李碧妍，謝慧文

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

心率變異性分析作為反映心臟自主神經(jīng)功能的一項(xiàng)無創(chuàng)檢查，被應(yīng)用至多種疾病的研究當(dāng)中。緩慢性心律失常作為一種常見的心血管疾病，以心室率緩慢、可出現(xiàn)心室停搏等為主要特征，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，嚴(yán)重者可危及生命。緩慢性心律失常在中醫(yī)學(xué)并無具體病名記載，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀，可歸屬于“心悸”“眩暈”“遲脈證”等范疇，由外邪、七情、飲食、勞倦、體虛等因素?fù)p傷心脈而發(fā)病[1]。本研究從Lorenz散點(diǎn)圖的角度出發(fā)，挖掘緩慢性心律失常中醫(yī)證型的心率變異性改變，以期有助于加強(qiáng)對猝死風(fēng)險(xiǎn)的評估，并對病情判斷和預(yù)后提供客觀的心電學(xué)數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用回顧性研究方法，選取2019年1月～2021年11月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，并經(jīng)動態(tài)心電圖監(jiān)測，符合緩慢性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，共104例，涉及的緩慢性心律失常包括：顯著竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯。其中，男性59例，女性45例；年齡最小22歲，最大90歲。根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為心陽不振證、心血瘀阻證、氣陰兩虛證3型，病例數(shù)分別為39例、39例和26例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《心血管內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，經(jīng)動態(tài)心電圖監(jiān)測提示24 h平均心室率小于60次/min。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組的《胸痹心悸（冠心病心律失常）中醫(yī)急癥診療規(guī)范》[3]，辨證分型為心陽不振證、心血瘀阻證、氣陰兩虛證、痰火擾心證。因痰火擾心證主要見于快速性心律失常，故該證型不予納入本研究。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①于2019年1月～2021年11月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診；②經(jīng)動態(tài)心電圖監(jiān)測，符合緩慢性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①陣發(fā)性或永久性心房顫動、心房撲動的患者；②因使用洋地黃、β受體阻滯劑等藥物及精神疾病引起的緩慢性心律失?；颊?；③原發(fā)性自主神經(jīng)病變患者；④2型糖尿病合并自主神經(jīng)病變患者；⑤嚴(yán)重心肺疾病，如急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死等，不能配合檢查的患者；⑥妊娠期和哺乳期女性。

1.5 研究方法

1.5.1 Lorenz散點(diǎn)圖利用美國迪姆動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，采用人機(jī)對話模式，自動生成24 h的Lorenz散點(diǎn)圖，參照相關(guān)研究[4]，在二維直角坐標(biāo)系45°線上確定散點(diǎn)圖的密集區(qū)輪廓，測量其在X軸或Y軸上的投影長度，即散點(diǎn)圖的長度（簡稱L）；測量散點(diǎn)圖與Y軸平行方向最寬處在Y軸上的投影長度，即散點(diǎn)圖的離散度（簡稱D），如圖1。

圖1 Lorenz散點(diǎn)圖的長度（L）和離散度（D）Figure 1 The length（L）and dispersion（D）of the Lorenz scatter plot

1.5.2 時域指標(biāo)根據(jù)歐美心率變異性專家委員會于1996年提供的建議和正常參考值范圍[5]，包括：全部正常竇性心搏NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN，ms）、全程每5 min的NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN，ms）、全程相鄰NN間期之差的均方根值（rMSSD，ms）、相鄰NN間期之差大于50 ms的心搏數(shù)的百分比（PNN50，%）。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示。正態(tài)分布資料組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較若方差齊則采用Bonferroni檢驗(yàn)，若方差不齊則采用Tamhane T2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)及成對比較。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。Lorenz散點(diǎn)圖指標(biāo)與時域指標(biāo)之間的關(guān)系用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?；颊呋€資料比較39例心陽不振證患者中，男性22例，女性17例；年齡32～90歲，平均（66.13±16.48）歲。39例心血瘀阻證患者中，男性21例，女18例；年齡22～90歲，平均（64.33±15.16）歲。26例氣陰兩虛證患者中，男性16例，女性10例；年齡35～86歲，平均（71.50±12.28）歲。3組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?；颊週orenz散點(diǎn)圖的長度和離散度比較表1和表2結(jié)果顯示：不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?；颊呱Ⅻc(diǎn)圖的長度（單因素方差分析）和離散度（Kruskal-WallisH檢驗(yàn)）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩兩比較結(jié)果表明，散點(diǎn)圖的長度為：氣陰兩虛證＜心血瘀阻證和心陽不振證（P＜0.05或P＜0.01），而心血瘀阻證與心陽不振證比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；散點(diǎn)圖的離散度為：氣陰兩虛證＜心陽不振證（P＜0.01），而心血瘀阻證與心陽不振證、心血瘀阻證與氣陰兩虛證比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失常患者Lorenz散點(diǎn)圖的長度比較Table 1 Comparison of the length of Lorenz scatter plot in the bradycardia patients with different TCM syndrome types （±s）

