袁士鑫，周艷麗，劉江濤，周宏圖，李文忠，喬靈敏

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

卵巢早衰的概念最初是由Keettel于1964年提出，指由于多種病因所致卵巢功能衰竭，多發(fā)生于40歲以下的女性。臨床癥狀表現(xiàn)為繼發(fā)性或原發(fā)性閉經(jīng)，主要以血清中雌二醇(estrogen，E2)水平下降和卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平上升為特征，且伴有一系列不同程度的低雌激素癥狀，例如性欲低下、潮熱盜汗、面部潮紅等[1]，甚至引發(fā)不孕。持續(xù)低雌激素水平可增加患者患骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、老年性癡呆疾病的危險(xiǎn)[2]，嚴(yán)重影響婦女的身心健康及生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)治療手段是根據(jù)患者有無生殖需要分為激素替代、誘導(dǎo)排卵、輔助贈(zèng)卵、自身免疫抑制及卵巢組織凍存等療法[3]，其費(fèi)用較高且易引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。而中醫(yī)天人合一、辨證論治的理念可提高人體自身調(diào)節(jié)功能，從而恢復(fù)女性正常的生殖節(jié)律，使之陰陽平衡，且無不良反應(yīng)，這突出了中醫(yī)治法的整體優(yōu)勢。研究表明，中醫(yī)特有的針灸療法治療卵巢早衰有效率為89%以上，在調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、刺激卵巢內(nèi)卵泡的發(fā)育、恢復(fù)卵巢儲備功能方面，具有顯著優(yōu)勢[4-5]?；诖耍狙芯坎捎冕樉闹委熉殉苍缢ツI虛血瘀證取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科門診就診的60例卵巢早衰并且符合中醫(yī)腎虛血瘀證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為針灸組與西藥組各30例。針灸組年齡24～40(30.70±3.04)歲；病程(3.03±1.22)年。西藥組年齡24～40(30.90±2.99)歲；病程(3.13±1.33)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]及《臨床診療指南》(婦產(chǎn)科學(xué)分冊)[7]中的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床，擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40≤歲；②閉經(jīng)時(shí)間≥4個(gè)月；③兩次血(間隔1個(gè)月以上)FSH>40 IU·L-1、E2<73 ng·L-1。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》、《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[8]制定腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①月經(jīng)推遲、稀發(fā)、量少，或閉經(jīng)；②腰膝酸軟。次癥：①經(jīng)色暗淡；②形寒肢冷；③頭暈耳鳴；④神疲乏力；⑤性欲減退；⑥白帶量少；⑦陰中干澀。舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)或弦澀。同時(shí)符合主癥和次癥2～3項(xiàng)，參考舌脈象可診斷。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為20～40歲；③近3個(gè)月內(nèi)未服用激素類藥物；④治療期間不再接受其他治療；⑤自愿參加本研究并配合相應(yīng)的治療方案。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①患有嚴(yán)重心、肝、腎及其他內(nèi)分泌疾病的患者；②患有精神類疾病及過敏體質(zhì)患者；③存在婦科器質(zhì)性病變患者。

