玄英華，王莉，黃瑞貞，吳青青

胎盤發(fā)育異常可導致妊娠期嚴重的并發(fā)癥，包括重度子癇前期、胎兒生長受限、早產(chǎn)等，對胎兒及孕婦有嚴重影響[1]。產(chǎn)前超聲檢查中，常能發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)血池樣改變，但是并非所有病例為單純的血池，部分病例是胎盤發(fā)育異常，與不同妊娠并發(fā)癥相關，伴有胎兒生長受限及宮內(nèi)窘迫等，甚至可合并胎兒畸形，其病因、病程及對妊娠結局的影響各有不同。本文回顧性分析6例巨大胎盤類血池樣病變患者的臨床資料，具體分析其超聲特點、對妊娠結局的影響及產(chǎn)前監(jiān)測的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月至2021年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院進行超聲檢查發(fā)現(xiàn)巨大胎盤類血池樣病變的患者6例，年齡27～33歲。

1.2 儀器與方法 分別采用GE Voluson E10、GE Voluson E8、Philips Epiq 7、Siemens 1000型彩色多普勒超聲診斷儀對胎兒進行檢查，使用凸陣探頭，頻率1.0～9.0 MHz。

超聲檢查方法及檢查內(nèi)容：孕婦取仰臥位，行腹部超聲檢查。對胎盤進行橫向及縱向全面掃查，注意觀察胎盤位置、臍帶插入點、胎盤回聲均勻否、胎盤內(nèi)及周邊有無異?；芈?、胎盤內(nèi)血流分布等情況。妊娠22～24周依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會制定的《產(chǎn)前超聲檢查指南（2012）》[2]系統(tǒng)超聲檢查方法對胎兒進行結構評估。對于發(fā)現(xiàn)巨大胎盤類血池樣病變的患者間隔1～2周進行復查，針對胎兒生長、宮內(nèi)缺氧情況及胎盤灌注，進行生物學測量及多普勒超聲評估，包括臍動脈、大腦中動脈及子宮動脈血流的多普勒超聲檢查。并對患者妊娠結局及產(chǎn)時胎盤娩出情況進行隨訪。

1.3 相關定義 超聲胎盤內(nèi)類血池樣表現(xiàn)定義為：胎盤實質(zhì)內(nèi)見較大液性暗區(qū)，其內(nèi)可見細點狀回聲蠕動，或靜息時胎盤內(nèi)見均勻或不均勻回聲，經(jīng)探頭加壓抖動呈細點狀回聲蠕動，則認為是類血池樣病變。巨大胎盤類血池樣病變的定義不統(tǒng)一，本文采用最大徑線＞5 cm[3]。

2 結果

2.1 一般資料 6例巨大胎盤類血池樣病變患者妊娠期染色體篩查均無明確異常，1例合并重度子癇前期，1例合并重度子癇前期及糖尿病合并妊娠，其他一般資料見表1。

2.2 超聲表現(xiàn) 首次發(fā)現(xiàn)巨大胎盤類血池樣病變的孕周為18+2～31+6周。6例胎盤厚度、類血池樣病變的特點、胎盤血流分布情況、胎兒大小、臍動脈/子宮動脈/大腦中動脈多普勒情況及超聲初步診斷詳見表2、圖1～4。

表2 6例巨大胎盤類血池樣病變患者的超聲資料Table 2 Ultrasound findings of 6 patients with large placental lake-like lesions

圖1 病例1孕23+1周絨毛膜板下出血Figure 1 Subchorionic hematoma detected in case 1 at 23 weeks and 1 day of pregnancy

圖2 病例3孕31+6周絨毛膜板下出血Figure 2 Subchorionic hematoma detected in case 3 at 31 weeks and 6 days of pregnancy

圖3 病例4孕18+2周胎盤血池Figure 3 Placental lake detected in case 4 at 18 weeks and 2 days of pregnancy

圖4 病例5孕22+5周胎盤灌注不良Figure 4 Placental malperfusion detected in case 5 at 22 weeks and 5 days of pregnancy