表1 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?；颊週orenz散點(diǎn)圖的長度比較Table 1 Comparison of the length of Lorenz scatter plot in the bradycardia patients with different TCM syndrome types （±s）

注：統(tǒng)計(jì)方法：單因素方差分析；①P＜0.05，②P＜0.01，與氣陰兩虛證比較

組別心陽不振證心血瘀阻證氣陰兩虛證例數(shù)/例39 39 26散點(diǎn)圖的長度807.03±267.52②735.67±222.58①566.27±131.12統(tǒng)計(jì)量14.641 P值0.000事后多重比較氣陰兩虛＜心陽不振（P=0.000）氣陰兩虛＜心血瘀阻（P=0.010）心陽不振≈心血瘀阻（P=0.483）

2.3 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?；颊邥r域指標(biāo)比較表3結(jié)果顯示：不同中醫(yī)證型的時域指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩兩比較（如表4所示），SDNN、SDANN、PNN50為氣陰兩虛證＜心血瘀阻證＜心陽不振證，rMSSD為氣陰兩虛證、心血瘀阻證＜心陽不振證，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?；颊邥r域指標(biāo)比較Table 3 Comparison of time-domain indices in bradycardia patients with different TCM syndrome types [M（P25，P75）]

表4 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?；颊邥r域指標(biāo)兩兩比較Table 4 A two-by-two comparison of time-domain indices in bradycardia patients with different TCM syndrome types

2.4 Lorenz散點(diǎn)圖與時域指標(biāo)相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，散點(diǎn)圖的長度與SDNN、SDANN、PNN50均呈顯著正相關(guān)，散點(diǎn)圖的離散度與PNN50呈顯著正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r＞0，P＜0.05）；而散點(diǎn)圖的長度與rMSSD不存在相關(guān)性，散點(diǎn)圖的離散度與SDNN、SDANN、rMSSD也均不存在相關(guān)性，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

心率變異性是神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用于竇房結(jié)的綜合結(jié)果，可反映心臟自主神經(jīng)功能情況，對于疾病的預(yù)后和猝死風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測作用[6]。目前評價心率變異性的常用方法為線性分析法：時域和頻域分析法。而Lorenz散點(diǎn)圖因其能反映心率的動態(tài)變化，所以亦可作為心率變異性的非線性分析和檢測手段[7]。Lorenz散點(diǎn)圖是在二維直角坐標(biāo)系中，以相鄰兩個RR間期作為橫、縱坐標(biāo)，由此而描繪出來的RR間期散點(diǎn)集。正常人的Lorenz散點(diǎn)圖呈棒球拍狀[8]，即頭部指向坐標(biāo)零點(diǎn)，沿45°線向右上方延伸，尾部逐漸變寬，如圖2。

圖2 Lorenz散點(diǎn)圖（棒球拍狀）Figure 2 Lorenz scatter plot（baseball bat）

緩慢性心律失常是常見的心血管疾病之一，可由多種心血管原發(fā)疾病所致，其Lorenz散點(diǎn)圖具有特有的形態(tài)特征。單純的竇性心動過緩散點(diǎn)圖形態(tài)較正常散點(diǎn)圖距離坐標(biāo)零點(diǎn)更遠(yuǎn)，而房室、竇房傳導(dǎo)阻滯、停搏，因存在長間歇，散點(diǎn)圖呈多分布，并向遠(yuǎn)端延伸。當(dāng)圖形呈多分布時，散點(diǎn)圖的長度和離散度測量應(yīng)只取45°線部分。

