楊芝芝 楊潔 鄧建軍 曾婭莉
四川綿陽四0四醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,綿陽 621000
由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)正在通過呼吸道飛沫和接觸在人類中迅速傳播,已成為全球公共衛(wèi)生問題[1-2]。流行性感冒是一種由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病,潛伏期短,傳播迅速,流行呈一定的季節(jié)性。COVID-19 患者與流感患者早期臨床癥狀表現(xiàn)都不典型[3],均以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn),與急性上呼吸道感染發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)極易混淆。然而,COVID-19現(xiàn)仍在全球大范圍流行,且隨著流感季的到來防疫形勢更加嚴(yán)峻,迫切需要有效、便捷的方法對(duì)COVID-19 和流感進(jìn)行鑒別診斷和評(píng)估,為臨床診治工作提供線索和提示[4]。目前,COVID-19和流感的鑒別主要是依據(jù)病毒的特定核酸檢測,但該方法耗時(shí)較長,在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性,需要探索其他檢測方法加以輔助[5]。本研究回顧性分析四川綿陽地區(qū)25例COVID-19確診患者、207例甲型流感病毒感染者(甲流)和240 例乙型流感病毒感染者(乙流)的外周血常規(guī)指標(biāo)及其比值變化,探討其在COVID-19 和流感的診斷及鑒別診斷中的價(jià)值。
回顧性分析 2020 年 1 月 1 日至 2022 年 1 月 1 日在四川綿陽四0 四醫(yī)院發(fā)熱門診就診的以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的 472 例患者(其中男 237 例、女 235 例,年齡14~77歲)的首次血常規(guī)檢測數(shù)據(jù)。根據(jù)下述診斷標(biāo)準(zhǔn),將患者分 為 3 組 :COVID-19 組 25 例 、甲 流組 207 例 和乙 流 組240例。選取四川綿陽四0四醫(yī)院的同期400例健康體檢者(其中男208 例、女192 例,年齡14~77 歲)作為對(duì)照組,對(duì)照組納入研究者在近3 個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)急性上呼吸道感染樣癥狀。
納入本研究的COVID-19 組患者符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[6]確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主,部分患者以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。甲流組和乙流組患者符合《流行性感冒診療方案(2020 年版)》[7]確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病,體溫可達(dá)39~40 ℃,有畏寒、寒戰(zhàn),多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀,部分患者癥狀輕微或無癥狀。本研究經(jīng)四川綿陽四0 四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。
XN 9000 全自動(dòng)血液分析儀購自日本希森美康公司,并使用該公司生產(chǎn)的配套試劑,檢測患者外周血常規(guī)指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LC)和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(MC),并計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(LMR)和 血 小 板/淋 巴 細(xì) 胞 比 值(PLR)變 化 ;SARS-CoV-2 核酸檢測試劑盒購自達(dá)安和邁克生物科技有限公司;甲、乙型流感抗原檢測采用廣州萬孚生物股份有限公司提供的試劑盒(膠體金法);全自動(dòng)核酸提取儀購自杭州奧盛儀器有限公司;全自動(dòng)醫(yī)用PCR 分析系統(tǒng)購自上海宏石儀器有限公司;各實(shí)驗(yàn)步驟均按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。
