王立群 張紅英 寧寧 陳佳麗 周宗科 廖霞 李佩芳 李曄

隨著全球人口老齡化加劇、人類預(yù)期壽命延長，骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病人數(shù)不斷增加［1］，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）作為現(xiàn)階段臨床上治療終末期髖/膝關(guān)節(jié)疾病較為有效的方法［2］，通過植入人工關(guān)節(jié)替代病變的關(guān)節(jié)，從而有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能［3］。越來越多的病人接受THA/TKA，國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，THA 和TKA 數(shù)量以25%～30%逐年遞增［4］，2018年近70萬例［5］。

然而，人工THA/TKA 手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中血管靜脈壁損傷，再加上病人術(shù)前臥床時(shí)間長、術(shù)中制動(dòng)、術(shù)后活動(dòng)量下降等原因，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的風(fēng)險(xiǎn)較高，DVT 成為病人最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［6-8］。據(jù)報(bào)道在無預(yù)防措施的情況下，歐洲和北美地區(qū)THA/TKA術(shù)后DVT的發(fā)生率為48%～84%［9-10］；我國邱貴興等研究顯示THA/TKA 術(shù)后DVT 發(fā)生率為30.8%～47.1%［11-12］。目前，臨床多主張采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中間歇性充氣加壓裝置與足底靜脈泵是THA/TKA 術(shù)后兩種最常用的機(jī)械預(yù)防措施。但關(guān)于間歇性充氣加壓裝置與足底靜脈泵預(yù)防DVT 的比較研究較少，國內(nèi)外缺乏“0.2 s”瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵的相關(guān)研究報(bào)道，其臨床效果尚不明確?；诖耍狙芯客ㄟ^比較瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵與間歇性充氣加壓裝置在THA/TKA 術(shù)后預(yù)防DVT 的效果差異，探討瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵預(yù)防DVT 的效果，為臨床決策提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為40～85 歲；②診斷為髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死的病人；③行單側(cè)THA/TKA 病人；④病人血液檢查、心電圖、胸片等檢查排除手術(shù)禁忌者；⑤雙下肢彩超結(jié)果無慢性血管疾病及DVT陰性；⑥病人及家屬同意參與本研究，且病人自主簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有充血性心力衰竭、不穩(wěn)定性高血壓者；②已診斷有DVT、肺栓塞、血栓性靜脈炎、周圍神經(jīng)病變者；③病人下肢或足部已存在病變，如壞疽、嚴(yán)重畸形、皮炎及近期皮膚移植者等；④有精神方面問題，言語及認(rèn)知障礙等不能交流的病人。

二、一般資料

選取2019年11月至2020年8月，在我院關(guān)節(jié)外科擬行THA/TKA 的病人210 例，其中，女149 例，男61例；年齡為（62.61±9.36）歲（40～85歲）。兩組病人基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人基本資料比較

三、治療方法

兩組病人的手術(shù)均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。手術(shù)均采用全身麻醉，THA 采用后外側(cè)切口，然后植入生物型非骨水泥固定假體。TKA 采用前正中切口，植入的假體均使用膝關(guān)節(jié)后穩(wěn)定固定平臺(tái)假體，使用骨水泥固定。以上兩類手術(shù)在實(shí)施的過程中均不使用止血帶，不放置引流管和尿管，同時(shí)采用限制性輸液策略。兩組病人手術(shù)結(jié)束返回病房后，除機(jī)械預(yù)防DVT 的措施不同外，均采用相同的基本預(yù)防、藥物預(yù)防（術(shù)后8 h）和圍手術(shù)期護(hù)理措施。

觀察組機(jī)械預(yù)防措施：病人術(shù)后返回病房后，由1 名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士為其安置瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵，參數(shù)設(shè)置：壓力設(shè)為130 mmHg，持續(xù)3 s，間隔20 s，持續(xù)使用6 h。對照組機(jī)械預(yù)防措施：由1名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士為其安置間歇充氣加壓裝置，THA術(shù)后患肢和健肢均使用小腿套，TKA 術(shù)后使用足套（患肢）+小腿套（健肢），參數(shù)設(shè)置：壓力在足踝部、小腿部分別為45 mmHg 和35 mmHg［13］，持續(xù)3 s，間隔15 s，持續(xù)使用18 h。

四、觀測指標(biāo)

