老年膿毒癥患者病情，施以對(duì)癥治療對(duì)改善患者預(yù)后極為重要［2］。血清學(xué)指標(biāo)常用于感染性疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估［3］?？偰懠t素（total bilirubin，TBil）系人體血紅蛋白代謝產(chǎn)物，被證實(shí)與炎性反應(yīng)密切相關(guān)［4］。D-二聚體系纖維蛋白原降解產(chǎn)物前體，是評(píng)估機(jī)體凝血功能的重要指標(biāo)［5］。而白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）系一種具有多重功能的免疫調(diào)節(jié)因子，被證實(shí)與膿毒癥發(fā)生有關(guān)［6］。但目前尚未有研究探討三者在老年膿毒癥患者病情及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。為此，本研究回顧性分析不同病情及預(yù)后情況的老年膿毒癥患者血清TBil、D-二聚體及IL-6 水平差異，旨在分析其與老年膿毒癥患者病情相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析 2019 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 166 例老年膿毒癥患者臨床資料，其中男97 例、女69 例，年齡65～86（75.5±4.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》（下稱“指南”）［7］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥65歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；（2）入院24 h內(nèi)出院；（3）合并自身免疫病、血液系統(tǒng)疾病；（4）合并惡性腫瘤；（5）長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素；（6）臨床資料缺失。

2、方法

2.1、病情及預(yù)后分組 根據(jù)病情分為膿毒癥組（134 例）、膿毒性休克組（32 例），分組標(biāo)準(zhǔn)參考指南制定。膿毒癥：對(duì)于感染或疑似感染患者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）較基線上升≥2分即可診斷為膿毒癥；膿毒性休克：在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需使用血管活性藥物來維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血乳酸＞2 mmol/L?；颊呷朐汉缶邮芤后w復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗感染治療、呼吸支持、糾正酸堿平衡、臟器支持等綜合治療。根據(jù)治療28 d后的預(yù)后情況分為生存組（119例）、死亡組（47例）。

2.2、血清指標(biāo)檢測 所有患者入院12 h 內(nèi)完成血清指標(biāo)檢測，抽取5 ml 靜脈血，離心半徑10 cm，3 000 r/min 離心處理獲得血清。采用貝克曼庫爾特AU5800 系列全自動(dòng)生化分析儀檢測血清TBil 水平；采用免疫比濁法檢測血清D-二聚體水平，試劑盒為希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司產(chǎn)品；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-6水平，試劑盒為上海酶聯(lián)生物科技有限公司產(chǎn)品。以上檢測均嚴(yán)格按照儀器/試劑盒說明書進(jìn)行。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析；評(píng)估價(jià)值采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估，曲線下面積（AUC）0.7～0.9時(shí)有一定準(zhǔn)確性，ACU ＞0.9 準(zhǔn)確性較高。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、不同病情老年膿毒癥患者血清TBil、D-二聚體、IL-6水平比較

膿毒性休克組患者血清TBil、D-二聚體、IL-6水平均明顯高于膿毒癥組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 不同病情老年膿毒癥患者血清TBil、D-二聚體、IL-6水平比較（）

表1 不同病情老年膿毒癥患者血清TBil、D-二聚體、IL-6水平比較（）

注：TBil為總膽紅素，IL-6為白細(xì)胞介素-6

組別膿毒癥組膿毒性休克組t值P值IL-6（pg/ml）212.66±22.79 276.25±24.33 13.998＜0.001例數(shù)134 32 TBil（μmol/L）19.85±3.83 26.90±4.37 9.105＜0.001 D-二聚體（mg/L）2.10±0.89 4.86±1.14 14.854＜0.001

2、不同預(yù)后老年膿毒癥患者血清TBil、D-二聚體、IL-6水平比較

死亡組患者血清TBil、D-二聚體、IL-6水平均明顯高于生存組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同預(yù)后老年膿毒癥患者血清TBil、D-二聚體、IL-6水平比較（）

表2 不同預(yù)后老年膿毒癥患者血清TBil、D-二聚體、IL-6水平比較（）

注：TBil為總膽紅素，IL-6為白細(xì)胞介素-6

組別生存組死亡組t值P值IL-6（pg/ml）221.36±20.91 245.33±22.72 6.492＜0.001例數(shù)119 47 TBil（μmol/L）20.05±3.56 24.15±4.09 6.404＜0.001 D-二聚體（mg/L）2.23±0.67 3.66±1.05 10.437＜0.001

3、血清TBil、D-二聚體、IL-6水平與老年膿毒癥患者病情的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)分析顯示，血清 TBil、D-二聚體、IL-6 水平與老年膿毒癥患者病情均呈明顯正相關(guān)（r=0.531、0.626、0.627，均P＜0.001）。

