吳佳俊 沈超 周小小 王秀會(huì) 張琳袁

跟骨骨折發(fā)生率約占全身骨折1%～2%，其中跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占75%［1］。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床治療尚存在爭(zhēng)議，作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍是目前主流的治療手段。在眾多手術(shù)入路中，跗骨竇入路因其降低了軟組織并發(fā)癥及腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)而越來(lái)越受到青睞［2-4］。特別是對(duì)于骨折粉碎程度較輕的Sanders Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是跗骨竇入路的最佳適應(yīng)證［5］。然而，跗骨竇入路很難滿(mǎn)意地暴露整個(gè)跟骨后關(guān)節(jié)面。由于跟骨的后關(guān)節(jié)面形狀不規(guī)則，即使采用外側(cè)“L”型擴(kuò)大入路也很難評(píng)估后關(guān)節(jié)面復(fù)位程度［6-7］。近年來(lái)，踝關(guān)節(jié)鏡已逐漸被用作診斷和治療足踝關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外疾病的一種工具［8］，目前關(guān)于距下關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的報(bào)道甚少，而且尚無(wú)比較術(shù)中移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視和“干性”距下關(guān)節(jié)鏡評(píng)估骨折復(fù)位的對(duì)照研究。本文回顧性分析2015年12月至2020年12月我院采用跗骨竇入路治療的Sanders Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病人的臨床資料，以評(píng)估術(shù)中單純移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視和聯(lián)合“干性”距下關(guān)節(jié)鏡在跗骨竇入路手術(shù)治療Sanders Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的臨床作用，并比較其臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡≥18 歲；②新鮮、閉合性Sanders Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③術(shù)中單獨(dú)采用“C”型臂X線(xiàn)機(jī)輔助或聯(lián)合“干性”距下關(guān)節(jié)鏡輔助跗骨竇入路；④無(wú)脊柱、下肢骨折等合并傷，既往同側(cè)肢體無(wú)骨折史；⑤隨訪(fǎng)時(shí)間≥12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性、陳舊性、病理性骨折；②跟骨關(guān)節(jié)外骨折。

二、一般資料

回顧性分析2015年12月至2020年12月我院手術(shù)治療的跟骨骨折病人297 例，依上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入47 例病人。根據(jù)術(shù)中復(fù)位評(píng)估方式，分為單純移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視組（簡(jiǎn)稱(chēng)透視組，30例）、聯(lián)合“干性”距下關(guān)節(jié)鏡組（簡(jiǎn)稱(chēng)關(guān)節(jié)鏡組，17例）。兩組病人年齡、性別、側(cè)別、分型、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

三、手術(shù)方法

入院后所有病人均先行石膏制動(dòng)、患肢墊高、冷敷消腫，并予以肝素抗凝，待局部軟組織情況改善后行手術(shù)治療。術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈滴注第二代頭孢菌素預(yù)防感染。

