許美卿 許佳娜 陳映屏 陳璇 楊若玲

汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，汕頭 515000

神經(jīng)外科患者一般病情危重，治療周期長，需長期輸注營養(yǎng)液、抗生素、甘露醇等高刺激性、高滲藥物［1-3］，使用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）雖可減輕血管損害［4-5］，但需通過X 線確定導管尖端位置，且PICC 相關(guān)性血流感染風險較高［6-8］。2016 年美國靜脈輸液護理學會指南中提出考慮預(yù)期治療時間（如1～4 周）、液體藥物特征可選用中等長度導管［9-10］。改良型中等長度導管導管長度較傳統(tǒng)中等長度導管有所延長，導管尖端位置處于腋靜脈胸段，可達鎖骨下靜脈［11-13］，研究指出其可滿足神經(jīng)內(nèi)外科患者輸液需求，且操作便捷，并發(fā)癥少［14-15］。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，因神經(jīng)外科患者多伴有不同程度肢體活動障礙、意識障礙等，無法良好配合置管，易出現(xiàn)導管異位，導致血栓性靜脈炎、導管堵塞、肢體腫脹、導管相關(guān)性血流感染等，影響治療進展及患者康復進程［16-17］。如何降低患者導管異位發(fā)生情況為目前臨床亟待解決的問題。但目前臨床關(guān)于患者導管異位發(fā)生影響因素的研究報道尚較少，仍需大量研究探討。本研究擬分析神經(jīng)外科行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)導管異位的有關(guān)影響因素，并構(gòu)建預(yù)測模型，旨在為預(yù)防導管異位情況提供理論與實踐依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年10月至2021年12月于汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)患者110 例，其中男72 例，女38 例；年齡25～93（58.38±9.06）歲；原始疾病類型：腦出血68例，腦挫傷12例，創(chuàng)傷性硬膜下血腫16 例，腦梗死10 例，腦腫瘤4 例（腦膜瘤、顱內(nèi)動脈瘤各2 例）。（1）納入標準：①行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)；②靜脈輸液時間≥1周；③凝血功能與血常規(guī)檢查正常；④體質(zhì)量指數(shù)（BMI）處于18～24 kg/m2；⑤年齡≥18 歲；⑥臨床資料完整；⑦患者或家屬知曉本研究，簽署知情同意書。（2）排除標準：①穿刺部位或插管途徑存在皮膚腫脹、破損、感染源；②置管部位存在外傷史、血栓史、放射治療史、外科手術(shù)史；③嚴重營養(yǎng)不良；④合并壞死性靜脈炎或靜脈硬化；⑤合并上腔靜脈壓迫綜合征；⑥乳腺癌根治術(shù)與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后；⑦合并精神系統(tǒng)疾病、終末期腎病、造血系統(tǒng)疾病。醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會經(jīng)審查批準本研究。

2、方法

2.1、置管方法 所有患者均采取行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)，應(yīng)用佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司生產(chǎn)的一次性經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管，依據(jù)臨床需要采取改良，材料為高等級醫(yī)用硅膠材料，三向瓣膜結(jié)構(gòu)，預(yù)連式設(shè)計，型號為FB-3Fr-1-A，導管長度35 cm。置管人員均為通過系統(tǒng)PICC 置管培訓的N2 級以上護士，嚴格依據(jù)美國輸液護士協(xié)會指南執(zhí)行置管操作與導管維護，穿刺部位選在上臂處于肘上最佳位置選擇法綠色區(qū)域，首選為貴要靜脈，備選頭靜脈、肘正中靜脈，取得患者及家屬的知情同意并簽屬知情同意書后，協(xié)助患者取平臥位，測量置管長度，消毒穿刺部位，于超聲引導下采取穿刺置管，導管尖端位置處于腋靜脈胸段可達鎖骨下靜脈。置管成功后靜脈用藥主要為止血、抗炎、脫水、利尿、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物等。

2.2、導管位置判定 導管尖端位置處于腋靜脈胸段，可達鎖骨下靜脈判定為到位；超出鎖骨下靜脈，處于頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈或無名靜脈判定為導管異位。

2.3、臨床資料收集 收集患者性別、年齡、BMI、原始疾病類型、家庭人均月收入、吸煙史、飲酒史、合并癥、置管靜脈、置管長度、置管時間、置管側(cè)、送管次數(shù)、機械通氣、氣管切開、意識情況等臨床資料。