使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析,對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,2個(gè)以上樣本的均值比較采用方差分析(ANOVA),方差齊性則采用LSD 檢驗(yàn),方差不齊則采用Tamhane檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線(ROC),計(jì)算約登指數(shù),以最大約登指數(shù)處的數(shù)值為閾值,比較外周血常規(guī)各指標(biāo)及比值的ROC 曲線下面積(AUC),分析其對(duì)COVID-19 和流感的診斷能力,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
比較4 組入院當(dāng)天的第1 次外周血LC、NC、MC、WBC、PLT、NLR、LMR 和PLR 水平,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。兩兩比較時(shí),COVID-19 組的WBC、NC、MC 和 NLR均明顯低于甲流組,LMR 稍高于甲流組(均P<0.05);COVID-19組的MC 和NLR 明顯低于乙流組,LMR 稍高于乙流組(均P<0.05);甲流組的WBC、PLT、NC 和NLR 均明顯高于乙流組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。COVID-19組和健康對(duì)照組的外周血LC、NLR、LMR 和PLR 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),其中LC 和LMR 低于健康對(duì)照組,NLR和PLR高于健康對(duì)照組。見表1。
表1 3組患者與健康對(duì)照組WBC、PLT、LC、NC、MC、NLR、LMR、PLR結(jié)果比較()
注:COVID-19為新型冠狀病毒肺炎,WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù),PLT為血小板計(jì)數(shù),LC為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),NC為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),MC為單核細(xì)胞計(jì)數(shù),NLR 為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值,LMR 為淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值,PLR 為血小板/淋巴細(xì)胞比值;COVID-19組與甲流組比較,aP<0.05,COVID-19組與乙流組比較,bP<0.05,甲流與乙流組比較,cP<0.05,COVID-19組與健康對(duì)照組比較,dP<0.05
PLR 153.75±70.08d 191.12±103.22 178.49±84.18 112.14±35.89 71.426<0.001組別COVID-19組甲流組乙流組健康對(duì)照組F值P值例數(shù)25 207 240 400 WBC(×109/L)5.50±1.46a 7.47±2.55c 5.81±1.76 6.05±1.58 35.369<0.001 PLT(×109/L)188.72±56.59 194.56±52.15c 173.35±53.35 207.26±57.03 19.149<0.001 LC(×109/L)1.41±0.60d 1.22±0.54 1.11±0.43 1.95±0.57 158.743<0.001 NC(×109/L)3.52±1.33a 5.52±2.32c 4.08±1.58 3.50±1.21 70.947<0.001 MC(×109/L)0.46±0.16ab 0.62±0.25 0.57±0.23 0.43±0.14 47.472<0.001 NLR 3.05±2.04abd 5.51±3.82c 4.35±2.55 1.91±0.83 118.596<0.001 LMR 3.37±1.72abd 2.24±1.34 2.16±1.01 4.77±1.52 254.040<0.001
因COVID-19 組樣本總數(shù)過少,會(huì)影響ROC 的準(zhǔn)確度,本研究僅以健康對(duì)照組為參照繪制了甲流組和乙流組的ROC。結(jié)果顯示,在甲流組和乙流組WBC、NC、MC、NLR、PLR 等指標(biāo)中,NLR 的 AUC 最大,其次是 NC 和 PLR(P=0.000)。 其 中甲流的 NLR AUC 為 0.902(95%CI0.87~0.93),臨界值為 2.795;乙流的 NLR AUC 為 0.849(95%CI0.82~0.88),臨界值為2.995。對(duì)甲流和乙流的診斷預(yù)測特異度最高的均為NLR,其中甲流為88.2%,乙流為91.2%;靈敏度最高的也是NLR,其中甲流為81.2%,乙流為65.0%。見圖1、圖2及表2、表3。