聯(lián)合“干性”距下關(guān)節(jié)鏡組病人均常規(guī)腰麻或全麻后取健側(cè)臥位，患肢大腿近端三分之一處放置氣囊止血帶（壓力45～50 kPa）。驅(qū)血成功后，切口方向從外踝尖正下方1 cm處向遠(yuǎn)端至第4跖骨基底部水平，長(zhǎng)為3～4 cm。分離皮下組織，銳性切開(kāi)跗骨竇周?chē)慕钅ぃ┞锻鈧?cè)距下關(guān)節(jié)面，并直視下撬撥復(fù)位骨折端及復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，同時(shí)采用3.5 mm斯氏針沿跟骨后結(jié)節(jié)矢狀面置入輔助撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)面并恢復(fù)B?hler 角，予以2.0 mm 克氏針從足跟部軸向置入距骨固定距下關(guān)節(jié)。采用移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視跟骨后關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿(mǎn)意后于后關(guān)節(jié)面軟骨下置入1.2 mm克氏針臨時(shí)固定，使用特制跟骨夾橫向加壓恢復(fù)跟骨寬度及糾正內(nèi)翻，復(fù)位滿(mǎn)意后置入2.7 mm拉力螺釘。采用移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視再次確認(rèn)恢復(fù)跟骨高度、寬度及長(zhǎng)度。沿跗骨竇切口用骨刀銳性分離跟骨外側(cè)壁，注意保護(hù)腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)。將特制微型鋼板經(jīng)皮插入外側(cè)壁隧道中，需確認(rèn)鋼板位于肌腱及神經(jīng)深面。將2.7 mm距下關(guān)節(jié)鏡鏡頭沿跗骨竇切口插入探查跟骨后關(guān)節(jié)面平整性，關(guān)節(jié)鏡無(wú)需接入水管，依據(jù)關(guān)節(jié)鏡直視下后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，調(diào)整復(fù)位克氏針。復(fù)位滿(mǎn)意后分別于跟骨前突區(qū)域、跟骨后結(jié)節(jié)區(qū)域及跟骨后關(guān)節(jié)面下方區(qū)域置入螺釘形成三角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時(shí)在導(dǎo)向器輔助下經(jīng)鋼板螺孔從外向內(nèi)擰入一枚載距突螺釘加壓支撐后關(guān)節(jié)面，若為舌型骨折需再于軸位多擰入一枚螺釘加壓固定跟骨后結(jié)節(jié)舌型骨塊。鋼板螺釘固定后最后再次予以移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視及“干性”距下關(guān)節(jié)鏡探查，同時(shí)確認(rèn)跟骨高度、寬度、長(zhǎng)度及跟骨后關(guān)節(jié)面平整度（見(jiàn)圖1、2）。切口內(nèi)仔細(xì)探查并充分止血，大量生理鹽水沖洗后無(wú)張力下縫合切口，常規(guī)留置引流一根，彈力繃帶加壓包扎。

圖1 跟骨骨折距下關(guān)節(jié)鏡檢查示意圖 a：距下關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)復(fù)位后關(guān)節(jié)面仍存臺(tái)階；b：輔助復(fù)位后，關(guān)節(jié)面臺(tái)階消失

單純透視組基本手術(shù)方法同上，但術(shù)中未使用“干性”距下關(guān)節(jié)鏡探查。

四、術(shù)后處理與隨訪(fǎng)

術(shù)后予以消腫、止痛、抗凝對(duì)癥支持治療，48 h內(nèi)拔除引流管。拔管后即可開(kāi)始進(jìn)行患肢足趾主動(dòng)屈伸活動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6～8 周可穿戴前足減壓鞋部分負(fù)重，術(shù)后10～12 周復(fù)查臨床及影像提示骨折愈合后可完全負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查跟骨正側(cè)位、軸位及跟骨CT，出院3 至12 個(gè)月內(nèi)每3 個(gè)月復(fù)查，出院12 個(gè)月后每年復(fù)查。Kurozumi 等［9］根據(jù)冠狀位跟骨后關(guān)節(jié)面CT影像，評(píng)估后關(guān)節(jié)面有無(wú)臺(tái)階、缺損和成角畸形，從而將跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位效果評(píng)為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)。復(fù)位效果“優(yōu)”定義為關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜1.0 mm，或關(guān)節(jié)面缺損＜5.0 mm，或關(guān)節(jié)面成角畸形＜5°。復(fù)位效果“良”定義為臺(tái)階1.0 mm至3.0 mm，或缺陷5.0 mm至10.0 mm，或成角畸形5°至15°。復(fù)位效果“差”定義為臺(tái)階≥3.0 mm，或缺陷≥10.0 mm，或角度≥15°。出院12 個(gè)月后每次隨訪(fǎng)均記錄病人美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖2 病人，男，48歲，高墜傷致左跟骨骨折，傷后4 天行手術(shù)內(nèi)固定 a～c：術(shù)前正位、跟骨軸位X線(xiàn)片及CT 橫斷位可見(jiàn)跟骨骨折（Sanders Ⅱ型），伴有跟骨輕度內(nèi)翻；d～f：術(shù)后跟骨側(cè)位、跟骨軸位X 線(xiàn)片及CT 橫斷可見(jiàn)骨折復(fù)位良好，跟骨內(nèi)翻糾正，后關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0（IBM 公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人手術(shù)均順利完成，術(shù)后B?hler 角和Gissane角均得到有效糾正（表2）。兩組術(shù)后B?hler角、Gissane角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較（±s，°）

