田亞豪 郭健峰 吳巍 廖暉 李鋒

退變性脊髓型頸椎病是成年人最常見的脊髓損傷性疾?。?］，由于人口老齡化及電子產(chǎn)品的廣泛使用，退變性多節(jié)段脊髓型頸椎病與退變性頸椎后凸常合并出現(xiàn)［2］，部分病人突出的椎間盤高度侵占椎管。病人表現(xiàn)為脊髓型頸椎病及頸椎后凸畸形的癥狀，保守治療無效者多需要手術(shù)治療［3］，目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)方式。常用手術(shù)入路主要包括前路、后路、前后聯(lián)合入路［4-5］。三種手術(shù)入路均存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)，既往研究顯示單純后路單開門椎管擴(kuò)大成形（ELAP）對(duì)于椎管侵占率50%以上［6-7］、頸椎曲度異常的病人臨床癥狀改善不明顯，并且術(shù)后有加重頸椎后凸的風(fēng)險(xiǎn)［8-10］。關(guān)于前后聯(lián)合入路與單純前路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病伴頸椎后凸、高度椎管侵占率的對(duì)比性研究相對(duì)較少。本研究回顧性分析于我院接受前路多節(jié)段頸椎間盤切除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定（ACDF）與ACDF聯(lián)合ELAP治療的多節(jié)段脊髓型頸椎病伴頸椎后凸、頸椎間盤突出、高度椎管侵占率的病人的臨床資料，比較兩種手術(shù)方式之間的差異，以期為臨床工作提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為40～60歲；②病歷及影像學(xué)資料完整；③脊髓型頸椎病的癥狀、體征、持續(xù)時(shí)間＞3 個(gè)月，保守治療無效；④MRI 顯示3 個(gè)及以上節(jié)段的頸脊髓受壓；⑤C2-7Cobb 角≤-5°；⑥至少一個(gè)椎間盤水平椎管侵占率＞50%；⑦致壓物來自脊髓前方。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎后縱韌帶骨化；②頸椎腫瘤、外傷、感染、畸形、無菌性炎癥、既往手術(shù)史；③合并胸椎及腰椎疾??；④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病；⑤僵硬性頸椎后凸畸形：動(dòng)力位片頸椎后凸減少＜50%［11］；⑥病變位于椎體后方。

二、一般資料

回顧性分析2014年1月至2019年1月于我院接受手術(shù)治療的頸椎病病人的臨床資料，共納入41例病人。所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，按手術(shù)方式分為單純前路組和前后聯(lián)合入路組。單純前路組21 例，男10例，女11例，年齡為（52.10±5.96）歲；ACDF 3節(jié)段15例，4節(jié)段5例，5節(jié)段1例。前后聯(lián)合入路組20 例，男12 例，女8 例，年齡為（53.23±5.12）歲；ELAP 3節(jié)段3例，4節(jié)段5例，5節(jié)段12例，ACDF 1節(jié)段20 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）

表1 兩組一般資料比較

三、手術(shù)方法與術(shù)后護(hù)理

（一）單純前路組

氣管插管全身麻醉，連接神經(jīng)電生理監(jiān)測，病人取仰臥位，頸部后伸。沿頸橫紋切開，Smith-Robinson 入路顯露至椎體前方，安放Casper 牽開器，先處理脊髓受壓最重節(jié)段，切除椎間盤，安裝椎體間撐開器，行椎體間撐開，松解兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)，高速磨鉆及椎板咬鉗去除椎體后緣骨贅、后縱韌帶，選擇合適大小的Cage 植入椎間隙，預(yù)彎鈦板置于椎體前方，螺釘固定。

（二）前后聯(lián)合入路組

氣管插管全身麻醉，連接神經(jīng)電生理監(jiān)測，病人取俯臥位，頸部屈曲。沿頸后部正中切開，顯露手術(shù)節(jié)段椎板及側(cè)塊，左側(cè)為開門側(cè)，右側(cè)為門軸側(cè)，將椎板自左向右推開，微型板固定，門軸側(cè)植骨，放置引流管，縫合切口。病人麻醉狀態(tài)下翻身，取仰臥位，脊髓受壓最重節(jié)段行ACDF術(shù)式。

