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        背側(cè)與側(cè)方入路微型鈦板內(nèi)固定治療指骨骨折的臨床療效比較

        2022-10-13 14:09:02陳軍余貴華廖偉甘辛石衛(wèi)星
        骨科 2022年5期
        關(guān)鍵詞:功能手術(shù)

        陳軍 余貴華 廖偉 甘辛 石衛(wèi)星

        手部動作精細(xì),日常工作大部分需要手部完成,故手部容易受傷,指骨骨折尤為常見。對于無移位的穩(wěn)定性骨折,首選外固定治療,對存在骨折端錯位、旋轉(zhuǎn)畸形的不穩(wěn)定性骨折,則需手術(shù)治療,治療指骨骨折的關(guān)鍵在于解剖復(fù)位、堅強固定,盡早功能鍛煉與活動??耸厢樄潭◤姸炔粔?,術(shù)后需石膏或者支具輔助固定,難以早期行功能鍛煉[1]。微型鋼板固定是臨床治療指骨骨折的常用術(shù)式,其生物力學(xué)優(yōu)勢獲得臨床肯定[2]。背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定,不僅能夠充分顯露骨折端,鈦板放置也相對容易,然而背側(cè)入路通常需要切開伸肌腱,術(shù)后易發(fā)生肌腱粘連,影響指間關(guān)節(jié)活動[3]。有學(xué)者提出側(cè)方放置微型鋼板治療指骨骨折,術(shù)后功能較好[4]。本研究回顧性分析2016 年9 月至2019 年1 月我院手術(shù)治療的指骨骨折病人的病例資料,采用背側(cè)和側(cè)方兩種入路,觀察兩種手術(shù)入路的臨床效果,為制定手術(shù)方案提供參考。

        資料與方法

        一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)合臨床癥狀、體征和影像學(xué)資料,診斷為指骨骨折;②手指X 線片顯示指骨骨骺已閉合;③創(chuàng)傷至入院時間<2周;④凝血機制正常。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①指骨病理性骨折;②精神障礙者。

        二、一般資料

        按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn),共40 例病人納入本研究。根據(jù)手術(shù)入路的不同,分為背側(cè)入路組(簡稱背側(cè)組)和側(cè)方入路組(簡稱側(cè)方組),每組20例。側(cè)方組男12例,女8例,年齡為(40.3±1.2)歲(25~53 歲);致傷原因:跌倒傷12 例,交通事故傷8 例。背側(cè)組20 例,其中男13 例,女7 例,年齡為(43.5±1.1)歲(27~58 歲);致傷原因:摔倒傷10 例,交通事故傷8 例,擠壓傷2 例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        三、治療方法

        所有病人的手術(shù)均由同一位副主任醫(yī)師主刀完成,背側(cè)組選擇指骨背側(cè)入路,臂叢及上肢神經(jīng)阻滯麻醉完成后,擺仰臥位,患肢上臂敷氣囊止血帶,常規(guī)消毒鋪巾,取患指手指背側(cè)切口,縱向切開皮膚、皮下組織達(dá)伸肌腱,切開指伸肌腱,顯露骨折部位,清理骨折斷端淤血,直視下復(fù)位,予以一枚克氏針臨時固定骨折端,選取合適長度鈦鋼板(天津正天公司)植入,鉆孔、測深、上釘,透視見骨折對位對線可,螺釘長度合適,拔除克氏針,沖洗術(shù)野,修復(fù)切開的伸肌腱,逐層縫合皮膚組織。

        側(cè)方組選擇側(cè)方入路,臂叢及上肢神經(jīng)阻滯麻醉成功后,病人取仰臥位,患肢上臂敷氣囊止血帶,消毒,鋪無菌手術(shù)巾,取患指指骨正側(cè)面切口,靠近關(guān)節(jié)時切口向背側(cè)延伸,逐層分離,注意保護側(cè)方的血管神經(jīng),分離手指伸肌腱的側(cè)束,暴露側(cè)方骨折斷端,保護骨膜組織,直視下復(fù)位骨折,予以克氏針臨時固定,選取合適的微型鋼板(天津正天公司),放置在正側(cè)面,分別鉆孔、測深、上釘,術(shù)中DR透視見骨折對位對線可,螺釘長度適當(dāng),松開止血帶,沖洗術(shù)野,逐層縫合切口。

