文/樊榮 謝志毅

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，合久必分，分久必合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)向事件管理終究會(huì)再次走向相互整合。

《三國(guó)演義》第一回有言，“話說(shuō)天下大勢(shì)，分久必合，合久必分?！苯陙?lái)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴糾紛、患者滿意度、信訪等相關(guān)工作的管理中，同樣呈現(xiàn)出以上特點(diǎn)。

在早年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中，投訴糾紛管理普遍存在按照管理范圍來(lái)確定接待處理職責(zé)劃分的現(xiàn)象。而患者的意見反映往往涉及多個(gè)方面，這就導(dǎo)致當(dāng)時(shí)醫(yī)院各部門之間相互推諉、患者被“踢皮球”而投訴無(wú)門的結(jié)果。甚至接待部門、處理部門、回復(fù)部門不一，造成訴求辦理冗長(zhǎng)、拖沓，也加劇了進(jìn)一步推諉與矛盾升級(jí)。

為了解決以上問(wèn)題，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始進(jìn)行職能整合的探索。原衛(wèi)生部于2009年發(fā)布《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》首先對(duì)整合模式進(jìn)行肯定并明確要求，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作，統(tǒng)一受理、調(diào)查、核實(shí)、處理、答復(fù)，并組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作，定期匯總、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議。2018年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》及2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》，均對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行了再次明確。

但近年來(lái)，隨著投訴糾紛相關(guān)工作的細(xì)化和補(bǔ)充，患者滿意度管理、信訪管理、不良事件管理，以及北京市在全國(guó)首創(chuàng)的“接訴即辦”管理，均對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出了新的職能與要求。與工作要求相應(yīng)，新部門或相關(guān)管理部門的新職能便再次出現(xiàn)并呈現(xiàn)分散化。部門之間職能交叉、權(quán)力掣肘、相互推諉、管理混亂，以及患者意見反映與訴求辦理流程冗長(zhǎng)、低效、缺乏規(guī)范性和一致性等現(xiàn)象再次出現(xiàn)在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，亟待當(dāng)今的醫(yī)院管理者妥善解決。

負(fù)向事件管理的概念辨析

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中，投訴、醫(yī)療糾紛、信訪、滿意度、不良事件、接訴即辦、紀(jì)檢監(jiān)察、行風(fēng)等管理均包含著對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的意見、建議、評(píng)價(jià)、訴求等負(fù)向反饋，均需要調(diào)查、核實(shí)、反饋、整改，實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的持續(xù)改善與閉環(huán)管理，故統(tǒng)稱為負(fù)向事件管理。

為避免上述管理工作的交叉混淆，明確各自工作范疇與邊界劃分，應(yīng)首先梳理其各自定義與依據(jù)。

投訴，根據(jù)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，是指患者及其家屬等有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)及環(huán)境設(shè)施等不滿意，以來(lái)信、來(lái)電、來(lái)訪等方式向醫(yī)院反映問(wèn)題，提出意見和要求的行為。

醫(yī)療糾紛，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，是指醫(yī)患雙方因診療活動(dòng)引發(fā)的爭(zhēng)議。但該定義較為狹義，與現(xiàn)實(shí)并不完全相符。實(shí)踐中，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)因意外事件、費(fèi)用分歧、報(bào)銷差異、膳食爭(zhēng)議、財(cái)產(chǎn)損失等均會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生爭(zhēng)議。因此，廣義的醫(yī)療糾紛，泛指發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間的所有爭(zhēng)議，并不局限于診療活動(dòng)爭(zhēng)議。

信訪，根據(jù)《信訪工作條例》，是指公民、法人或者其他組織可以采用信息網(wǎng)絡(luò)、書信、電話、傳真、走訪等形式，向各級(jí)機(jī)關(guān)、單位反映情況，提出建議、意見或者投訴請(qǐng)求。

滿意度，我國(guó)對(duì)此缺乏官方定義，根據(jù)我國(guó)孝感市地方標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院滿意度測(cè)評(píng)規(guī)范》（DB4209/T 25-2022），是指用數(shù)據(jù)或文字描述出的一種心理滿足、認(rèn)同的程度。而患者滿意度，來(lái)源于顧客滿意度，有學(xué)者將其概括為“以患者獲得感為核心的體驗(yàn)”。

不良事件，也稱為安全事件，根據(jù)《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理 醫(yī)療管理 醫(yī)療安全（不良）事件管理》（T/CHAS 10-4-6-2018），是指在臨床診療活動(dòng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

接訴即辦，為北京市于2019年率先在全國(guó)提出的概念，根據(jù)2021年《北京市接訴即辦工作條例》，是指對(duì)自然人、法人或者其他組織（統(tǒng)稱訴求人）提出的涉及咨詢、求助、投訴、舉報(bào)、建議等訴求給予快速響應(yīng)、高效辦理、及時(shí)反饋和主動(dòng)治理的為民服務(wù)機(jī)制。

紀(jì)檢監(jiān)察，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)黨的紀(jì)律檢查和行政監(jiān)察。工作內(nèi)容重點(diǎn)包括受理醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察范圍內(nèi)的檢舉和控告；對(duì)違反黨紀(jì)政紀(jì)情況和案件進(jìn)行調(diào)查，提出處理意見，并將處理結(jié)果向醫(yī)院黨委和上級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察組織報(bào)告等。

