鄭鵬毅 張揚 王曉輝 李會兵 李文勝 王凱旋 黃華 呂雙武 韓青江 李志軍

河南科技大學臨床醫(yī)學院河南科技大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，洛陽 471003

輸尿管結石是泌尿系常見疾病，由于腎結石下移或輸尿管原發(fā)結石導致輸尿管梗阻或畸形，表現(xiàn)出腰痛或尿急等刺激征，可通過藥物排石或手術碎石等進行治療［1-3］。輸尿管狹窄作為輸尿管碎石術后嚴重并發(fā)癥，診治不及時可導致進行性腎功能損害、腎積水等不良事件［4-7］。鈥激光碎石是目前臨床常用的微創(chuàng)碎石技術之一，具有碎石時間短、創(chuàng)傷小、碎石成功率高、安全性高的優(yōu)點［8-10］。但治療過程中產生的局部高熱可致使輸尿管局部纖維化或瘢痕產生，最終導致輸尿管狹窄、粘連甚至閉鎖發(fā)生，發(fā)生率高達5.3%［11］，且目前發(fā)生機制尚不明晰，影響該病的防治。上皮間質轉化（EMT）是上皮細胞形態(tài)向間質細胞轉變且獲得遷移能力的轉化，是正常發(fā)育、傷口愈合以及惡性腫瘤發(fā)生的基礎，鈥激光碎石術后，輸尿管損傷的修復過程中，EMT 起著重要作用［12］。本研究對輸尿管結石鈥激光碎石患者的高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、白細胞介素-1β（IL-1β）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）等水平進行檢測，以探討分析EMT與輸尿管結石鈥激光碎石后輸尿管狹窄的關系，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

前瞻性選取2019年6月至2021年6月河南科技大學第一附屬醫(yī)院行輸尿管鈥激光碎石術后34 例出現(xiàn)輸尿管狹窄的患者作為狹窄組，按1∶1 比例選取同期收治行輸尿管鈥激光碎石術后未出現(xiàn)輸尿管狹窄34 例作為非狹窄組。狹窄組男19 例、女15 例，年齡（44.54±10.35）歲，病程（4.56±1.23）個月，結石長徑（2.03±0.16）cm。非狹窄組男20 例、女14 例，年齡（45.56±9.57）歲，病程（4.78±1.12）個月，結石長徑（2.01±0.11）cm。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且本研究經河南科技大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：確診為輸尿管結石［13］，且行鈥激光碎石術者。排除標準：（1）術前存在輸尿管狹窄；（2）多發(fā)性輸尿管結石者；（3）合并有全身性出血性疾病、嚴重器質性疾病者；（4）患有泌尿系急性感染性疾病者；（5）患有傳染性疾病且在活動期者。

2、方法

所有患者均行輸尿管結石鈥激光碎石術：術前檢查鈥激光光纖、激光傳輸系統(tǒng)、輸尿管鏡、電視監(jiān)視系統(tǒng)等均可正常使用；所有患者均采用腰麻方式、截石體位；常規(guī)消毒；放輸尿管鏡時，進鏡要慢，且始終保持導絲在視野中，沿導絲取石或碎石；鈥激光功率設置為0.8～1.2 J/8～15 Hz，碎石至3 mm 以下；結石處理完畢后，對術中出現(xiàn)輸尿管損傷患者放入雙J 管引流，2～3 周后拔除，同時術后留置導尿管，若輸尿管損傷輕微可直接留置尿管，3～7 d 后拔除。所有患者術后均進行抗生素、利尿、排石藥物治療。1 周后進行B超復查。

3、觀察指標

血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平：所有患者于術前、術后第1 天和1 周后復查時分別抽取空腹時肘靜脈血3 ml，離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，其中血清HMGB1、IL-1β 采用上海藍基生物科技有限公司提供的試劑盒；血清TGF-β1采用武漢伊萊瑞特生物科技有限公司提供的試劑盒，所有操作均按試劑盒說明進行。

