陳軍 余貴華 廖偉 甘辛 石衛(wèi)星

手部動作精細(xì)，日常工作大部分需要手部完成，故手部容易受傷，指骨骨折尤為常見。對于無移位的穩(wěn)定性骨折，首選外固定治療，對存在骨折端錯位、旋轉(zhuǎn)畸形的不穩(wěn)定性骨折，則需手術(shù)治療，治療指骨骨折的關(guān)鍵在于解剖復(fù)位、堅強固定，盡早功能鍛煉與活動?？耸厢樄潭◤姸炔粔?，術(shù)后需石膏或者支具輔助固定，難以早期行功能鍛煉［1］。微型鋼板固定是臨床治療指骨骨折的常用術(shù)式，其生物力學(xué)優(yōu)勢獲得臨床肯定［2］。背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定，不僅能夠充分顯露骨折端，鈦板放置也相對容易，然而背側(cè)入路通常需要切開伸肌腱，術(shù)后易發(fā)生肌腱粘連，影響指間關(guān)節(jié)活動［3］。有學(xué)者提出側(cè)方放置微型鋼板治療指骨骨折，術(shù)后功能較好［4］。本研究回顧性分析2016 年9 月至2019 年1 月我院手術(shù)治療的指骨骨折病人的病例資料，采用背側(cè)和側(cè)方兩種入路，觀察兩種手術(shù)入路的臨床效果，為制定手術(shù)方案提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床癥狀、體征和影像學(xué)資料，診斷為指骨骨折；②手指X 線片顯示指骨骨骺已閉合；③創(chuàng)傷至入院時間＜2周；④凝血機制正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①指骨病理性骨折；②精神障礙者。

二、一般資料

按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，共40 例病人納入本研究。根據(jù)手術(shù)入路的不同，分為背側(cè)入路組（簡稱背側(cè)組）和側(cè)方入路組（簡稱側(cè)方組），每組20例。側(cè)方組男12例，女8例，年齡為（40.3±1.2）歲（25～53 歲）；致傷原因：跌倒傷12 例，交通事故傷8 例。背側(cè)組20 例，其中男13 例，女7 例，年齡為（43.5±1.1）歲（27～58 歲）；致傷原因：摔倒傷10 例，交通事故傷8 例，擠壓傷2 例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

三、治療方法

所有病人的手術(shù)均由同一位副主任醫(yī)師主刀完成，背側(cè)組選擇指骨背側(cè)入路，臂叢及上肢神經(jīng)阻滯麻醉完成后，擺仰臥位，患肢上臂敷氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，取患指手指背側(cè)切口，縱向切開皮膚、皮下組織達(dá)伸肌腱，切開指伸肌腱，顯露骨折部位，清理骨折斷端淤血，直視下復(fù)位，予以一枚克氏針臨時固定骨折端，選取合適長度鈦鋼板（天津正天公司）植入，鉆孔、測深、上釘，透視見骨折對位對線可，螺釘長度合適，拔除克氏針，沖洗術(shù)野，修復(fù)切開的伸肌腱，逐層縫合皮膚組織。

側(cè)方組選擇側(cè)方入路，臂叢及上肢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，病人取仰臥位，患肢上臂敷氣囊止血帶，消毒，鋪無菌手術(shù)巾，取患指指骨正側(cè)面切口，靠近關(guān)節(jié)時切口向背側(cè)延伸，逐層分離，注意保護側(cè)方的血管神經(jīng)，分離手指伸肌腱的側(cè)束，暴露側(cè)方骨折斷端，保護骨膜組織，直視下復(fù)位骨折，予以克氏針臨時固定，選取合適的微型鋼板（天津正天公司），放置在正側(cè)面，分別鉆孔、測深、上釘，術(shù)中DR透視見骨折對位對線可，螺釘長度適當(dāng)，松開止血帶，沖洗術(shù)野，逐層縫合切口。

四、術(shù)后處理及療效評價

兩組病人術(shù)后均給予石膏固定、抗感染、消腫止痛、促進骨折愈合等對癥支持治療，注意觀察患指末梢循環(huán)、感覺、活動情況，定期更換敷料，根據(jù)骨折類型，結(jié)合術(shù)者對骨折固定強度的判斷，術(shù)后1～4周拆除石膏，指導(dǎo)功能鍛煉。

記錄兩組病人手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨折愈合時間。采用美國手外科協(xié)會總主動活動度（total action movement，TAM）系統(tǒng)評估手指功能恢復(fù)情況［5］。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

選擇SPSS 22.0（IBM 公司，美國）分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示；計數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為13～28個月，未出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥。側(cè)方組手術(shù)時間為（61.2±10.6）min，住院時間為（11.3±2.1）d，骨折愈合時間為（6.8±2.4）個月。背側(cè)組手術(shù)時間為（50.3±10.2）min，住院時間為（10.2±1.4）d，骨折愈合時間為（7.1±1.2）個月，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。按TAM 標(biāo)準(zhǔn)，背側(cè)組優(yōu)9 指，良4 指，中5 指，差2 指，優(yōu)良率為65%；側(cè)方組優(yōu)11 指，良6 指，中2 指，差1 指，優(yōu)良率為85%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.436，P=0.007）。背側(cè)組有3例發(fā)生肌腱粘連，術(shù)后手指屈伸受限，側(cè)方組未出現(xiàn)肌腱粘連，有1例出現(xiàn)患指感覺減退，分析為術(shù)中牽拉致不完全損傷，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后1個月感覺恢復(fù)正常。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，38歲，右食指近節(jié)指骨骨折，采用側(cè)方入路微型鈦鋼板內(nèi)固定治療 a、b：右手正斜位X線片；c：右手指骨CT三維重建，提示右食指近節(jié)指骨骨折；d、e：術(shù)后1個月右手正斜位X線片，右食指近節(jié)指骨對位對線良好，內(nèi)固定穩(wěn)定；f、g：術(shù)后1年右手正斜位X線片，骨折愈合良好；h～j：術(shù)后1年右手功能圖，病人右手功能恢復(fù)良好，手指屈伸無受限