2.3 妊娠結局 6例患者糾正或最終診斷為：3例絨毛膜板下出血、2例胎盤灌注不良、1例血池。6例患者妊娠結局、分娩方式、剖宮產(chǎn)/引產(chǎn)指征、新生兒情況及分娩后胎盤所見見表3。

表3 6例巨大胎盤類血池樣病變患者的妊娠結局Table 3 Pregnancy outcomes of 6 patients with large placental lake-like lesions

2.4 絨毛膜板下出血、胎盤灌注不良及胎盤血池鑒別要點3種病變在發(fā)生孕周、超聲表現(xiàn)、對胎兒生長的影響以及血流動力學表現(xiàn)均有區(qū)別，主要鑒別點總結如下，見表4。

表4 絨毛膜板下出血、胎盤灌注不良及胎盤血池鑒別要點Table 4 Differentiation of subchorionic hematoma，maternal vascular malperfusion and placental lake

3 討論

胎盤早期形成時絨毛組織接觸底蛻膜，其中的絨毛外滋養(yǎng)細胞填塞子宮螺旋動脈，使其從肌性狹窄血管轉化為無肌性寬大血管。30～40個螺旋動脈成功完成轉化并深達肌層是胎兒正常生長發(fā)育所必需，若此過程出現(xiàn)異常、轉化不充分，螺旋動脈仍保留收縮功能，則母體血流灌注絨毛間隙不足，供給絨毛的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣不充分，導致絨毛樹分支減少，同時母胎營養(yǎng)物質(zhì)交換表面積減少，導致胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）或胎死宮內(nèi)；胎盤灌注不足產(chǎn)生的產(chǎn)物入母體血液循環(huán)，引發(fā)母體血管內(nèi)皮異常，繼而導致先兆子癇[1]。胎盤母體血流灌注不良（MVM）有多種表現(xiàn)，主要包括胎盤梗死和絨毛膜退行性變，后者指早期葉狀絨毛膜的形成不良，葉狀絨毛膜將來形成胎盤[4-5]。早期葉狀絨毛膜形成不良導致胎盤附著面積小，隨孕周的進展，因絨毛發(fā)育不良、胎盤實質(zhì)松軟、固定絨毛進行性斷裂以及母體血充滿絨毛間隙而導致胎盤脹大，絨毛膜板隆起明顯，胎盤明顯增厚[4-5]，充滿絨毛間隙的母體血表現(xiàn)為類血池樣改變，這是嚴重MVM的特征性改變[4]。嚴重MVM導致的類血池樣表現(xiàn)具有其病理基礎決定的特征，如胎盤厚、胎盤回聲不均，探頭抖動時胎盤內(nèi)點狀回聲蠕動，累及范圍大，可顯示血流的胎盤實質(zhì)明顯減少。此外多普勒探查顯示胎盤循環(huán)的高阻力，臍動脈和子宮動脈阻力均增高，胎兒生物學測量也顯示胎兒生長受限。本文中2例患者具有嚴重MVM的典型表現(xiàn)，F(xiàn)GR明顯，均在孕中期終止妊娠。提示胎盤增厚，回聲不均，出現(xiàn)彌漫性類血池樣改變，很可能為嚴重MVM，與妊娠結局不良相關。提示超聲發(fā)現(xiàn)胎盤此征象時，應密切監(jiān)測胎兒大小及多普勒指標，及時評估胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，這有助于產(chǎn)科醫(yī)生做出及時處理。