①術(shù)后第1天、術(shù)后2周采用雙下肢靜脈彩色超聲多普勒檢查下肢DVT發(fā)生情況，對比兩組病人的DVT發(fā)生率。②術(shù)后第1天，對比兩組病人的D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平差異；③術(shù)后第1天、第2天和術(shù)后2周，測量病人患側(cè)肢體周徑，比較兩組病人患側(cè)肢體腫脹情況；④機(jī)械預(yù)防DVT結(jié)束后，采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查比較兩組病人的舒適度情況。問卷共9 個(gè)條目，包括病人對治療儀的聲音、壓力、材質(zhì)的感受評價(jià)，及對病人睡眠、活動(dòng)方面的影響的舒適度評價(jià)。選用Likert 5 級得分法，即“一點(diǎn)也不”“有一點(diǎn)”“中度”“相當(dāng)”“非?！?，分別取值5、4、3、2、1 分。⑤觀察兩組病人住院時(shí)間。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用Excel 軟件雙人錄入方式，SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中涉及的相關(guān)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）、中位數(shù)、四分位間距M（P25，P75）表示；對于所收集的相關(guān)計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）、頻數(shù)進(jìn)行描述。兩組病人基本資料、疾病相關(guān)資料及住院時(shí)間的比較采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；DVT 發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)。兩組病人的D-二聚體、CRP、IL-6水平數(shù)據(jù)、病人舒適度情況采用Mann-Whiney 秩和檢驗(yàn)；兩組病人術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后2 周患肢周徑的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人手術(shù)后DVT發(fā)生情況比較

本研究觀察組病人發(fā)生近端DVT 2例（1.90%）、肌間靜脈血栓6 例（5.71%），共計(jì)發(fā)生DVT 8 例，總發(fā)生率為7.62%；對照組病人發(fā)生遠(yuǎn)端DVT 3 例（2.86%）、肌間靜脈血栓9 例（8.57%），共計(jì)發(fā)生DVT 12例，總發(fā)生率為11.43%。觀察組與對照組的近端DVT 發(fā)生率、遠(yuǎn)端DVT 發(fā)生率、肌間靜脈血栓發(fā)生率及DVT 總發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組病人手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生情況比較［例（%）］

二、兩組病人手術(shù)后凝血指標(biāo)、炎性指標(biāo)比較

兩組病人手術(shù)后第1 天的D-二聚體、CRP 和IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表3）。

表3 兩組病人手術(shù)后第1 天凝血指標(biāo)、炎性指標(biāo)比較［M（P25，P75）］

三、兩組病人手術(shù)后患側(cè)肢體腫脹情況比較

患側(cè)髕骨上緣10 cm腫脹情況，經(jīng)重復(fù)測量方差分析：時(shí)間效應(yīng)可以顯著影響患肢髕骨上緣10 cm周徑的變化（F=41.312，P=0.001），表明患肢髕骨上緣10 cm 周徑隨著時(shí)間的變化出現(xiàn)顯著變化；組別不能顯著影響患肢髕骨上緣10 cm 周徑的變化（F=0.003，P=0.958），表明兩組病人患肢髕骨上緣10 cm周徑無明顯差異；時(shí)間和組別之間無交互效應(yīng)（F=1.498，P=0.216），表明不同時(shí)間患肢髕骨上緣10 cm周徑不受組別的影響。

患側(cè)髕骨下緣10 cm 腫脹情況，經(jīng)重復(fù)測量方差分析：時(shí)間效應(yīng)可以顯著影響患肢髕骨下緣10 cm周徑的變化（F=33.820，P=0.001），表明患肢髕骨下緣10 cm 周徑隨著時(shí)間的變化出現(xiàn)顯著變化；組別不能顯著影響患肢髕骨下緣10 cm 周徑的變化（F=0.415，P=0.520），表明兩組病人患肢髕骨下緣10 cm周徑無明顯差異；時(shí)間和組別之間無交互效應(yīng)（F=1.359，P=0.256），表明不同時(shí)間患肢髕骨下緣10 cm周徑不受組別的影響。見表4。

表4 兩組病人術(shù)后患側(cè)肢體腫脹情況比較（±s，cm）

表4 兩組病人術(shù)后患側(cè)肢體腫脹情況比較（±s，cm）

組別觀察組對照組例數(shù)105 105髕骨上緣10 cm術(shù)前42.197±4.273 42.116±4.434 F 時(shí)點(diǎn)=41.312，P 時(shí)點(diǎn)=0.001；F 組別=0.003，P 組別=0.958；F 組別×?xí)r點(diǎn)=1.498，P 組別×?xí)r點(diǎn)=0.216術(shù)后第1天42.690±4.233 42.673±4.382術(shù)后第2天42.897±4.286 42.952±4.411術(shù)后2周42.465±4.118 42.445±4.540術(shù)后第1天34.123±2.967 33.838±3.175術(shù)后第2天34.263±2.997 34.085±3.196術(shù)后2周34.082±2.985 33.790±3.268統(tǒng)計(jì)值-髕骨下緣10 cm術(shù)前33.857±2.949 33.515±3.242 F 時(shí)點(diǎn)=33.820，P 時(shí)點(diǎn)=0.001；F 組別=0.415，P 組別=0.520；F 組別×?xí)r點(diǎn)=1.359，P 組別×?xí)r點(diǎn)=0.256

四、兩組病人的舒適度比較

兩組病人舒適度評分，在肢體感覺緊繃、肢體發(fā)熱、肢體出汗、皮膚發(fā)癢、影響活動(dòng)、影響休息和睡眠6 個(gè)條目方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）；在受儀器聲音影響、肢體感覺麻木、加重傷口疼痛3 個(gè)條目方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組病人舒適度評分總分［45（43，45）］高于對照組舒適度評分總分［39（37，41）］，兩組總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-10.065，P＜0.001）。