2.4、觀察指標 （1）本組患者導管異位情況；（2）患者導管異位影響因素的單因素分析；（3）患者導管異位影響因素的logistic多因素回歸分析；（4）采用受試者工作特征曲線（ROC）分析各獨立危險因素與其構(gòu)建的風險預(yù)測模型對患者出現(xiàn)導管異位的預(yù)測效能。

2.5、質(zhì)量控制 置管操作均由通過系統(tǒng)PICC置管培訓的N2級以上護士執(zhí)行；置管操作與導管維護嚴格依據(jù)美國輸液護士協(xié)會指南；數(shù)據(jù)收集均由2 名經(jīng)統(tǒng)一培訓的護士執(zhí)行，經(jīng)雙人核對后錄入數(shù)據(jù)庫。

3、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（）表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析；預(yù)測效能分析應(yīng)用ROC分析；均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、本組患者導管異位情況

本組110 例患者置管途徑為貴要靜脈69 例，頭靜脈8 例，肘正中靜脈33 例，共出現(xiàn)導管異位10 例，占比為9.09%（10/110）。

2、患者導管異位影響因素的單因素分析

性別、年齡、BMI、原始疾病類型、家庭人均月收入、吸煙史、飲酒史、合并癥、置管時間、置管側(cè)、送管次數(shù)、機械通氣、意識情況均不是患者導管異位的影響因素（均P＞0.05）；置管靜脈、置管長度、氣管切開均是患者導管異位的影響因素（均P＜0.05）。見表1。

3、患者導管異位影響因素的logistic多因素回歸分析

以患者是否出現(xiàn)導管異位為因變量（賦值：出現(xiàn)=1，未出現(xiàn)=0），將表1 單因素分析差異有統(tǒng)計學意義因素（置管靜脈、置管長度、氣管切開）為自變量，采取logistic回歸分析顯示，置管靜脈、置管長度、氣管切開均為患者導管異位的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)患者一般資料比較

表2 110例行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)患者導管異位影響因素的logistic多因素回歸分析

4、各獨立危險因素對患者出現(xiàn)導管異位的預(yù)測效能

將導管異位組數(shù)據(jù)設(shè)為陽性樣本，無導管異位組數(shù)據(jù)設(shè)為陰性數(shù)據(jù)，經(jīng)ROC分析顯示，置管靜脈、置管長度、氣管切開均對患者出現(xiàn)導管異位具有一定預(yù)測價值。見表3、圖1。

圖1 各獨立危險因素預(yù)測110例行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)患者出現(xiàn)導管異位的受試者工作特征曲線

表3 各獨立危險因素對110例行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)患者出現(xiàn)導管異位的預(yù)測效能

5、風險預(yù)測模型對患者出現(xiàn)導管異位的預(yù)測效能

依據(jù)篩選出的導管異位獨立危險因素構(gòu)建風險預(yù)測模型，以是否出現(xiàn)導管異位為狀態(tài)變量，預(yù)測概率值P為檢驗變量。經(jīng)ROC 分析顯示，風險預(yù)測模型預(yù)測患者出現(xiàn)導管異位的AUC 為0.858，標準誤差為 0.058，P＜0.001，95%CI為0.744～0.972，取最佳界值點時風險預(yù)測模型的預(yù)測靈敏度為70.00%，特異度為94.00%。見圖2。

圖2 風險預(yù)測模型預(yù)測110例行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)患者出現(xiàn)導管異位的受試者工作特征曲線

討 論

導管異位為經(jīng)外周靜脈穿刺置管常見并發(fā)癥［18-20］，研究指出，其發(fā)生率為5%～31%，一旦發(fā)生異位可顯著增加血栓性靜脈炎、堵管等并發(fā)癥，甚至引起心包填塞、心律失常等嚴重后果［21-23］。本研究顯示，本組110例患者導管異位發(fā)生率為9.09%，與上述研究相符。這提示有必要探究導管異位的有關(guān)影響因素，以為臨床針對性干預(yù)措施制定提供參考。