（三）術(shù)后護(hù)理

術(shù)后給予預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、消水腫、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。記錄術(shù)后并發(fā)癥：聲音嘶啞、吞咽困難、軸性癥狀、C5神經(jīng)根癥狀、腦脊液漏、脊髓神經(jīng)損傷等。24 h 引流量小于30 mL，拔除引流管。無特殊情況術(shù)后1天佩戴頸托下床活動(dòng)，頸圍領(lǐng)制動(dòng)4周。

四、療效評(píng)估

記錄術(shù)前及末次隨訪時(shí)頸椎疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopedic Association，JOA）評(píng)分、Nurick評(píng)分，計(jì)算JOA 改善率=（末次隨訪JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）。

末次隨訪時(shí)行無支柱站立位頸椎正側(cè)位X線檢查，評(píng)估骨性融合率。測量術(shù)前及末次隨訪頸椎矢狀位參數(shù)：①C2-7Cobb角：C2椎體下終板與C7椎體上終板切線的交角；②局部后凸角（RK）：上端椎上終板與下端椎下終板連線的交角，后凸記為負(fù)值，前凸記為正值；③C2-7矢狀面垂直軸（SVA）：經(jīng)C2椎體中心的垂線與C7椎體后上緣的連線的距離。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0（IBM 公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均順利完成手術(shù)。前后聯(lián)合入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量大于單純前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；前后聯(lián)合入路組住院時(shí)間大于單純前路組，單純前路組隨訪時(shí)間大于前后聯(lián)合入路組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。兩組末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、Nurick評(píng)分均小于術(shù)前，JOA評(píng)分大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。末次隨訪時(shí)，前后聯(lián)合入路組VAS評(píng)分、Nurick評(píng)分均小于單純前路組，JOA評(píng)分大于單純前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。前后聯(lián)合入路組JOA 改善率大于單純前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及隨訪時(shí)間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及隨訪時(shí)間比較（±s）

組別單純前路組前后聯(lián)合入路組t值P值例數(shù)21 20--手術(shù)時(shí)間（min）276.67±75.93 351.23±77.86-2.756 0.010術(shù)中出血量（mL）192.67±112.28 396.15±189.80-3.943＜0.001住院時(shí)間（d）13.86±5.55 14.00±4.69-0.077 0.939隨訪時(shí)間（月）15.14±2.65 14.86±2.03 0.345 0.733

末次隨訪，兩組C2-7Cobb 角、RK 均大于術(shù)前（P＜0.05），C2-7SVA與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組C2-7Cobb 角、RK、C2-7SVA 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組臨床癥狀評(píng)分及影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

表3 兩組臨床癥狀評(píng)分及影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別單純前路組前后聯(lián)合入路組t值P值組別單純前路組前后聯(lián)合入路組t值P值例數(shù)21 20-- 例數(shù)末次隨訪2.95±2.07*1.23±0.93*3.099 0.004末次隨訪1.53±1.58*0.54±0.66*2.746 0.010末次隨訪12.79±3.88*15.62±0.87*-3.436 0.002 JOA改善率（%）58.76±31.58 87.31±8.91-3.900 0.001 21 20--VAS（分）術(shù)前5.79±1.62 6.31±2.59-0.802 0.433 C2-7 Cobb角（°）術(shù)前-11.05±7.97-8.33±10.41-0.860 0.396末次隨訪9.09±9.10*12.06±12.67*-0.797 0.431 Nurick（分）術(shù)前3.53±0.84 3.77±0.93-0.811 0.424 RK（°）術(shù)前-16.39±11.23-10.73±7.27-1.613 0.117末次隨訪2.82±11.02*4.02±8.77*-0.331 0.743 JOA（分）術(shù)前6.84±1.34 5.46±1.51 2.846 0.008 C2-7 SVA（mm）術(shù)前18.71±13.03 22.22±14.58-0.729 0.471末次隨訪22.90±11.97 16.01±12.43 1.607 0.118

單純前路組6例術(shù)后聲音嘶啞，其中1例4節(jié)段ACDF 至末次隨訪時(shí)仍然聲音嘶啞，考慮單側(cè)喉返神經(jīng)損傷；1例腦脊液漏；3例吞咽困難；3例抱怨低頭受限。前后聯(lián)合入路組1例發(fā)生腦脊液漏，5例軸性癥狀，1例C5神經(jīng)根綜合征。至末次隨訪時(shí)所有病人均獲得骨性融合，無內(nèi)固定脫出、移位、斷裂發(fā)生。