        四、術(shù)后處理及療效評價

        兩組病人術(shù)后均給予石膏固定、抗感染、消腫止痛、促進骨折愈合等對癥支持治療,注意觀察患指末梢循環(huán)、感覺、活動情況,定期更換敷料,根據(jù)骨折類型,結(jié)合術(shù)者對骨折固定強度的判斷,術(shù)后1~4周拆除石膏,指導(dǎo)功能鍛煉。

        記錄兩組病人手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨折愈合時間。采用美國手外科協(xié)會總主動活動度(total action movement,TAM)系統(tǒng)評估手指功能恢復(fù)情況[5]。

        五、統(tǒng)計學(xué)分析

        選擇SPSS 22.0(IBM 公司,美國)分析數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()形式表示;計數(shù)資料用率(%)表示,采用卡方(χ2)檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        結(jié) 果

        兩組病人術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時間為13~28個月,未出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥。側(cè)方組手術(shù)時間為(61.2±10.6)min,住院時間為(11.3±2.1)d,骨折愈合時間為(6.8±2.4)個月。背側(cè)組手術(shù)時間為(50.3±10.2)min,住院時間為(10.2±1.4)d,骨折愈合時間為(7.1±1.2)個月,兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。按TAM 標(biāo)準(zhǔn),背側(cè)組優(yōu)9 指,良4 指,中5 指,差2 指,優(yōu)良率為65%;側(cè)方組優(yōu)11 指,良6 指,中2 指,差1 指,優(yōu)良率為85%。兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.436,P=0.007)。背側(cè)組有3例發(fā)生肌腱粘連,術(shù)后手指屈伸受限,側(cè)方組未出現(xiàn)肌腱粘連,有1例出現(xiàn)患指感覺減退,分析為術(shù)中牽拉致不完全損傷,給予營養(yǎng)神經(jīng)治療,術(shù)后1個月感覺恢復(fù)正常。典型病例見圖1。

        圖1 病人,男,38歲,右食指近節(jié)指骨骨折,采用側(cè)方入路微型鈦鋼板內(nèi)固定治療 a、b:右手正斜位X線片;c:右手指骨CT三維重建,提示右食指近節(jié)指骨骨折;d、e:術(shù)后1個月右手正斜位X線片,右食指近節(jié)指骨對位對線良好,內(nèi)固定穩(wěn)定;f、g:術(shù)后1年右手正斜位X線片,骨折愈合良好;h~j:術(shù)后1年右手功能圖,病人右手功能恢復(fù)良好,手指屈伸無受限