4、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平對鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的預測效能使用受試者工作特征曲線（ROC）進行分析。所有檢測均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組患者術前、術后第 7 天血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平比較

術前，兩組患者血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后第7 天，狹窄組患者血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平均高于非狹窄組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組行輸尿管鈥激光碎石術患者手術前后血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平比較（）

表1 兩組行輸尿管鈥激光碎石術患者手術前后血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平比較（）

注：行輸尿管鈥激光碎石術后出現(xiàn)輸尿管狹窄的患者納入狹窄組，1∶1比例選取同期收治行輸尿管鈥激光碎石術后未出現(xiàn)輸尿管狹窄的患者納入非狹窄組；HMGB1為高遷移率族蛋白B1，IL-1β為白細胞介素-1β，TGF-β1為轉化生長因子-β1

術后第7天381.58±38.52 318.23±27.54 7.801＜0.001組別狹窄組非狹窄組t值P值例數34 34血清HMGB1（μg/L）術前12.12±0.31 12.16±0.26 0.576 0.566術后第7天15.98±1.11 14.21±1.02 6.846＜0.001血清IL-1β（μg/L）術前22.23±0.78 22.11±0.75 0.647 0.520術后第7天24.23±1.54 23.11±1.08 3.472＜0.001血清TGF-β1（ng/L）術前289.78±23.54 291.67±22.79 0.336 0.738

2、術后第 7 天血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平預測輸尿管狹窄的ROC分析

ROC 分析顯示，患者術后第 7 天血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平可作為鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的預測指標（均P＜0.05），其曲線下面積（AUC）分別為0.848、0.679、0.898，見表2及圖1。

表2 術后第7天血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平對鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的預測價值（68例）

圖1 血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平預測鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的ROC（68例）

討 論

鈥激光碎石術于20 世紀末就已經應用于國外臨床治療輸尿管結石，在我國近幾年才開始應用于治療輸尿管結石［14-16］，其通過波長2.1μm 的脈沖式微光產生能量使光纖末端與結石之間的水汽化并傳遞能量至結石，以致結石粉碎［17-18］，但治療過程中鈥激光引起的局部高熱可致輸尿管局部組織熱損傷，引起炎癥因子反應、EMT 等變化，增加術后輸尿管狹窄風險［19-21］。

本研究結果顯示，狹窄組患者術后第7 天所測血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平均明顯高于非狹窄組，且ROC分析顯示，患者血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平可作為鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的預測指標，這提示鈥激光碎石術確可引起輸尿管炎性反應及EMT，導致輸尿管狹窄，與陳柯宇和王亮［22］的研究存在共性。分析原因為，鈥激光手術的局部熱反應導致輸尿管內壁損傷，且前期以炎性反應為主，后期以纖維化進程為主［23］。而 HMGB1 參與 DNA 復制、轉錄與修復的結合蛋白，由壞死細胞或活化的炎癥細胞釋放，與炎性反應及纖維化疾病密切相關［24］；IL-1β 是機體細胞在應答感染時產生的前炎癥細胞因子，與免疫球蛋白統(tǒng)一受體結合參與炎性反應，過表達可引起多種細胞因子、炎癥因子釋放，啟動炎性反應［25］；TGF-β1 可促進組織纖維化和細胞外基質合成，主要作用于炎癥和促進組織修復［26-28］。輸尿管內壁損傷后引起細胞炎性反應，調動HMGB1、IL-1β應答［29］，從而表現(xiàn)為血清HMGB1、IL-1β 水平升高，后期損傷修復時 TGF-β1 升高，促進輸尿管內壁修復［30］，而HMGB1、TGF-β1 的過度應答促使輸尿管內壁纖維瘢痕形成，堵塞管道，增加輸尿管狹窄發(fā)生風險。

綜上所述，鈥激光碎石術引起輸尿管損傷可導致血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平升高，患者血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平可作為鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的預測指標。本研究樣本量有限，且觀察時間較短，接下來會繼續(xù)收集樣本以研究輸尿管損傷的相關影響因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突