1.5 治療方法

1.5.1 針灸組患者排空膀胱取俯臥位，選取環(huán)球牌直徑0.3 mm、針長40 mm的一次性毫針，直刺雙側(cè)三陰交、腎俞，斜刺雙側(cè)肝俞、脾俞、膈俞，并結(jié)合背腰部艾灸箱艾灸。取10段長約3 cm、直徑 1.8 cm 的艾條，點(diǎn)燃后均勻擺放在艾灸箱中，蓋板留寬約0.5 cm的縫隙，使空氣流通，艾條充分燃燒，蓋上濾煙布，時(shí)間約30 min，灸至背腰部皮膚微微汗出、潮紅花斑為度。各穴具體進(jìn)針深度，根據(jù)患者胖瘦程度，在解剖安全范圍內(nèi)，以針下產(chǎn)生酸脹感為度。治療從經(jīng)期第7天開始，每兩天1次。1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.5.2 西藥組于月經(jīng)周期結(jié)束第5天后開始口服補(bǔ)佳樂(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171038；藥品規(guī)格：每片1 mg)，每次1 mg，每日1次，連續(xù)服用21 d，并于月經(jīng)第14天開始口服黃體酮膠囊(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041902；藥品規(guī)格：每粒50 mg)，每次0.1 g，每日兩次，連續(xù)服用10 d。1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)①主要癥狀改善情況；②中醫(yī)證候積分；③血清性激素：FSH、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、E2水平；④竇卵泡數(shù)(antral follicle counting，AFC)；⑤排卵率、妊娠率、有效率。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：中醫(yī)證候基本消失，血清FSH、E2水平基本正常，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥95%；顯效：中醫(yī)證候明顯好轉(zhuǎn)，血清FSH、E2水平明顯改善，70%≤中醫(yī)證候療效指數(shù)<95%；有效：中醫(yī)證候稍有好轉(zhuǎn)，血清FSH、E2水平改善不明顯，30%≤中醫(yī)證候療效指數(shù)<70%；無效：中醫(yī)證候無好轉(zhuǎn)，血清FSH、E2水平無改善，中醫(yī)證候療效指數(shù)<30%[8]。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較與本組治療前比較，兩組患者治療后中醫(yī)證候積分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；針灸組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于同期西藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組患者治療前后血清激素水平、AFC比較兩組患者治療后FSH顯著低于本組治療前(P<0.05)，兩組患者治療后E2、AFC顯著高于本組治療前(P<0.05)。治療組治療后FSH水平顯著低于同期西藥組(P<0.05)，治療組治療后E2、AFC顯著高于同期西藥組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清激素水平、AFC比較

2.3 兩組患者排卵率比較針灸組排卵率為83.33%，西藥組排卵率為40.00%，兩組排卵率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者排卵率比較 例

2.4 兩組患者妊娠率比較針灸組妊娠率為53.33%，西藥組妊娠率為20.00%，兩組妊娠率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者妊娠率比較 例

2.5 兩組患者臨床療效比較針灸組有效率為86.67%，西藥組有效率為60.00%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

卵巢早衰是育齡期女性常見的內(nèi)分泌疾病，臨床上患者主要因月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不孕等疾病就診從而確診。國內(nèi)外學(xué)者對卵巢早衰的研究日漸重視，據(jù)統(tǒng)計(jì)卵巢早衰發(fā)病率占婦女總數(shù)的1%～3%[9]，而40歲之前發(fā)病率為1%，30歲之前發(fā)病率為0.1%，其發(fā)病年齡有年輕化趨勢。近年來，醫(yī)學(xué)界對卵巢早衰的發(fā)病機(jī)制也從多方向、多角度進(jìn)行探討，主要包括內(nèi)源性及外源性兩大類型。內(nèi)源性因素主要有自身免疫、代謝紊亂、遺傳、不良生活方式，心理因素等，外源性因素主要有醫(yī)源性、環(huán)境、感染等[10]。以上致病因素雖已明確，但仍有一些類型的卵巢早衰原因不明，有待于進(jìn)一步研究。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卵巢早衰多是以激素補(bǔ)充療法治療，雖起效快，但對卵泡的質(zhì)量及提高妊娠率等方面療效較差，有諸多不良反應(yīng)與禁忌，且一旦停藥病情容易反復(fù)[11]。而中醫(yī)針灸療法治療卵巢早衰具有較好的治療效果。腎為先天之本，主藏精、生殖，腎虛可導(dǎo)致五臟六腑皆虛，反之五臟六腑虛則腎更虛。韓延華認(rèn)為，女子的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳易耗損陰血，故女子氣血虛弱[12]。虛則氣血運(yùn)行不暢而形成瘀滯，反之瘀血阻礙機(jī)體氣血運(yùn)行，機(jī)體新血不生，故虛弱更甚。所以腎虛血瘀證是卵巢早衰患者的常見證型。針刺可激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)[13]，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸生理功能，從而良性調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌，改善卵巢微環(huán)境，引起FSH、LH激素水平發(fā)生良性改變，從而保護(hù)卵巢儲備功能。艾灸溫通胞絡(luò)[14]，其溫?zé)嵝?yīng)可加快子宮血液循環(huán)，使性腺軸得到良性調(diào)節(jié)，又能增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性。二者結(jié)合，共同治療卵巢早衰，效果較好。本研究針對卵巢早衰常見證型即腎虛血瘀證，治療以補(bǔ)腎益精、活血祛瘀為基本治法，選穴均為雙側(cè)腎俞、脾俞、肝俞、膈俞、三陰交穴。

