王新策，劉越軍，張靖，張健，高建垠

唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000

肛瘺(anal fistula，AF)是肛腸科比較復(fù)雜的常見病之一，其分型復(fù)雜，臨床上以Park′s分型應(yīng)用最為廣泛，其中括約肌上肛瘺(superior sphincter anal fistula，SSAF)瘺管走行自內(nèi)口開始穿過內(nèi)括約肌，向上越過恥骨直腸肌，然后向下經(jīng)坐骨直腸窩到皮膚，其手術(shù)難點(diǎn)主要在于病變部位高且深，并且管道迂曲復(fù)雜多變，又常常伴有支管、深部無效腔[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用瘺管切除術(shù)與瘺管切開術(shù)的方法。將瘺管切開并形成敞開的創(chuàng)面以促使創(chuàng)口愈合[2]。上述治療方式雖治療率較高，卻對肛門皮膚黏膜組織及肌群損傷較多，所導(dǎo)致的肛門缺損、肛門失禁、黏膜脫出或肛門狹窄等后遺癥發(fā)生概率很高[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)松弛掛線手術(shù)一直是國內(nèi)使用的治療括約肌的主流手術(shù)方法，操作難點(diǎn)在于暫時沒有統(tǒng)一的、可操作性強(qiáng)的掛線方案[4]，并且對肛門括約肌造成較大損傷，影響患者術(shù)后肛門功能，導(dǎo)致肛門失禁，且掛線過程中往往產(chǎn)生較長時間的疼痛感和墜脹感[5]。隨著近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)直腸肛管壓力理論的不斷深入研究，肛管內(nèi)和肛周各個間隙之間的壓力差不可否認(rèn)地成為AF或膿腫形成的病因之一，由于肛門直腸特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其持續(xù)存在并增加的壓力差致使炎癥組織在不同間隙內(nèi)擴(kuò)散和游走，因此形成了各種類型復(fù)雜的膿腫和AF。此基礎(chǔ)上，在AF傳統(tǒng)手術(shù)的方法上改良提出減壓引流結(jié)合中醫(yī)松弛掛線的手術(shù)方法[6]，在SSAF臨床治療與研究中效果顯著。基于此，本研究共選取SSAF患者60例，分別采用減壓引流結(jié)合中醫(yī)松弛掛線術(shù)及中醫(yī)低位切開高位掛線術(shù)的方法，通過比較兩組不同治療方法以及其術(shù)后臨床療效、術(shù)后創(chuàng)口愈合時間、術(shù)后疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分及肛門功能評分量表(Wexner)評分[7]，以期為SSAF患者的臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2020年12月唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的SSAF住院患者60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組男19例，女11例；年齡20～72(42.74±4.34)歲。觀察組男22例，女8例；年齡20～71(43.74±5.14)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①須符合2016版美國結(jié)直腸外科學(xué)會《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[8]中SSAF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI及超聲[9]等檢查確診；②年齡18～75歲；③既往無肛門手術(shù)史；④無肛門先天畸形；⑤無嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)或消化系統(tǒng)等慢性疾??；⑥患者及其家屬簽署知情同意書并同意參與本研究。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①因患有潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核或克羅恩病等疾病或其他原因所致的特異性AF；②伴有嚴(yán)重凝血功能障礙不宜手術(shù)者；③伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要器官功能異常者；④患有精神疾病者；⑤患有結(jié)核、梅毒、艾滋等傳染性疾病者；⑥孕婦、妊娠期或哺乳期婦女；⑦拒絕配合檢查、隨訪及簽署知情同意書者。