行風(fēng)管理，即行業(yè)作風(fēng)管理，工作內(nèi)容重點(diǎn)包括通過(guò)向社會(huì)公布投訴舉報(bào)電話、開通網(wǎng)站投訴郵箱、設(shè)置投訴舉報(bào)信箱等多種方式，拓寬案件線索收集渠道，認(rèn)真接待來(lái)信來(lái)訪，接受社會(huì)監(jiān)督，嚴(yán)肅查處醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)損害群眾利益的不正之風(fēng)案件，尤其是違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》的案件，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為等。

負(fù)向事件管理的設(shè)置劃分與職責(zé)分工

根據(jù)以上管理工作的概念辨析，結(jié)合工作職責(zé)歸屬與管理實(shí)施的合理性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)當(dāng)前設(shè)置劃分與職責(zé)分工存在多種選擇。

紀(jì)檢監(jiān)察與行風(fēng)管理為黨政部門針對(duì)職工違反黨紀(jì)政紀(jì)與行業(yè)作風(fēng)進(jìn)行管理查處的部門，應(yīng)由獨(dú)立的紀(jì)檢監(jiān)察辦公室和行風(fēng)管理辦公室負(fù)責(zé)，凸顯其獨(dú)立調(diào)查處理的職權(quán)。

不良事件管理，作為醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理中的重要組成部分，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均由質(zhì)量控制辦公室（簡(jiǎn)稱“質(zhì)控辦”）負(fù)責(zé)。但實(shí)踐中，部分不良事件會(huì)同時(shí)構(gòu)成投訴糾紛，需要在不良事件上報(bào)的第一時(shí)間知會(huì)醫(yī)患辦提前進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)涉及診療活動(dòng)的投訴糾紛在處理完畢后也需要進(jìn)行及時(shí)改善，以避免發(fā)生類似過(guò)失。因此，從閉環(huán)管理的角度而言，也存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不良事件管理，與投訴糾紛、信訪接訴即辦，以及患者滿意度合并統(tǒng)一管理。

投訴與糾紛管理工作依據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，通常由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室（簡(jiǎn)稱“醫(yī)患辦”）一站式受理并統(tǒng)一管理。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將投訴管理工作與糾紛管理工作分開，成立“患者投訴中心”（或客服中心等）在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)前端的投訴管理工作，將能夠在現(xiàn)場(chǎng)第一時(shí)間化解的投訴立即解決。而將醫(yī)患雙方分歧嚴(yán)重、損害結(jié)果較重涉及過(guò)失認(rèn)定與賠償?shù)劝讣M(jìn)行篩選，交由后端負(fù)責(zé)糾紛管理工作的醫(yī)患辦處理。

信訪管理工作涉及醫(yī)院各個(gè)方面，不僅僅是診療相關(guān)投訴，且包括與上級(jí)衛(wèi)生行政部門的文書傳遞轉(zhuǎn)辦，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)院辦公室（簡(jiǎn)稱“院辦”）負(fù)責(zé)。而因?qū)︶t(yī)療服務(wù)及診療活動(dòng)不滿而導(dǎo)致的信訪占整體信訪的大多數(shù)，故另有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其納入投訴而交由醫(yī)患辦或者患者投訴中心管理。

接訴即辦工作，此前醫(yī)療機(jī)構(gòu)或歸為信訪而納入院辦，或歸為投訴而納入醫(yī)患辦。隨著黨建引領(lǐng)接訴即辦改革的推動(dòng)，接訴即辦已逐步成為為民服務(wù)治理能力的體現(xiàn)，因此許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛設(shè)立接訴即辦辦公室，專項(xiàng)負(fù)責(zé)接訴即辦管理工作，甚至將接訴即辦與投訴、信訪工作相整合管理。

患者滿意度管理工作，一方面來(lái)自上級(jí)衛(wèi)生行政部門，通常用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外部評(píng)價(jià)考核；另一方面來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身，主要用于對(duì)各方面服務(wù)的自我評(píng)估與內(nèi)部考評(píng)，及時(shí)獲知群眾意見，及時(shí)處理反饋，改善醫(yī)療服務(wù)。因此，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其納入醫(yī)患辦，將不滿意條目納入投訴管理；有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其納入質(zhì)控辦，作為定期科室考核的一部分；有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其納入黨委或團(tuán)委，作為密切聯(lián)系人民群眾、以群眾路線作為根本工作路線的一部分。

負(fù)向事件管理的銜接與整合

綜合上文，如下所示（圖1），醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)向事件管理，不論具體負(fù)責(zé)部門名稱的異同，其工作內(nèi)容隨著醫(yī)院管理逐步精細(xì)化，呈現(xiàn)出由合到分的模塊化管理現(xiàn)狀。