典型病例見圖1、2。

圖1 單純前路組病人，女，49歲，主訴“雙上肢麻木乏力4個(gè)月” a：術(shù)前頸椎側(cè)位X線片示頸椎后凸；b：術(shù)前CT排除后縱韌帶骨化；c：術(shù)前頸椎矢狀位MRI示C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，相應(yīng)層面脊髓受壓，以C6/7為著：d：C6/7椎間隙水平MRI橫斷面示巨大椎間盤突出，脊髓壓迫嚴(yán)重；e：術(shù)后14個(gè)月頸椎側(cè)位片示頸椎恢復(fù)前凸，內(nèi)固定位置良好；f：術(shù)后14個(gè)月頸椎矢狀位MRI示脊髓無明顯壓迫

討 論

一、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

頸髓受壓超過3個(gè)節(jié)段定義為多節(jié)段脊髓型頸椎病［12］，C2-7Cobb 角≤-5°定義為頸椎后凸畸形［13］。退變性頸椎間盤突出與退變性頸椎后凸常合并發(fā)生，其機(jī)制為低頭使椎間盤內(nèi)壓力增大，加速椎間盤退變，椎間盤高度降低加速頸椎后凸，兩者相互作用［14］。突出的頸椎間盤壓迫脊髓、繼發(fā)頸椎椎管狹窄，頸椎后凸畸形導(dǎo)致脊髓張力增加、微循環(huán)受損［15］，病人表現(xiàn)為頸部疼痛、四肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓，對(duì)于保守治療無效者，多需要手術(shù)治療，手術(shù)治療原則為減壓，同時(shí)兼顧矯形。

二、臨床療效的對(duì)比分析

良好的脊髓減壓是臨床癥狀顯著改善的基礎(chǔ)。既往研究顯示ACDF治療多節(jié)段脊髓型頸椎病病人臨床癥狀顯著改善［16］，前后聯(lián)合入路同樣也可獲得顯著的臨床癥狀改善［17］。本研究結(jié)果顯示兩組末次隨訪時(shí)病人的VAS、JOA、Nutrick評(píng)分均較術(shù)前顯著改善。但是末次隨訪時(shí)前后聯(lián)合入路組的VAS、Nutrick評(píng)分顯著低于單純前路組，JOA評(píng)分、JOA改善率顯著大于單純前路組。其主要原因可能為對(duì)于高度椎管侵占率的病人，ACDF操作空間小，術(shù)者恐懼損傷脊髓，可能減壓不徹底，本研究中2 例4 節(jié)段ACDF病人、1例5節(jié)段ACDF癥狀改善不明顯，其中1例再次接受單開門術(shù)式，2例保守治療。而前后聯(lián)合入路手術(shù)先行后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，脊髓向后漂移，遠(yuǎn)離致壓物，再行ACDF 更加安全，并且脊髓前后方均實(shí)現(xiàn)減壓。

圖2 前后聯(lián)合入路組病人，男，48 歲，主訴“雙手麻木、精細(xì)活動(dòng)障礙5 個(gè)月” a：術(shù)前頸椎側(cè)位X 線片示頸椎后凸；b：術(shù)前CT 排除后縱韌帶骨化；c：術(shù)前頸椎矢狀位MRI示C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，相應(yīng)層面脊髓受壓，以C4/5為著；d：C4/5椎間隙水平MRI橫斷面示巨大椎間盤突出，脊髓壓迫嚴(yán)重；e：術(shù)后13個(gè)月頸椎側(cè)位X線片示頸椎恢復(fù)前凸，內(nèi)固定位置良好；f：術(shù)后13個(gè)月頸椎矢狀位MRI示脊髓無明顯壓迫

