張 雯，閆志猛，封 靜，陳 超

（山東省藥學(xué)科學(xué)院，山東省化學(xué)藥物緩釋制劑工程技術(shù)研究中心，國(guó)家藥監(jiān)局藥物制劑技術(shù)研究與評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東省黏膜與皮膚給藥技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南 250101）

帕金森?。≒arkinson′s disease，PD）是一種常見(jiàn)于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀和睡眠障礙、認(rèn)知和精神障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀為臨床表現(xiàn)[1]，其高病殘率嚴(yán)重威脅中老年人的身心健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美60歲以上PD患病率達(dá)1 %，80歲以上超過(guò)4 %；我國(guó)65歲以上人群患病率為1.7 %，預(yù)計(jì)2030年我國(guó)PD患病人數(shù)將上升至500萬(wàn)，幾乎占全球患病人數(shù)的一半[2]。目前尚未發(fā)現(xiàn)能逆轉(zhuǎn)或治愈PD的確切藥物或療法，臨床上均以對(duì)癥治療為主，輔以康復(fù)治療，其中藥物治療是最主要且首選的治療手段[3]。PD運(yùn)動(dòng)癥狀的常用治療藥物有左旋多巴、多巴脫羧酶抑制劑（dopa-decarboxylase inhibitor，DDCI）、多巴胺受體激動(dòng)劑（dopamine receptor agonist，DA）、單胺氧化酶B型抑制劑（monoamine oxidase type B inhibitor，MAO-BI）和兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（catechol-O-methyl transferase inhibitor，COMTI）等。

1 左旋多巴

PD癥狀主要因腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體發(fā)生病變，導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元中的多巴胺含量降低所致。左旋多巴通過(guò)在腦內(nèi)脫羧成多巴胺，補(bǔ)充紋狀體中多巴胺的含量，從而改善PD癥狀。左旋多巴是治療PD的標(biāo)準(zhǔn)療法，是PD藥物治療中最有效的對(duì)癥治療藥物[1]。事實(shí)上，僅有1 %的左旋多巴可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞，其余大部分均在腦外代謝脫羧成多巴胺，后者還會(huì)刺激外周多巴胺受體引起多方面的副作用，起效緩慢，故臨床上較少單獨(dú)使用左旋多巴，多以左旋多巴/多巴脫羧酶抑制劑的組合形式給藥[4]。

隨著疾病進(jìn)展和治療時(shí)間延長(zhǎng)，接受左旋多巴治療的PD患者可能再次出現(xiàn)或突然恢復(fù)僵硬、強(qiáng)直和震顫，稱為藥物劑量之間的“關(guān)”期。長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴也可能導(dǎo)致不自主、不受控制的運(yùn)動(dòng)，稱為運(yùn)動(dòng)障礙。運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)作、正常運(yùn)動(dòng)和“關(guān)”期發(fā)作之間突然和不可預(yù)測(cè)的轉(zhuǎn)換會(huì)嚴(yán)重影響PD患者的生活質(zhì)量[5]。

2018年以來(lái)在歐美上市的左旋多巴干粉吸入劑（Inbrija?，Acorda），經(jīng)肺部給藥，可在PD患者“關(guān)”期補(bǔ)充額外的左旋多巴，快速改善“關(guān)”期狀態(tài)，減少每日“關(guān)”期時(shí)間，同時(shí)并不增加運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率[6]。Inbrija?自上市來(lái)銷(xiāo)售收入逐年上升，2021年達(dá)到0.296億美元[7]，目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)企業(yè)仿制該品種。

2 DDCI

DDCI（卡比多巴、芐絲肼）不能通過(guò)血腦屏障，單獨(dú)應(yīng)用無(wú)效，與左旋多巴聯(lián)用可阻止外周多巴胺的形成，增加其進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的量，加強(qiáng)療效并減少外周副作用[5]。復(fù)方左旋多巴制劑可作為晚發(fā)型PD患者和運(yùn)動(dòng)功能改善需求高的較年輕患者的治療藥物首選[1]。

2.1 左旋多巴/卡比多巴

國(guó)內(nèi)在市的有復(fù)方卡比多巴片（西萊美?，精華）和卡左雙多巴緩釋片（息寧?，默沙東），普通片相對(duì)起效快，而緩釋片維持時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，但起效慢、生物利用度較低[1]。2015年美國(guó)上市的左旋多巴/卡比多巴緩釋膠囊（Rytary?，Amneal）為緩控釋微丸制劑，用藥頻率仍為3次/d，其目的不是提高患者的用藥順應(yīng)性，而是通過(guò)平穩(wěn)給藥顯著縮短“關(guān)”期時(shí)間，減少癥狀波動(dòng)[8]。2021年Rytary?的銷(xiāo)售收入約為1.7億美元[9]，國(guó)內(nèi)暫無(wú)企業(yè)仿制該品種。