大的絨毛膜板下出血（MSH）又稱Breus' mole，指絨毛膜板和葉狀絨毛膜間形成血腫，其厚度＞1 cm，1892年Breus首次描述此異常，MSH發(fā)病率為0.03%～0.08%，其病因及發(fā)病機制尚不清楚，絨毛膜下出血多數(shù)時候來源于母體，但也有胎兒絨毛出血為其出血來源的報道[6]。MSH超聲表現(xiàn)為鄰近絨毛膜板（即胎盤子面與胎盤實質(zhì)間）的血腫回聲，可均勻或不均勻，有別于正常胎盤組織，與之有分界。MSH超聲上可以表現(xiàn)為液-液分層，此種征象在妊娠期隨時發(fā)生，持續(xù)存在或短暫出現(xiàn)，形成原因可能是出血后的沉淀效應，部分成分為凝血塊（纖維素12），余成分為液體[7]，孕婦靜臥一段時間后能觀察到。出現(xiàn)液-液分層會進一步支持MSH的診斷。本研究有2例出現(xiàn)典型的分層表現(xiàn)，其中1例自孕中期持續(xù)至孕晚期，此征象的出現(xiàn)有助于及時做出準確診斷。MSH對妊娠的影響程度取決于血腫的大小及發(fā)生部位。若位于臍帶插入點附近，可壓迫臍帶，導致FGR及胎死宮內(nèi)。此外，MSH常合并FGR、子癇前期、胎死宮內(nèi)等[7]。YANAGISAWA等[7]回顧文獻發(fā)現(xiàn)MSH胎兒預后不良，平均分娩孕周29.9周，胎兒存活占約53.5%，55.5%的病例合并FGR。有研究中較大沉積樣血池病例中新生兒均死亡[8]。上述文獻雖提示MSH可能與不良妊娠結局相關，但均未明確提及MSH預后不良是MSH本身導致還是由合并的妊娠并發(fā)癥引起。本文1例MSH合并重度子癇前期和FGR，子宮動脈阻力增高，存在MVM；另2例胎兒生長指標有異常表現(xiàn)而且伴有多普勒異常。病例1在23+1周時股骨長小于第3百分位，24周后小于第1百分位，病例3在31周前股骨長度正常，31周后，股骨長度小于第2.3百分位，病例1在23+1周時雙側子宮動脈在舒張早期出現(xiàn)切跡，在29+1周時雙側子宮動脈舒張早期切跡消失，臍動脈PI值一直較高，孕33+5周時降為正常，病例3在31+6周時出現(xiàn)左側子宮動脈舒張早期切跡。結合病例1和病例3血流動力學改變、胎兒生長指標及胎盤病理檢查結果，考慮均存在MVM。胎兒生長受影響的可能原因除了血腫較大、位于臍帶胎盤插入點下方、影響了臍帶血流灌注和回流外，MVM的影響不能排除。

本研究3例MSH均合并胎兒尿道下裂。有研究提示胎盤異常與男性胎兒尿道下裂有一定相關[3，9]，ZHU等[10]研究中發(fā)現(xiàn)男性尿道下裂風險的53.39%～71.82%可能歸因于母體重度子癇前期，異常胎盤灌注可以單獨或與先兆子癇一起在尿道下裂發(fā)生中起重要作用。鑒于本研究MSH患者均有不同程度的MVM，推測尿道下裂可能與MVM密切相關，而本研究中嚴重MVM患者男性胎兒未發(fā)現(xiàn)尿道下裂，提示尿道下裂可能不完全取決于MVM嚴重程度，不同程度的MVM均需要注意排除尿道下裂。

結合本研究MSH患者均有不同程度的MVM表現(xiàn)，以及胎兒均合并尿道下裂，分析本研究中MSH與MVM可能有相同的病理基礎，即孕早期的螺旋動脈轉化不良。螺旋動脈異常容易導致血管破裂造成胎盤早剝，此時出血主要堆積在胎盤后方，雖然文獻中MSH的發(fā)病機制不明確，但分析出血的MSH可能是由于胎盤邊緣螺旋動脈破裂出血，并且出血滲入絨毛膜板及胎盤實質(zhì)間隙形成。本研究3例MSH中，螺旋動脈轉化異常導致的MVM程度可能較輕，所以對胎兒生長的影響較緩和，超聲表現(xiàn)不典型，妊娠結局明顯優(yōu)于另2例嚴重MVM，均能持續(xù)妊娠到孕晚期，胎兒均存活。值得一提的是，本研究MSH患者在發(fā)現(xiàn)MSH后加強了對胎盤灌注和胎兒宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并終止妊娠，這在改善妊娠結局中起了積極作用。另一方面需要強調(diào)的是，MSH雖然為出血，但不同于胎盤早剝，并非急診處理的指征，更不能作為終止妊娠的原因，對此疾病的病理及超聲表現(xiàn)的認識也有助于防止不必要的提前終止妊娠。綜上，超聲發(fā)現(xiàn)MSH時應注意排除有無合并MVM，并在妊娠期密切隨訪監(jiān)測胎盤灌注情況及胎兒生長，尤其進入孕晚期后加強監(jiān)測胎兒狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，起到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時干預，改善母兒預后的作用。