圖1 負(fù)向事件管理的合分變化

負(fù)向事件管理中，由于黨政部門獨(dú)立調(diào)查核實(shí)群眾舉報(bào)，而將紀(jì)檢監(jiān)察與行風(fēng)管理從中區(qū)分。后將與患者安全相關(guān)的不良事件納入醫(yī)療質(zhì)量管理范圍而進(jìn)行區(qū)分。再將嚴(yán)重程度較輕微的主動(dòng)患者滿意度調(diào)查與被動(dòng)接待投訴糾紛進(jìn)行區(qū)分。又將上級(jí)衛(wèi)生行政部門的信訪轉(zhuǎn)辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的投訴接待進(jìn)行區(qū)分。還將后端專業(yè)化處理的糾紛管理與前端開放式接待的投訴管理區(qū)分。最終又將黨建引領(lǐng)的接訴即辦與院內(nèi)投訴區(qū)分開來(lái)。

而一旦隨著工作內(nèi)容由合到分，則勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生部門之間的銜接配合問(wèn)題。尤其是針對(duì)患者的意見反映，切不可讓患者產(chǎn)生推諉拖延的不良感受，進(jìn)一步加劇醫(yī)患關(guān)系的惡化。為了在模塊化管理的現(xiàn)狀下，做好部門間的銜接配合，建議按照流程（圖2）進(jìn)行配合?；颊呒跋嚓P(guān)人員有多種渠道可以進(jìn)行意見反映。投訴管理部門應(yīng)對(duì)各個(gè)渠道的意見反映進(jìn)行分析、匯總、整改，落實(shí)閉環(huán)管理并進(jìn)行篩選。其中若存在工作人員違反黨紀(jì)政紀(jì)、違法違規(guī)或違反行風(fēng)的問(wèn)題，則轉(zhuǎn)紀(jì)檢監(jiān)察與行風(fēng)管理進(jìn)行一案雙查。若構(gòu)成醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛隱患的，則轉(zhuǎn)糾紛管理部門后續(xù)進(jìn)行專業(yè)化處理。此外，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)的不良事件中，若構(gòu)成醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛隱患的應(yīng)及時(shí)通報(bào)糾紛管理部門早期干預(yù)。同時(shí)，在醫(yī)療糾紛處理完畢后，應(yīng)及時(shí)納入不良事件管理進(jìn)行持續(xù)改善與閉環(huán)管理。

圖2 負(fù)向事件模塊化管理的銜接與整合

美國(guó)白宮全國(guó)消費(fèi)者調(diào)查統(tǒng)計(jì)表明，每100名客戶中，4%的不滿意客戶會(huì)向你投訴，96%的不滿意客戶不會(huì)向你投訴，但是會(huì)將他的不滿意告訴16-20人。在不滿意的客戶中，不投訴的客戶只有9%會(huì)再次光臨，投訴但沒有得到解決的客戶有19%會(huì)再次光臨，投訴但得到解決的客戶有54%會(huì)再次光臨，而投訴被迅速得到解決的客戶有82%會(huì)再次光臨。只要及時(shí)有效地處理客戶的投訴，便能有效地贏得客戶的高度忠誠(chéng)。醫(yī)療服務(wù)中同樣如此。及時(shí)有效地解決投訴，不僅可以把不良影響降到最低，而且會(huì)贏得牢固的信賴與良好的形象。

因此，銜接不是目的，目的是整合。負(fù)向事件的模塊化管理，雖然會(huì)使管理更加專業(yè)化、精細(xì)化，部門與職責(zé)更加明確，但對(duì)于事件的及時(shí)有效處理而言并無(wú)益處，且會(huì)導(dǎo)致多方投訴與多方反饋，增加了投訴與處理成本，較易出現(xiàn)信息偏差與信息矛盾，反而會(huì)進(jìn)一步增加矛盾的嚴(yán)重程度。故從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，正如本文開篇所言，合久必分，分久必合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)向事件管理終究會(huì)再次走向相互整合。實(shí)現(xiàn)負(fù)向事件一站式統(tǒng)一接待、統(tǒng)一調(diào)查、統(tǒng)一處理、統(tǒng)一反饋，定期分析匯總，統(tǒng)一整改與閉環(huán)管理。這是“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”在現(xiàn)代醫(yī)院管理中的借鑒體現(xiàn)，是“以問(wèn)題為導(dǎo)向”管理持續(xù)改善的必然要求，是“以患者為中心”文化在醫(yī)院管理貫徹的有力措施。

而負(fù)向事件整合化管理的具體范圍，以目前的醫(yī)院管理實(shí)踐而言，兼顧紀(jì)檢監(jiān)察與行風(fēng)管理的獨(dú)立性，圖2中不同顏色方框所示的兩種方案，即圖1中的第二或第三種管理模式最具可行性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將投訴糾紛、接訴即辦、信訪與患者滿意度整合為“醫(yī)患關(guān)系管理”，以及可以將不良事件一并納入，共同整合構(gòu)成“醫(yī)患安全管理”。不僅僅著眼于關(guān)系的處理，而把重點(diǎn)放在安全的改善上。而且只有保障患者安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的安全才能得到進(jìn)一步提升。

負(fù)向事件，亦即正向資源，須由專業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)整合管理、深入閉環(huán)、持續(xù)改善，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互信與共贏的最終目標(biāo)。