中醫(yī)認(rèn)為，緩慢性心律失常以“虛、瘀”為發(fā)病機(jī)制[9]。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，將緩慢性心律失常中醫(yī)證型分為心陽不振證、心血瘀阻證和氣陰兩虛證。3種證型可獨(dú)立發(fā)生，亦可隨疾病進(jìn)展而轉(zhuǎn)化和夾雜，可按心陽不振證→心血瘀阻證→氣陰兩虛證發(fā)展。外感寒邪，或素體陽虛、久病體虛、勞倦內(nèi)傷等均可損傷心脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行無力，血行不暢，陰血虧耗，血行瘀滯，而引發(fā)心悸怔忡。

本研究采用時域指標(biāo)SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50和Lorenz散點(diǎn)圖的長度、離散度作為心率變異性的測定手段，評價緩慢性心律失常不同中醫(yī)證型的心率變異性。結(jié)果表明：按心陽不振證→心血瘀阻證→氣陰兩虛證的病情演變，時域指標(biāo)SDNN、SDANN、PNN50依次遞減；散點(diǎn)圖的長度、離散度和時域指標(biāo)rMSSD按心陽不振證→氣陰兩虛證遞減；散點(diǎn)圖的長度與大多數(shù)時域指標(biāo)呈顯著正相關(guān)，能反映心率的總體變化。由此可見，本研究時域指標(biāo)和散點(diǎn)圖指標(biāo)均按心陽不振證→氣陰兩虛證遞減，散點(diǎn)圖的長度和離散度揭示著Lorenz散點(diǎn)圖的圖形特點(diǎn)：其長度和離散度的值越大，則圖形越長、越寬，相鄰RR間期的差異越大，心率變異性越高；反之則圖形越短、越窄，相鄰RR間期的差異越小，心率變異性越低。病情進(jìn)展從心陽不振到氣陰兩虛，陽損及陰，氣血、陰精生化不足，進(jìn)一步導(dǎo)致血脈瘀阻，從而使得神經(jīng)、體液對心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能下降，心率變異性下降，則散點(diǎn)圖的長度和離散度降低。

基于以上結(jié)果，氣陰兩虛證的散點(diǎn)圖長度和離散度下降明顯，故可從散點(diǎn)圖的圖形形狀粗略判斷病情的演變：若散點(diǎn)圖45°線上圖形呈類棒球拍狀，則考慮心陽不振證可能性大，如圖3；若呈魚雷狀（形態(tài)短小，尾部不增寬，頭部寬度略大于尾部）、短棒狀（形態(tài)短小，頭部和尾部寬度基本一致）[10]，則考慮氣陰兩虛證可能性大，如圖4。因而從圖形可以提前粗略區(qū)分緩慢性心律失常的中醫(yī)證型。氣陰兩虛證的心率變異性較其他證型明顯降低，其心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，臨床上可對此證型患者加強(qiáng)預(yù)警、提前干預(yù)及隨訪。另外，由于陽虛、氣陰兩虛均可導(dǎo)致血行不暢、血脈瘀阻，因此考慮3種中醫(yī)證型作用于心率的關(guān)鍵點(diǎn)均為血瘀，血瘀痹阻脈絡(luò)則脈率下降，故治療上對于緩慢性心律失常患者尤其氣陰兩虛證者可予加強(qiáng)活血，可能有助于提高心率，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。時域指標(biāo)用于評價心率變異性領(lǐng)域已被肯定，但其最大的不足在于無法區(qū)分非竇性的“偽RR間期”，不能把握這部分心搏對心率變異性的影響，而Lorenz散點(diǎn)圖的優(yōu)勢正可以將不同起源的心搏分離。因此，散點(diǎn)圖指標(biāo)尤其是散點(diǎn)圖的長度與時域指標(biāo)在評價心率變異性上可互為補(bǔ)充。

圖3 Lorenz散點(diǎn)圖（類棒球拍狀）Figure 3 Lorenz scatter plot（baseball bat-like）

圖4 Lorenz散點(diǎn)圖（短棒狀）Figure 4 Lorenz scatter diagram（short bar）