討 論

一、側(cè)方入路固定指骨骨折的可行性

指骨骨折是手外科常見的骨折類型，多發(fā)生于年輕男性和老年女性。在18～34歲人群中，指骨骨折占上肢骨折發(fā)病率的第一位（12.5%）。在35～49 歲人群中，指骨骨折發(fā)病率最高（11.5%）［6］。指骨骨折主要治療原則是良好的解剖復(fù)位，堅強的固定，早期功能鍛煉，其治療目的是恢復(fù)手部功能，避免畸形和僵硬［7］。微型鈦鋼板貼服，易塑型，是目前治療指骨骨折常用內(nèi)植物。多采用背側(cè)入路，但隨著應(yīng)用的增多，相關(guān)并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，主要是伸肌腱粘連導(dǎo)致的手指屈伸障礙。背側(cè)入路在顯露骨折時，通常需要切開指伸肌腱，術(shù)后容易出現(xiàn)肌腱粘連，當(dāng)骨折端靠近指間關(guān)節(jié)時，背側(cè)的內(nèi)固定鈦板由于臨近關(guān)節(jié)的占位效應(yīng)，常會影響關(guān)節(jié)活動度［8］。側(cè)方入路采用側(cè)方正中切口，可以避開伸肌腱，無需顯露骨折的背側(cè)部分，明顯降低肌腱粘連的發(fā)生率，不會增加伸肌腱的張力，也能夠增加關(guān)節(jié)活動度，減輕功能鍛煉的痛苦［9］。有學(xué)者進行生物力學(xué)研究，結(jié)果表明微型鈦鋼板側(cè)方固定治療指骨骨折，其固定強度甚至優(yōu)于背側(cè)放置內(nèi)固定鈦板［10］。楊勇等［11］研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)方入路內(nèi)固定板治療指骨骨折，較背側(cè)入路術(shù)后手指活動功能更好，優(yōu)良率達(dá)98.4%。

徐潤冰等［12］認(rèn)為，近節(jié)指骨細(xì)小，采用微型鈦鋼板固定時，無法行骨折端加壓，很難做到少螺釘長鋼板，分散應(yīng)力。此外，在近節(jié)和中節(jié)指骨側(cè)方，存在一定的弧度，術(shù)中需適當(dāng)塑形，按照指骨側(cè)方的解剖形態(tài)放置鈦板。劉坤等［13］指出，側(cè)方入路治療指骨骨折，術(shù)中需注意防止骨折對位不良，有時需行對側(cè)切開，輔助切口，糾正對位對線不良。

本研究中，側(cè)方入路微型鈦鋼板內(nèi)固定治療指骨骨折20例，術(shù)后沒有發(fā)生伸肌腱粘連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥，優(yōu)良率達(dá)85%，背側(cè)入路微型鈦板內(nèi)固定指骨骨折20例，優(yōu)良率為65%，術(shù)后有3例發(fā)生肌腱粘連，手指屈伸受限，兩組病人手術(shù)時間、住院時間和骨折愈合時間比較，無顯著性差異。筆者認(rèn)為，側(cè)方入路微型鈦板治療指骨骨折，能夠減少術(shù)后肌腱粘連，促進患指功能恢復(fù)，但是對于復(fù)雜的頭頸部、基底部骨折，涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，手術(shù)難度大，顯露困難，微型鈦板固定應(yīng)慎重使用［14］。

二、側(cè)方入路治療指骨骨折的技術(shù)要點

一般情況下，食指、中指指骨骨折，取尺側(cè)切口，環(huán)小指指骨骨折，選擇橈側(cè)切口，通常設(shè)計弧形切口，利用側(cè)方的組織皮瓣遮蓋鋼板。切開顯露過程中，采用銳性分離，注意保護血管神經(jīng)束。復(fù)位骨折端時，需緊貼骨質(zhì)鉗夾，避免使用巾鉗夾持，減少血管神經(jīng)損傷概率。復(fù)位后需予以克氏針臨時固定，“C”型臂X線機透視對位對線良好后，再植入內(nèi)固定鈦鋼板，由于指骨的形態(tài)為兩頭粗、中間凹，放置微型鈦鋼板前，應(yīng)適當(dāng)預(yù)彎塑形，盡量一次成形。反復(fù)折彎，會影響鋼板的強度，后期功能訓(xùn)練中容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。

有學(xué)者［15］指出，近節(jié)指骨側(cè)方放置微型鈦板時，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)屈伸活動會產(chǎn)生不同方向的剪應(yīng)力，可能會導(dǎo)致骨折端移位，甚至折彎鋼板，術(shù)后需在患指下方予以指托固定保護。

三、本研究的局限性

由于本研究樣本量較少，隨訪時間短，且為單中心回顧性研究，后期還需積累更多病例資料，進行長時間的、多中心前瞻性隨機對照研究。