本研究單因素分析顯示，置管靜脈、置管長度、氣管切開是患者導管異位的影響因素，在此基礎(chǔ)上通過進一步的logistic 回歸分析確定置管靜脈、置管長度、氣管切開為患者導管異位的獨立危險因素。置管靜脈為頭靜脈患者出現(xiàn)導管異位的風險最高，貴要靜脈風險最低，這與陳竹梅等［24］研究報道的頭靜脈置管為超聲引導下PICC 置管患者出現(xiàn)置管并發(fā)癥高危因素的結(jié)論一致。貴要靜脈的靜脈瓣少，管腔粗且直，當手臂和軀干垂直時經(jīng)貴要靜脈置管為最直接的途徑；其次，肘正中靜脈一般處于肘窩淺筋膜內(nèi)，由外下至內(nèi)上連接于貴要靜脈、頭靜脈間，個體差異較大，會一定程度影響導管尖端到位率；頭靜脈管腔呈前粗后細，并且高低不平，分支與靜脈瓣較多，在匯入腋靜脈時有一定角度，置管過程中行程變化多，易引起導管異位［25-27］。因此，為提高改良型中等長度導管置管成功率，防止導管異位，在置管前應(yīng)仔細評估血管情況，首選貴要靜脈為穿刺血管，其次可選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。置管長度為患者出現(xiàn)導管異位的獨立危險因素，OR為2.076，這與謝彩英等［28］研究報道的置管長度為艾滋病病毒感染者/艾滋病患者行改良外周靜脈中等長度導管置管術(shù)出現(xiàn)導管異位獨立危險因素的結(jié)果類似。導管置入過深或過短均會引起導管異位情況，本研究應(yīng)用改良外周靜脈中等長度導管的長度較長，在置入深度控制不良時易進入無名靜脈、頸內(nèi)靜脈與頸外靜脈，出現(xiàn)導管異位情況。因此，在行改良外周靜脈中等長度導管置管術(shù)應(yīng)掌握科學置管長度，可在合理范圍內(nèi)適當降低導管置入長度。行氣管切開也會顯著增加患者導管異位風險，這與邊春鴿和陳施清［29］的研究相似。在行改良外周靜脈中等長度導管置管過程中，為避免導管進入頸內(nèi)靜脈，置管較深時常會囑咐患者將頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)，使下頜貼至術(shù)側(cè)肩膀，起到壓迫術(shù)側(cè)的頸內(nèi)靜脈目的，促使導管順利進入理想位置。但臨床對神經(jīng)外科行氣管切開患者會將氣管導管安置在甲狀軟骨下緣到胸骨上窩位置，這影響了患者轉(zhuǎn)頭與壓肩等動作，使患者無法較好地配合置管，導管誤入頸內(nèi)靜脈風險較高。針對氣管切開患者在置管時可應(yīng)用血管超聲探頭在頸內(nèi)靜脈近心端將其管腔暫時壓閉，注意避開頸動脈竇，再進行送管，保證送管到位，但需注意壓迫時間應(yīng)在10 s 內(nèi)，防止長時間壓迫頸內(nèi)動脈或迷走神經(jīng)導致低血壓、心動過緩等情況。廖利萍等［30］研究顯示，除氣管切開外，患者意識障礙、機械通氣情況也會影響PICC 置管中患者配合度，屬出現(xiàn)導管異位的獨立危險因素。而本研究中顯示，意識障礙、機械通氣情況并非行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)患者出現(xiàn)導管異位的影響因素，這可能與本研究所選樣本量較少有關(guān)。送管次數(shù)多也會增加對血管造成的不良刺激，致使血管痙攣，管腔變小，使導管尖端受阻，增高導管異位風險［31-32］。本研究顯示，送管次數(shù)并非患者出現(xiàn)導管異位的影響因素。分析原因與超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)多為一次性送管成功有關(guān)。

本研究經(jīng)ROC 分析顯示，置管靜脈、置管長度、氣管切開均對患者出現(xiàn)導管異位具有一定預(yù)測價值，應(yīng)用其建立的風險預(yù)測模型預(yù)測患者出現(xiàn)導管異位的AUC為0.858，取最佳界值點時風險預(yù)測模型的預(yù)測靈敏度為70.00%，特異度為94.00%，也提示該模型對患者出現(xiàn)導管異位具有良好預(yù)測價值。

綜上，神經(jīng)外科行超聲引導下改良型中等長度導管置入術(shù)導管異位的危險因素包括置管靜脈、置管長度、氣管切開，據(jù)此構(gòu)建的風險預(yù)測模型預(yù)測價值良好，在行置管時建議首選貴要靜脈穿刺，并把握好置管長度，對氣管切開患者給予針對性干預(yù)，以減少導管異位發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥風險。本研究局限性在于研究屬單中心、小樣本量研究，后期仍有待擴大樣本選取范圍與研究規(guī)模，測試有關(guān)結(jié)論準確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突