4、血清TBil、D-二聚體、IL-6水平對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

ROC 分析顯示，血清 TBil、D-二聚體、IL-6 評(píng)估老年膿毒癥患者預(yù)后的AUC 分別為0.790、0.795、0.785，具有一定準(zhǔn)確性；以ROC 靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界 值（TBil 為 22.870 μmol/L，D-二 聚 體 為 3.175 mg/L，IL-6 為 244.315 pg/ml），該點(diǎn)評(píng)估靈敏度、特異度：TBil 為70.2%、80.7%，D-二聚體為53.2%、91.4%，IL-6 為57.4%、93.3%，具有一定評(píng)估價(jià)值。將TBil、D-二聚體、IL-6 納入logistic 回歸模型，通過回歸系數(shù)得出三項(xiàng)聯(lián)合的數(shù)值計(jì)算公式為：三項(xiàng)聯(lián)合=TBil+（-1.758/0.009）×D-二聚體+（-0.039/0.009）×IL-6，統(tǒng)計(jì)分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)。進(jìn)一步ROC 顯示，三項(xiàng)聯(lián)合評(píng)估AUC 為0.892，靈敏度、特異度為84.5%、93.8%，均高于TBil、D-二聚體、IL-6 單項(xiàng)檢測，提示聯(lián)合評(píng)估價(jià)值較高。見表3、圖1、2。

表3 血清TBil、D-二聚體、IL-6水平對(duì)166例老年膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

圖1 血清TBil、D-二聚體、IL-6 水平評(píng)估166 例老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC

討 論

膿毒癥系一種感染所致的全身性炎性反應(yīng)綜合征，病情發(fā)展迅速，隨著病情加重會(huì)出現(xiàn)炎癥風(fēng)暴反應(yīng)，導(dǎo)致多種重要器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命［8］。近年來，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%～70%［9-10］。因此，尋找準(zhǔn)確有效的生物標(biāo)志物來評(píng)估患者病情，指導(dǎo)治療方案制定，繼而評(píng)估患者預(yù)后，是改善患者預(yù)后的重要舉措。

近年來隨著膿毒癥發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究，許多生物標(biāo)志物被證實(shí)可用于膿毒癥病情及預(yù)后評(píng)估。TBil 為血紅素降解產(chǎn)物，能和血清蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，促進(jìn)血紅素脂氧合酶生成，抑制低密度脂蛋白分泌及脂質(zhì)過氧化，對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)具有重要作用［11］。Peng 等［12］研究表明，正常人血清中TBil水平較低，當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)，其水平會(huì)異常升高，這提示其可能作為膿毒癥監(jiān)測指標(biāo)之一。D-二聚體為纖維蛋白降解產(chǎn)物，且為判斷彌散性血管內(nèi)凝血的重要指標(biāo)，而彌散性血管內(nèi)凝血為膿毒癥凝血功能障礙的主要表現(xiàn)，因而D-二聚體可反映出膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度［13］。IL-6作為一種由淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等分泌的促炎因子，在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，可監(jiān)測到其異常升高，是感染性疾病的常用監(jiān)測指標(biāo)之一［14］。已有大量研究指出，IL-6水平升高與膿毒癥發(fā)生、發(fā)展有關(guān)［15］。

圖2 血清TBil、D-二聚體、IL-6三項(xiàng)聯(lián)合評(píng)估166例老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC

本研究結(jié)果表明，膿毒性休克組患者血清TBil、D-二聚體、IL-6 水平明顯高于膿毒癥組患者，且經(jīng)Spearman 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清TBil、D-二聚體、IL-6 水平與老年膿毒癥患者病情呈正相關(guān)，與參考文獻(xiàn)［16-18］研究結(jié)果相同，這提示血清TBil、D-二聚體、IL-6水平可有效評(píng)估老年膿毒癥患者病情。分析原因可能為，隨著患者病情加重，其細(xì)胞免疫功能、凝血功能受抑制程度加深，炎性反應(yīng)加劇，導(dǎo)致血清TBil、D-二聚體、IL-6 水平升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，死亡組患者血清TBil、D-二聚體、IL-6 水平明顯高于生存組患者，與參考文獻(xiàn)［19-20］研究結(jié)果一致，這提示各血清指標(biāo)可能與老年膿毒癥患者預(yù)后有關(guān)。進(jìn)一步ROC 分析顯示，血清TBil、D-二聚體、IL-6對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后具有一定評(píng)估價(jià)值，但各指標(biāo)的靈敏度均不佳，說明血清TBil、D-二聚體、IL-6 水平均無法單獨(dú)用作老年膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估。因此，本研究將以上指標(biāo)聯(lián)合檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三項(xiàng)聯(lián)合評(píng)估老年膿毒癥患者預(yù)后AUC、靈敏度、特異度均較單項(xiàng)檢測明顯提升，提示三者聯(lián)合檢測時(shí)對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后具有較高評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，檢測血清TBil、D-二聚體、IL-6 水平可有效評(píng)估老年膿毒癥患者病情，且三者聯(lián)合檢測時(shí)對(duì)患者預(yù)后具有較高評(píng)估價(jià)值。本研究存在一定局限，首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本數(shù)量較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚；其次，本研究僅選取了血清TBil、D-二聚體、IL-6 作為觀察指標(biāo)，未納入如病原學(xué)檢測、耐藥情況等可能對(duì)患者病情、預(yù)后產(chǎn)生影響的指標(biāo)；最后，本研究未詳細(xì)探究血清TBil、D-二聚體、IL-6 對(duì)老年膿毒癥患者病情及預(yù)后的具體影響機(jī)制。以上局限均有待進(jìn)一步多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突