胎盤血池是胎盤中的絨毛間隙，大多數(shù)呈無回聲，有時可見細點狀回聲蠕動，正常胎盤實質(zhì)圍繞其周。血池的形成原因仍不明確[11]。據(jù)HWANG等[11]研究，＞2 cm的血池在孕中期檢出率約為8.7%，多數(shù)在孕晚期變小或消失，對妊娠結局無明顯影響，而＞5 cm的血池與SGA相關。較大的血池與FGR及突發(fā)的胎死宮內(nèi)相關的報道，但對大血池的定義不是很明確[11]。也有些病例報道顯示胎盤巨大血池病例行剖宮產(chǎn)，原因為考慮經(jīng)陰道分娩可能發(fā)生破裂或胎盤分離后發(fā)生無法控制的出血[12-13]?？傊?，血池通常隨著孕周進展會變小，大的血池可能對妊娠有影響。本研究中病例4存在真正的血池，發(fā)現(xiàn)血池時的孕周為18+2周，血池的表現(xiàn)與絨毛膜板下出血非常相似，與胎盤有明確分界，內(nèi)見細點狀回聲蠕動，但在間隔半小時再次檢查時血池消失。隨訪妊娠過程及結局，胎兒生長指標與孕周相符合，孕婦也未發(fā)生先兆子癇等并發(fā)癥。此病例提示對胎盤類血池樣病變進行診斷時需謹慎，應動態(tài)觀察其變化。此病例產(chǎn)后胎盤大體檢查見局部胎盤實質(zhì)缺損，只有胎膜。推測血池形成原因可能為母體血流灌注胎盤實質(zhì)缺損處形成較大血池，因該處阻力小，所以向子面突出，隨著這些血液回流母體循環(huán)，突出于胎盤表面的血池即消失。

妊娠期胎盤類血池樣異常隨形成的原因不同，其出現(xiàn)的孕周、超聲表現(xiàn)及妊娠結局存在顯著差異。真正的血池動態(tài)監(jiān)測時可能會消失，所以血池樣病變診斷時需謹慎。MVM和MSH在超聲檢查中均可以表現(xiàn)為胎盤增厚、回聲不均、內(nèi)見細點狀回聲蠕動、呈類血池樣改變，鑒別點是絨毛膜板下出血中出血局限在絨毛膜板下，與正常胎盤有分界，可以出現(xiàn)分層，而胎盤灌注不良的類血池樣表現(xiàn)是累及大范圍胎盤，分布其中的正常胎盤組織減少；兩者均影響胎兒大小，嚴重MVM對胎兒大小的影響更顯著，F(xiàn)GR出現(xiàn)更早，胎兒預后更差，MSH若未合并嚴重MVM則對胎兒大小的影響較緩和?？傊?，需及時與正常血池進行鑒別并做出正確的診斷，對胎兒大小和宮內(nèi)缺氧狀態(tài)進行監(jiān)測是產(chǎn)前超聲檢查的重點。

作者貢獻：玄英華提出研究思路，負責收集病例資料、隨訪病例、查閱文獻以及起草論文；王莉負責研究設計、收集病例資料、修改論文，負責最終版本修訂，對論文負責；黃瑞貞負責收集病例資料；吳青青為論文撰寫提供建議。

本文無利益沖突。