表2 兩組手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較（±s，°）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01

組別透視組關(guān)節(jié)鏡組t值P值例數(shù)30 17術(shù)后131.2±6.2*133.0±7.5*-0.473 0.568--B?hler角術(shù)前18.8±5.7 20.9±5.8-0.974 0.305術(shù)后29.5±4.8*32.1±5.0*-1.255 0.228 Gissane角術(shù)前150.4±18.6 154.8±16.5-0.689 0.454

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。病人均獲得隨訪(fǎng)，兩組隨訪(fǎng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。依據(jù)術(shù)后CT評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，透視組復(fù)位優(yōu)19例，良11例；關(guān)節(jié)鏡組復(fù)位優(yōu)16例，良1例，關(guān)節(jié)鏡組復(fù)位情況優(yōu)于透視組（χ2=3.911，P=0.048，表3）。

隨訪(fǎng)過(guò)程中病人骨折均愈合，無(wú)切口感染、皮膚軟組織壞死并發(fā)癥，透視組出現(xiàn)2例皮緣發(fā)紅、皮溫稍高，予以酒精濕敷等保守治療后好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)鏡組出現(xiàn)1例皮緣麻木，考慮皮神經(jīng)損傷，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物后緩解。末次隨訪(fǎng)，關(guān)節(jié)鏡組AOFAS評(píng)分優(yōu)于透視組（P=0.002，表3）。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、影像參數(shù)、復(fù)位情況及隨訪(fǎng)指標(biāo)比較