表5 兩組病人的舒適度比較（一點(diǎn)也不/有一點(diǎn)/中度/相當(dāng)/非常，例）

觀察組住院時(shí)間為（5.10±1.40）d，對照組為（5.09±1.23）d，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

一、預(yù)防下肢DVT機(jī)制

上世紀(jì)八十年代初期，Gardner等［14］提出人體足底靜脈叢如同一個(gè)生理性血泵，并提出可用于預(yù)防下肢靜脈血栓的設(shè)想。1989年，足底靜脈泵被研發(fā)生產(chǎn)應(yīng)用于臨床。Fordyce 等［15］證實(shí)了足底靜脈泵能與正常行走一樣有效地維持下肢靜脈血液循環(huán)。此后，足底靜脈泵被廣泛用于術(shù)后靜脈血栓預(yù)防。足底靜脈泵通過氣壓快速?zèng)_擊足底，促使血液從足底靜脈叢內(nèi)快速回流入下肢深靜脈，加速下肢血液循環(huán)，減輕下肢血液瘀滯，同時(shí)可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶酶活性，產(chǎn)生抗凝作用，達(dá)到預(yù)防DVT形成和消除腫脹的目的［16-17］。足底靜脈泵僅對足部包裹，較間歇充氣加壓裝置更容易穿戴，對于腿部皮膚存在問題的病人可考慮采用足底靜脈泵，具有方便、使用范圍廣的特點(diǎn)。足底靜脈泵的充氣時(shí)間為0.4～0.7 s，壓力可達(dá)120～160 mmHg，間隔時(shí)間20 s，持續(xù)1～3 s［17-18］，能夠使股靜脈容積增加（20.3±27.2）mL/min，腘靜脈的峰值靜脈速度增加250%，從而減少小腿DVT 的形成［18］。

二、使用時(shí)間選擇

本研究間歇充氣加壓裝置的使用時(shí)長根據(jù)《ACCP循證臨床實(shí)踐指南（第九版）》中推薦使用時(shí)間為每天18 h［7］，瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵使用時(shí)長根據(jù)足底靜脈泵的相關(guān)研究顯示每天連續(xù)使用4 h能夠降低下肢DVT 發(fā)生率，與每天使用24 h 無明顯差異［19-21］，結(jié)合臨床專家意見，確定為在采用藥物預(yù)防之前的6 h 內(nèi)使用瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵預(yù)防DVT。

三、預(yù)防DVT療效比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第1 天DVT 發(fā)生率為5.71%，術(shù)后2 周DVT 發(fā)生率為6.67%，總體DVT 發(fā)生率為7.62%，多為遠(yuǎn)端肌間靜脈血栓，與Pour等［22］研究結(jié)果相似。足底靜脈泵預(yù)防THA/TKA術(shù)后DVT發(fā)生率的范圍在1.6%～13.16%［23-25］。對照組術(shù)后第1 天、術(shù)后2 周DVT 發(fā)生率均為9.52%，總體DVT 發(fā)生率為11.43%，多為遠(yuǎn)端肌間靜脈血栓，與謝錦偉等［26］研究結(jié)果相似。由于存在隨機(jī)誤差，本研究觀察組發(fā)生2 例近端DVT，對照組發(fā)生3 例遠(yuǎn)端DVT，DVT 發(fā)生差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此在進(jìn)一步的研究中，應(yīng)加大樣本數(shù)量，以減少隨機(jī)誤差的影響。間歇充氣加壓裝置預(yù)防THA/TKA 術(shù)后DVT 發(fā)生率研究報(bào)道不一，范圍在1.3%～22.8%［27-29］。可能與納入研究對象、手術(shù)技術(shù)及具體DVT預(yù)防方法存在差異有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，THA/TKA術(shù)后每天連續(xù)6 h 使用瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵預(yù)防DVT 的效果與每天連續(xù)18 h 使用間歇充氣加壓裝置的效果相似。分析原因，可能與瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵產(chǎn)生“0.2 s”瞬時(shí)脈沖，壓力達(dá)130 mmHg，對足底靜脈叢進(jìn)行刺激，促使該部位及下肢血液高速回流形成湍流，進(jìn)而沖刷靜脈瓣膜后方，促進(jìn)靜脈回流有關(guān)，同時(shí)與增加血管內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶酶活性，以促使抗凝作用的發(fā)生，由此減少DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［17］。這可能與我們應(yīng)用加速康復(fù)理念，針對所有關(guān)節(jié)置換病人均采取基本預(yù)防、藥物預(yù)防與機(jī)械預(yù)防相結(jié)合的方式，短時(shí)間應(yīng)用足底靜脈泵，有利于病人睡眠和休息，增加術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)，從而降低DVT發(fā)生率有關(guān)［30］。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵預(yù)防THA/TKA 術(shù)后DVT 的效果與間歇充氣加壓裝置相似，可有效降低DVT發(fā)生率。同時(shí)，相較于間歇充氣加壓裝置，瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵預(yù)防DVT的時(shí)間成本低，使用舒適度更高，值得臨床推廣。