中醫(yī)中并無“卵巢早衰”病名，也無類似病名的描述，可歸屬“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇。其病機(jī)的描述多樣，多從臟腑、沖任、胞宮立論。腎中至陰至陽之精氣，與女子沖任關(guān)系密切，腎氣充足，沖任充養(yǎng)得源，血海蓄灌得宜，天癸自然來往有常。若腎氣衰乏，沖任無所養(yǎng)，血海匱竭，孕育不得，以致卵巢早衰[15]。脾主統(tǒng)血，司運(yùn)化，脾運(yùn)化得宜，則婦人卵巢可發(fā)揮其正常生理功能。脾之運(yùn)化功能失常則水液不能正常布散，聚為濕痰，進(jìn)而阻滯全身氣機(jī)，久致氣血瘀阻，胞宮沖任失養(yǎng)，影響女子正常生殖功能[16]。肝主疏泄和藏血，肝的疏泄使血海蓄溢有度，對月經(jīng)的維持起著重要作用?！秼D科冰鑒》云：“血枯經(jīng)閉一證……最當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，培養(yǎng)脾胃……經(jīng)脈貫通，斯太沖漸盛，月當(dāng)自下矣?！薄杜普壑岳F要》云：“婦人童幼天癸未行屬少陰，天癸既行屬厥陰，天癸已行屬太陰?！边@表明通過調(diào)理肝、脾、腎功能，可使胞宮氣血陰陽平衡，血海蓄灌有常，沖任血海滋養(yǎng)旺盛，發(fā)揮其正常的生殖功能。腎俞穴是腎之精氣輸注之處，具有補(bǔ)腎益精之效，通過針刺腎俞穴可充盛沖任血海之氣血，使天癸恢復(fù)正常，改善卵巢受損機(jī)能。肝俞穴是肝之精氣輸注之處，可調(diào)節(jié)情志，通過針刺肝俞穴可使女子氣郁得解，血自應(yīng)時(shí)而下，卵巢胞宮恢復(fù)正常。脾俞穴是脾之精氣輸注之處，具有健脾益氣之效，通過針刺脾俞穴，以使脾氣健旺，則氣血生化有源，血海充盈，為卵巢生理功能恢復(fù)正常提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)。膈俞穴為八會(huì)穴之一的血會(huì)，具有補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀的功能，其活血化瘀的作用被臨床廣泛應(yīng)用[17]。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，輸注溝通三條陰經(jīng)之氣血?，F(xiàn)代研究證實(shí)，針刺三陰交可升高血清E2水平，對圍絕經(jīng)期紊亂的HPO軸產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫、血流變等，在一定程度上改善子宮微循環(huán)，降低患婦科病癥的風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。灸法能補(bǔ)能瀉，具有雙向調(diào)節(jié)作用，不僅可補(bǔ)腎還可活血化瘀，可調(diào)節(jié)女性HPO軸，使女性性激素趨于正常，可治療臨床多種疾病[21]?！鹅`樞·官能》載：“陰陽皆虛，火自當(dāng)之。”說明艾灸可調(diào)節(jié)陰陽，補(bǔ)虛損而護(hù)正氣?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒?！蓖ㄟ^對背俞穴腎俞、脾俞、肝俞、膈俞進(jìn)行艾灸，可增強(qiáng)人體正氣，調(diào)補(bǔ)氣血，溫通血脈。五穴相配伍，可使人體腎氣旺盛、腎精充盈、氣血調(diào)和、瘀血得散，則女子卵巢功能得以恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果顯示，針灸不僅可以改善卵巢早衰患者臨床癥狀、FSH及E2激素水平，且在增加竇卵泡個(gè)數(shù)及提高排卵率、妊娠率、臨床有效率等方面，具有顯而易見的優(yōu)勢，與西藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其提高妊娠率與排卵率的機(jī)理，可能與降低FSH水平、提高E2水平，增加患者竇卵泡個(gè)數(shù)有關(guān)。

綜上所述，針灸治療卵巢早衰具有較好的療效，能顯著改善生殖性激素水平，增加竇狀卵泡個(gè)數(shù)，緩解卵巢早衰患者的臨床癥狀，提高患者的排卵率及妊娠率，避免了西醫(yī)治療費(fèi)用高、治療方式痛苦且極易引發(fā)各種并發(fā)癥的情況。