討 論

本次研究旨在評(píng)估與傳統(tǒng)單純“C”型臂X 線(xiàn)機(jī)輔助相比，聯(lián)合“干性”距下關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)跗骨竇入路治療Sanders Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效是否存在差異。47例入組病人均采用了跗骨竇入路，盡管目前治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然為傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口入路［10］，但諸多報(bào)道表明這種入路常伴有腓腸神經(jīng)損傷、切口皮瓣壞死、切口感染等并發(fā)癥［11］。跗骨竇切口入路作為跟骨微創(chuàng)入路的一種，大幅度降低了跟骨骨折手術(shù)切口相關(guān)的并發(fā)癥，同時(shí)也縮短了跟骨骨折病人入院后手術(shù)等待時(shí)間［12］，目前有大量報(bào)道證實(shí)經(jīng)跗骨竇切口入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折已經(jīng)得到了滿(mǎn)意的療效［4，11-12］。但是由于跟骨后關(guān)節(jié)面不是一個(gè)規(guī)則的關(guān)節(jié)面，通過(guò)跗骨竇切口入路只能看到外側(cè)部分后關(guān)節(jié)面，尚無(wú)法完整暴露整個(gè)跟骨后關(guān)節(jié)面，術(shù)中直視下復(fù)位比較困難，還需依賴(lài)多次的移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視。研究表明通過(guò)透視得到的后關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量無(wú)法保障，因?yàn)椴煌瑯?biāo)準(zhǔn)的透視方法及透視質(zhì)量誤差很大［13］。許多臨床及生物學(xué)研究表明，跟骨后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位對(duì)于治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折至關(guān)重要。但有學(xué)者指出術(shù)中評(píng)估跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度十分困難，因?yàn)榫嘞玛P(guān)節(jié)具有獨(dú)特的形狀，即在橫斷面及矢狀面上是凹凸不平的，跟骨后關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)臺(tái)階也可能常被忽略［3］。Nosewicz 等［14］報(bào)告了術(shù)后三維CT 檢查評(píng)估跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性，在所有病例中，只有64%的病例在術(shù)后三維CT評(píng)估中顯示出高于良好的復(fù)位等級(jí)。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在足踝外科的應(yīng)用推廣，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折帶來(lái)了新的希望和方向［15］。Schepers等［16］指出即便是使用Broden位來(lái)透視也常常無(wú)法準(zhǔn)確顯示跟骨后關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)臺(tái)階，所以依靠術(shù)中移動(dòng)“C”型臂X 線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況十分困難，如果存在1 mm以上的跟骨后關(guān)節(jié)面臺(tái)階將導(dǎo)致整個(gè)跟骨距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變，足跟疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎將隨之而來(lái)?！案尚浴本嘞玛P(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用可以大大降低術(shù)中移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視的次數(shù)，精確監(jiān)測(cè)后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，同時(shí)徹底清理距下關(guān)節(jié)內(nèi)游離組織［17］。本次研究中關(guān)節(jié)鏡組較透視組在跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位上獲得了更好的效果，特別是骨折間隙能得到更好的復(fù)位效果，且最終獲得了更高的AOFAS 功能評(píng)分。筆者認(rèn)為術(shù)中移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)透視和“干性”距下關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合監(jiān)視下復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)相較于單純移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)透視能得到更好的復(fù)位效果。特別是Sanders ⅡB或Sanders ⅡC骨折，由于骨折線(xiàn)位于跟骨后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)，通過(guò)跗骨竇切口直視下復(fù)位往往無(wú)法達(dá)到精確復(fù)位效果，術(shù)后CT往往提示有較明顯的間隙及臺(tái)階。Barrick 等［18］研究表明當(dāng)跟骨后關(guān)節(jié)面無(wú)明顯臺(tái)階移位時(shí)，小于3 mm的骨折間隙是允許的，對(duì)于骨折術(shù)后遠(yuǎn)期功能沒(méi)有影響，所以跟骨的后關(guān)節(jié)面復(fù)位對(duì)于臺(tái)階移位的糾正更為重要，這與本研究結(jié)果相契合。丁凱等［19］研究表明與傳統(tǒng)跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮螺釘復(fù)位能減少傷口麻木、皮膚壞死并發(fā)癥，且降低術(shù)后1年復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)。在另一項(xiàng)對(duì)80例病人的前瞻性研究［20］中也證實(shí)距下關(guān)節(jié)鏡輔助可降低Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折ORIF 傷口并發(fā)癥。Grün等［13］采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助下的經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定26 例跟骨骨折，取得了良好的效果，建議對(duì)合適的病人可采用此方法。

“干性”距下關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢(shì)在于可直接經(jīng)跗骨竇切口探查，無(wú)需另作額外切口，直接通過(guò)原切口內(nèi)置入“干性”距下關(guān)節(jié)鏡探查跟骨后關(guān)節(jié)面平整度。通過(guò)臨床操作證明，由于大量減少術(shù)中透視次數(shù)，雖然增加關(guān)節(jié)鏡探查操作，但手術(shù)時(shí)間較單純移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視無(wú)明顯延長(zhǎng)。通過(guò)“干性”距下關(guān)節(jié)鏡下觀察跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位效果比單純移動(dòng)“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視更直觀和精確，且這種“干性”關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在術(shù)中操作十分簡(jiǎn)單，大大減少手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

本研究的局限性在于為回顧性研究，且病例數(shù)較少，后續(xù)需進(jìn)行更大樣本量的前瞻性研究，提高結(jié)論的可信度。綜上所述，“干性”距下關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合跗骨竇入路手術(shù)治療Sanders Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可取得滿(mǎn)意的臨床療效，特別對(duì)于跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位更直觀和精確，值得臨床推廣應(yīng)用。