        討 論

        一、側(cè)方入路固定指骨骨折的可行性

        指骨骨折是手外科常見的骨折類型,多發(fā)生于年輕男性和老年女性。在18~34歲人群中,指骨骨折占上肢骨折發(fā)病率的第一位(12.5%)。在35~49 歲人群中,指骨骨折發(fā)病率最高(11.5%)[6]。指骨骨折主要治療原則是良好的解剖復(fù)位,堅強的固定,早期功能鍛煉,其治療目的是恢復(fù)手部功能,避免畸形和僵硬[7]。微型鈦鋼板貼服,易塑型,是目前治療指骨骨折常用內(nèi)植物。多采用背側(cè)入路,但隨著應(yīng)用的增多,相關(guān)并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn),主要是伸肌腱粘連導(dǎo)致的手指屈伸障礙。背側(cè)入路在顯露骨折時,通常需要切開指伸肌腱,術(shù)后容易出現(xiàn)肌腱粘連,當(dāng)骨折端靠近指間關(guān)節(jié)時,背側(cè)的內(nèi)固定鈦板由于臨近關(guān)節(jié)的占位效應(yīng),常會影響關(guān)節(jié)活動度[8]。側(cè)方入路采用側(cè)方正中切口,可以避開伸肌腱,無需顯露骨折的背側(cè)部分,明顯降低肌腱粘連的發(fā)生率,不會增加伸肌腱的張力,也能夠增加關(guān)節(jié)活動度,減輕功能鍛煉的痛苦[9]。有學(xué)者進行生物力學(xué)研究,結(jié)果表明微型鈦鋼板側(cè)方固定治療指骨骨折,其固定強度甚至優(yōu)于背側(cè)放置內(nèi)固定鈦板[10]。楊勇等[11]研究發(fā)現(xiàn),側(cè)方入路內(nèi)固定板治療指骨骨折,較背側(cè)入路術(shù)后手指活動功能更好,優(yōu)良率達(dá)98.4%。

        徐潤冰等[12]認(rèn)為,近節(jié)指骨細(xì)小,采用微型鈦鋼板固定時,無法行骨折端加壓,很難做到少螺釘長鋼板,分散應(yīng)力。此外,在近節(jié)和中節(jié)指骨側(cè)方,存在一定的弧度,術(shù)中需適當(dāng)塑形,按照指骨側(cè)方的解剖形態(tài)放置鈦板。劉坤等[13]指出,側(cè)方入路治療指骨骨折,術(shù)中需注意防止骨折對位不良,有時需行對側(cè)切開,輔助切口,糾正對位對線不良。

        本研究中,側(cè)方入路微型鈦鋼板內(nèi)固定治療指骨骨折20例,術(shù)后沒有發(fā)生伸肌腱粘連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥,優(yōu)良率達(dá)85%,背側(cè)入路微型鈦板內(nèi)固定指骨骨折20例,優(yōu)良率為65%,術(shù)后有3例發(fā)生肌腱粘連,手指屈伸受限,兩組病人手術(shù)時間、住院時間和骨折愈合時間比較,無顯著性差異。筆者認(rèn)為,側(cè)方入路微型鈦板治療指骨骨折,能夠減少術(shù)后肌腱粘連,促進患指功能恢復(fù),但是對于復(fù)雜的頭頸部、基底部骨折,涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折,手術(shù)難度大,顯露困難,微型鈦板固定應(yīng)慎重使用[14]。

        二、側(cè)方入路治療指骨骨折的技術(shù)要點

        一般情況下,食指、中指指骨骨折,取尺側(cè)切口,環(huán)小指指骨骨折,選擇橈側(cè)切口,通常設(shè)計弧形切口,利用側(cè)方的組織皮瓣遮蓋鋼板。切開顯露過程中,采用銳性分離,注意保護血管神經(jīng)束。復(fù)位骨折端時,需緊貼骨質(zhì)鉗夾,避免使用巾鉗夾持,減少血管神經(jīng)損傷概率。復(fù)位后需予以克氏針臨時固定,“C”型臂X線機透視對位對線良好后,再植入內(nèi)固定鈦鋼板,由于指骨的形態(tài)為兩頭粗、中間凹,放置微型鈦鋼板前,應(yīng)適當(dāng)預(yù)彎塑形,盡量一次成形。反復(fù)折彎,會影響鋼板的強度,后期功能訓(xùn)練中容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。

        有學(xué)者[15]指出,近節(jié)指骨側(cè)方放置微型鈦板時,掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)屈伸活動會產(chǎn)生不同方向的剪應(yīng)力,可能會導(dǎo)致骨折端移位,甚至折彎鋼板,術(shù)后需在患指下方予以指托固定保護。

        三、本研究的局限性

        由于本研究樣本量較少,隨訪時間短,且為單中心回顧性研究,后期還需積累更多病例資料,進行長時間的、多中心前瞻性隨機對照研究。

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