前后聯(lián)合入路組手術(shù)一期完成，為了減小手術(shù)創(chuàng)傷，僅對(duì)椎管侵占率最大的節(jié)段行ACDF術(shù)式，單純前路組經(jīng)自然間隙入路，創(chuàng)傷小，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著小于前后聯(lián)合入路組。部分學(xué)者認(rèn)為可分期手術(shù)，視病人術(shù)后效果再?zèng)Q定是否行二期手術(shù)，但是對(duì)手術(shù)的恐懼可能限制病人再次接受手術(shù)治療，本研究單純前路組2 位臨床癥狀無明顯改善的病人拒絕再次手術(shù)治療。多節(jié)段ACDF不可避免頸椎活動(dòng)度丟失，本研究中單純前路組部分病人抱怨低頭受限，多節(jié)段ACDF 增加了鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力，但與鄰椎病的發(fā)生尚無明確相關(guān)性［18］，末次隨訪時(shí)病人均獲得骨性融合，無鄰椎病發(fā)生。

行ACDF手術(shù)節(jié)段越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高［19］。部分學(xué)者認(rèn)為大于3 個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病，前路手術(shù)不再適用，侯鐵勝等［16］認(rèn)為4 節(jié)段脊髓型頸椎病也可選擇單純前路手術(shù)。我們的研究結(jié)果同樣顯示單純前路組并發(fā)癥多，尤其4個(gè)及以上節(jié)段ACDF，甚至一例病人發(fā)生單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，前后聯(lián)合入路組術(shù)后并發(fā)癥主要與頸后部肌肉剝離有關(guān)，至末次隨訪時(shí)均痊愈，多節(jié)段ACDF并發(fā)癥多可能是兩組住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。因此多節(jié)段ACDF需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)中必要時(shí)輔以顯微操作工具，4 節(jié)段及以上ACDF 適用于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者。ELAP聯(lián)合ACDF雖然創(chuàng)傷大，但術(shù)式更加安全。

三、頸椎曲度的對(duì)比分析

前路手術(shù)通過椎前軟組織松解、椎體間續(xù)貫撐開、鈦板固定、螺釘提拉實(shí)現(xiàn)矯形，單節(jié)段ACDF 可實(shí)現(xiàn)3°～5°矯形［20］。頸椎前路椎體次全切除植骨融合術(shù)（ACCF）手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、矯形能力不如ACDF［21］。人工椎間盤置換雖然可保留頸椎活動(dòng)度，由于其適應(yīng)證要求嚴(yán)格［18］，尚未廣泛使用。零切跡椎間融合器在維持頸椎曲度及椎間隙高度方面不如釘板系統(tǒng)［22］。本研究中ACDF 使用釘板系統(tǒng)，兩組病人末次隨訪時(shí)頸椎后凸均顯著矯正。ELAP 聯(lián)合ACDF 雖然椎間撐開的節(jié)段少，但是由于椎管侵占率最大節(jié)段多位于后凸頂點(diǎn)，并且后方軟組織松解后使ACDF 可達(dá)到最大矯形能力，因此末次隨訪兩組頸椎曲度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，可能因?yàn)榍昂舐?lián)合入路組病人末次隨訪臨床癥狀恢復(fù)更好，由于臨床癥狀的緩解，頸椎曲度部分自行矯正。

四、總結(jié)

對(duì)于合并頸椎后凸、高度椎管侵占率、病變主要來自脊髓前方的退變性多節(jié)段脊髓型頸椎病病人的手術(shù)治療，通過術(shù)前影像學(xué)資料及癥狀體征評(píng)估盡可能減少手術(shù)節(jié)段。對(duì)于身體、經(jīng)濟(jì)狀況良好者建議優(yōu)先選擇前后聯(lián)合入路術(shù)式；對(duì)于身體、經(jīng)濟(jì)狀況較差者可選擇3 節(jié)段ACDF；4 或5 節(jié)段ACDF 應(yīng)慎重選擇，適用于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者。本研究仍存在一些不足之處，納入樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，僅納入了術(shù)前與末次隨訪時(shí)的臨床與影像學(xué)資料。

單純前路、前后聯(lián)合入路治療合并頸椎后凸畸形、巨大椎間盤突出的退變性多節(jié)段脊髓型頸椎病的病人均可顯著改善臨床癥狀及頸椎曲度。與單純ACDF相比，ELAP聯(lián)合ACDF雖然手術(shù)創(chuàng)傷大，但術(shù)式更安全，病人的臨床癥狀改善效果更好。