1.4 治療方法在兩組術(shù)前檢查(MRI、直腸腔內(nèi)B超、肛管壓力測定[10]、肝腎功能及凝血功能等)[11]、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前6 h禁食禁水，常規(guī)清潔灌腸)等均保持一致。對照組：采用中醫(yī)低位切開高位掛線術(shù)[12]治療。采取截石位腰椎麻醉，切除內(nèi)口，切開內(nèi)口以下的瘺管，內(nèi)口以上的部分瘺管掛皮筋。并于每周緊線1次，直至瘺管及所掛括約肌全部慢性切開[13]。觀察組：采用減壓引流結(jié)合中醫(yī)松弛掛線術(shù)，腰麻后取截石位，消毒鋪單，先找內(nèi)口，從肛內(nèi)潛行剝離切除內(nèi)口及其與原發(fā)膿腫間的瘺管，并楔形切除內(nèi)口以下的黏膜和(或)部分內(nèi)括約肌以及外括約肌皮下部，做好直腸內(nèi)向肛門外的引流工作；從外口剝離瘺管直至肛提肌上、下原發(fā)膿腫處，切除瘺管，內(nèi)外口之間松弛掛線。對于沒有外口的選取肛緣外的弧形或兩側(cè)支管末端橢圓形切口，探查打開原發(fā)膿腫灶，清除搔刮壞死組織，做好肛周的引流，切口和內(nèi)口之間松弛掛線引流；修剪創(chuàng)緣并做袋狀縫合，查無活動性出血后，以凡士林紗條填塞各引流切口。術(shù)后根據(jù)原發(fā)灶及傷口愈合的情況2至3周拆除松弛掛線。兩組術(shù)后均給予便后溫水洗浴、常規(guī)換藥直至創(chuàng)面愈合的常規(guī)處理。

1.5 觀察指標(biāo)①比較兩組術(shù)后愈合時間：自術(shù)后第1天開始計算，統(tǒng)計創(chuàng)面完全愈合時間。②VAS[14]評分：VAS=0，無痛；VAS≤4分，輕度疼痛；VAS=5～6分，中度疼痛；VAS≥7分，重度疼痛；VAS=10分，表示劇痛。③Wexner評分[15]：0分=正常；20分=完全失禁。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。治愈：創(chuàng)口愈合，相關(guān)癥狀及體征均明顯消失；顯效：相關(guān)癥狀及體征消失或改善，偶有墜脹、疼痛，創(chuàng)口未愈；有效：癥狀改善，病灶或傷口縮小，創(chuàng)口未愈；無效：癥狀及體征均無變化。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組患者有效率均為100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例

2.2 兩組患者術(shù)后愈合時間比較觀察組患者術(shù)后創(chuàng)口愈合平均時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后愈合時間比較 天)

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1周VAS評分均顯著低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較 分)

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間Wexner評分比較觀察組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月Wexner評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后肛門功能Wexner評分比較 分)

3 討論

中醫(yī)最早明確“瘺”的病名是在春秋戰(zhàn)國時期?！段迨》健芳匆烟岢鲋委煛俺舱摺?即AF)及“牡痔”等多種肛腸病的治法，詳盡描述了AF牽引切除法的操作方法，即：“巢塞直者，殺狗，取其胖，以穿蠢，入直中，炊之，引出，徐以刀去其巢”。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中首次見到“痔瘺”并稱的病名。隋代醫(yī)家巢元方在其著作《諸病源候論》中提出“五痔”，其中“肛邊生瘡，如鼠乳出在外，時出膿血者，牡痔也；肛邊腫，生瘡而出血者，牝痔也”是對當(dāng)時醫(yī)家所見之AF的詳細(xì)描述。明代以前多以中醫(yī)內(nèi)服及外洗等治法為主[16]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》對歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)成果做一總結(jié)匯編，改進(jìn)并提出了內(nèi)外治法雙重治療的理論體系。引《永類鈴方》中的AF掛線術(shù)，詳細(xì)介紹了AF掛線的治法，為AF的治療開創(chuàng)了新途徑。明朝陳實(shí)功《外科正宗》總結(jié)枯痔、掛線、內(nèi)外痔療法。明朝薛己《外科發(fā)揮》指出肛門病的發(fā)生與氣血的關(guān)系，對插藥脫管療法、掛線療法做出了改良，創(chuàng)新出多種內(nèi)服外用方，對結(jié)核性AF、難治性AF提出了防治建議。《外科啟玄》記載梅毒所致AF的情況。趙鐮的《醫(yī)門補(bǔ)要》中記述了“用細(xì)銅針穿藥線”，并在“七日管豁開，摻生肌藥一月，收口”，即掛線術(shù)的詳細(xì)操作方法，對AF掛線等病的手術(shù)方法進(jìn)行發(fā)揮。明清時期痔漏專科在繼承的基礎(chǔ)上又進(jìn)一步發(fā)展。