圖1 WBC、NC、MC、NLR 和 PLR 診斷甲型流感病毒感染的 ROC(607例)
圖2 NC、MC、NLR和PLR診斷乙型流感病毒感染的ROC(640例)
表2 WBC、NC、MC、NLR和PLR預(yù)測甲型流感病毒感染的靈敏度及特異度(607例)
表3 NC、MC、NLR 和PLR 預(yù)測乙型流感病毒感染的靈敏度及特異度(640例)
新型冠狀病毒感染和流感病毒感染均可導(dǎo)致病毒性肺炎,可能在某些方面,尤其臨床特征沒有太大區(qū)別、特性不強(qiáng)。如今,COVID-19 仍在全球大范圍流行,如何快速診斷及鑒別診斷COVID-19 和流感病毒性肺炎非常關(guān)鍵[8]。目前COVID-19 患者和流感患者的區(qū)分主要是根據(jù)SARS-CoV-2 和流感病毒的特異性核酸檢測,然而在臨床實(shí)踐中,不但患者等待結(jié)果時(shí)間較長,而且SARS-CoV-2 核酸檢測實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)等級(jí)較高、基層醫(yī)院無法普及。因此,尋找一種快速輔助診斷方法與感染預(yù)防措施相結(jié)合對(duì)于預(yù)防SARS-CoV-2 和流感病毒的傳播非常重要[9]。多篇研究中發(fā)現(xiàn)COVID-19患者WBC 及LC 偏低,尤其在重癥患者中出現(xiàn)的概率較大[10-11],與流感病毒感染者相比,COVID-19 患者的WBC 數(shù)量減少得更多,特別是NC 的數(shù)量[8]。在本研究中,我們通過收集四川綿陽地區(qū)患者信息,分析數(shù)據(jù)也得出相似結(jié)論,COVID-19患者相比較于流感患者的 WBC 下降更明顯,并且 COVID-19 患者的 NC、MC 和NLR 也明顯低于流感患者,具有鑒別診斷COVID-19 和流感的價(jià)值,而LC 在兩者之間的差異并不明顯,沒有鑒別診斷COVID-19 和流感的價(jià)值。 此外我們還發(fā)現(xiàn)COVID-19 組的LMR 稍高于甲流組和乙流組,也可輔助鑒別診斷COVID-19患者和流感患者。
當(dāng)前科技發(fā)展迅速,檢測方法層出不窮,包括病毒血清學(xué)檢測、核酸檢測技術(shù)、抗原檢測等方面,其中血常規(guī)檢測是臨床最為常用的初期篩查手段之一,WBC、NC、LC 和MC等作為反映機(jī)體免疫狀態(tài)和炎癥評(píng)估有效且簡單的指標(biāo),易受原發(fā)疾病及感染病原體種類、感染時(shí)間等因素的影響,差異較大。而NLR、LMR 和PLR 作為一種新型的炎癥標(biāo)志物,近來在各種感染性疾?。ò–OVID-19 感染)的診斷和預(yù)后中的價(jià)值受到了廣泛關(guān)注[12-14]。流感病毒是嚴(yán)重呼吸道疾病和死亡的主要原因,通過季節(jié)性流行病和偶爾的全球大流行的不斷出現(xiàn),對(duì)人類健康構(gòu)成威脅[15]。在本研究中,我們通過繪制甲流組和乙流組的ROC,結(jié)果顯示W(wǎng)BC、NC、MC、NLR 及PLR 對(duì)甲流和乙流均具有一定的診斷價(jià)值,其中NLR 預(yù)測甲流和乙流發(fā)生的AUC 相較其他指標(biāo)最優(yōu),這與曹義等[16]的研究結(jié)果相符。相關(guān)研究提示,LMR、NLR 和 PLR 等參數(shù)是診斷 COVID-19 肺炎的潛在標(biāo)志物,在COVID-19 感染的預(yù)后和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義[17-18]。盡管本地區(qū)COVID-19確診病例總數(shù)較少,本研究存在一定局限,但我們通過將COVID-19 患者血常規(guī)指標(biāo)及比值變化與健康人群對(duì)比分析發(fā)現(xiàn),COVID-19患者的LC 和LMR 低于健康人群,而NLR 和PLR 高于健康人群,LC、LMR、NLR 和 PLR 對(duì) COVID-19 具有較好的診斷價(jià)值。
綜上所述,血常規(guī)指標(biāo)作為一種快速、廉價(jià)和廣泛使用的臨床檢測項(xiàng)目,通過結(jié)合應(yīng)用NLR、LMR和PLR等比值變化特點(diǎn),其在COVID-19 和流感的診斷和鑒別診斷中的價(jià)值是可以肯定的。其中,NLR 對(duì)流感的診斷特異度和靈敏度最高,LC、NLR、LMR 和 PLR 對(duì) COVID-19 的診斷有重要臨床意義,MC、NLR、LMR 是鑒別診斷COVID-19 和流感的重要指標(biāo)。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突