SSAF是肛腸科的一種疑難病，若手術(shù)方法選擇不當(dāng)，或者術(shù)中操作失當(dāng)，術(shù)中操作過程中切斷肛尾韌帶、肛管直腸環(huán)，將會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥和后遺癥，諸如肛門前移、肛門失禁和肛門直腸畸形等問題[17]。為了保護(hù)患者盆底組織和肌群，轉(zhuǎn)而采用橋式手術(shù)或瘺管搔刮術(shù)，最常見的弊端就是引流不徹底或病灶存留所導(dǎo)致的肛周反復(fù)感染的發(fā)作，更有甚者會導(dǎo)致AF久治不愈的情況。傳統(tǒng)中醫(yī)的掛線法巧妙地化解了這一難題。掛線法于《永類鈴方》詳細(xì)描述為“至于成漏穿腸，串臀中，有鵝管，年久深遠(yuǎn)者，必用永類鈴方掛線法，庶可除根”。描述了在當(dāng)時掛線法的效果無可替代，“不出二旬，線既過肛，如錘脫落，以藥生肌，百治百中”[18]。現(xiàn)代肛腸科延續(xù)和使用掛線法[19]，就是利用橡皮筋的彈力，達(dá)到邊切割邊愈合的目的，以避免肛門失禁后遺癥的發(fā)生。掛線法是傳統(tǒng)中醫(yī)外科重要寶藏。盡管掛線法一直活躍在臨床手術(shù)中，但操作上靠的是醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及體會，沒有明確、規(guī)范、可操作性強(qiáng)的方案方法[20]。此外，此手術(shù)方法過多地?fù)p傷括約肌，給SSAF患者帶來很大痛苦，且病程較長，術(shù)中損傷肛直環(huán)[21]，極可能導(dǎo)致肛門畸形和大便失禁等后遺癥[22]。目前，醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同淘汰傳統(tǒng)的瘺管切開術(shù)、切除術(shù)，而更多地采用括約肌保留術(shù)的方法，精益求精的醫(yī)生群體所追求的既是保證手術(shù)療效，又保護(hù)肛門組織功能，同時避免復(fù)發(fā)。

有學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肛管直腸測壓理論[23-24]，從病因?qū)W出發(fā)，提出減壓引流理念，采用減壓松弛掛線引流術(shù)，為SSAF的治療尋求高效微創(chuàng)安全的手術(shù)方法。減壓就是減輕直腸組織和膿腔的壓力[25]，阻止感染面積不斷擴(kuò)大。引流是構(gòu)建肛周和直腸內(nèi)的兩條引流通路，提高了膿液及壞死組織排出的速度和效率[6]。本術(shù)式改良傳統(tǒng)掛線方法，并通過深部肛周膿腔的曠置擴(kuò)創(chuàng)以及置管引流等實(shí)現(xiàn)肛周的減壓；并以切開內(nèi)口以下的黏膜和內(nèi)括約肌的方式，達(dá)到直腸內(nèi)的減壓，雙重減壓也緩解了周圍組織的壓力，避免炎性組織進(jìn)一步游走及炎癥擴(kuò)散。減壓和引流雙管齊下，共同發(fā)揮作用，不但保證了保護(hù)括約肌功能的“微創(chuàng)”要求，同時經(jīng)肛周和直腸分別進(jìn)行了充分且必要的引流。減壓松弛掛線引流術(shù)為SSAF的治療提供了一種新的思路和可能，做到了結(jié)合和改良傳統(tǒng)中醫(yī)松弛掛線法，且取得了顯著的臨床療效。