晚期特發(fā)性PD伴隨劇烈的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，對(duì)口服治療無(wú)反應(yīng)，是進(jìn)行性疾病，會(huì)長(zhǎng)期使人衰弱，歐盟統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約為0.24 ‰?？ū榷喟?左旋多巴腸用混懸液（Duopa?，AbbVie）2001年在歐洲獲批“孤兒藥”，2015年、2016年相繼在美國(guó)、日本獲批，主要用于治療晚期PD患者運(yùn)動(dòng)波動(dòng)。Duopa?的給藥系統(tǒng)為藥械結(jié)合裝置，即采用一個(gè)小輸液泵直接將混懸液經(jīng)胃部輸送至十二指腸，藥物緩慢釋放可達(dá)16 h，能顯著降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和“關(guān)”期時(shí)間[10]。2021年Duopa?的銷(xiāo)售收入達(dá)5.11億美元[11]，國(guó)內(nèi)暫無(wú)企業(yè)仿制該品種。

2.2 左旋多巴/芐絲肼

多巴絲肼是左旋多巴與芐絲肼按4:1制成的復(fù)方制劑，在臨床試驗(yàn)和治療應(yīng)用中已證明這一比例具有最佳療效[4]。國(guó)內(nèi)在市的有多巴絲肼膠囊（優(yōu)多巴?等，益生源）、多巴絲肼片（美多芭?，羅氏）。多巴絲肼片/膠囊位居2020年國(guó)內(nèi)重點(diǎn)省市公立醫(yī)院抗PD藥用藥第二位，其中，美多芭?占據(jù)了98 %以上的用藥份額，國(guó)產(chǎn)多巴絲肼膠囊約占2 %[12]。

3 DA

DA能模擬內(nèi)源性多巴胺，通過(guò)刺激突觸后多巴胺受體，減少自由基形成，保護(hù)存活的黑質(zhì)神經(jīng)元[3]。DA有麥角類(lèi)和非麥角類(lèi)兩種類(lèi)型，其中麥角類(lèi)DA由于可能引起瓣膜病變的嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床已不主張使用，而主要推薦采用非麥角類(lèi)，可單用或與左旋多巴聯(lián)用治療PD，并作為早發(fā)型患者病程初期的首選藥物[1]。

3.1 普拉克索

普拉克索中的氨基苯并噻唑結(jié)構(gòu)能選擇性作用于多巴胺受體D2亞家族（包括3種亞型：D2、D3、D4），通過(guò)興奮紋狀體突觸前D2、D3自身受體，減少多巴胺合成、釋放和更新，從而減輕PD患者的運(yùn)動(dòng)障礙[13]。鹽酸普拉克索由Boehringer Ingelheim開(kāi)發(fā)，1997年在歐盟獲批普通片（Sifrol?），后在美國(guó)、日本和中國(guó)上市了普通片和緩釋片。普拉克索口服吸收迅速完全，絕對(duì)生物利用度高于90 %，普通片的最大血藥濃度（Cmax）在服藥后1～3 h出現(xiàn)，緩釋片口服后大約6 h血漿濃度可達(dá)峰值，連續(xù)給藥5 d內(nèi)可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度[14]。

鹽酸普拉克索片位居2020年國(guó)內(nèi)重點(diǎn)省市公立醫(yī)院抗PD藥用藥第一位[12]，是仿制大熱品種。2018年以來(lái)共有4家國(guó)內(nèi)藥企獲批普通片、10家國(guó)內(nèi)藥企獲批緩釋片，與進(jìn)口原研藥形成 “4+1”和“10+1”的競(jìng)爭(zhēng)格局。

3.2 羅匹尼羅

鹽酸羅匹尼羅由GlaxoSmithKline開(kāi)發(fā)，是一種對(duì)D2/D3/D4具有高選擇性非麥角類(lèi)DA，也是FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)用于治療不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）的藥物，和普拉克索同為治療原發(fā)性RLS的一線用藥[15]。國(guó)內(nèi)在市的有鹽酸羅匹尼羅片（樞復(fù)來(lái)?，植恩）和鹽酸羅匹尼羅緩釋片（力備?，GSK），均適用于與左旋多巴聯(lián)用治療原發(fā)性PD的癥狀和體征，緩釋片還可用于左旋多巴療效減退或治療效果出現(xiàn)反復(fù)波動(dòng)時(shí)（劑末現(xiàn)象或“開(kāi)關(guān)”波動(dòng)）。

3.3 羅替高汀

羅替高汀通過(guò)持續(xù)刺激D3/D2/D1受體，使腦復(fù)合物的尾狀核-殼核的D3、D2和D1受體活化而產(chǎn)生抗PD作用。羅替高汀既可單用，也可與左旋多巴聯(lián)用治療早、晚期PD。羅替高汀首過(guò)效應(yīng)非常強(qiáng)，口服生物利用度極低，UCB Pharma S.A將其開(kāi)發(fā)成透皮貼劑（Neupro?），每日1貼即可持續(xù)24 h穩(wěn)定血藥濃度，使PD患者“關(guān)”期縮短，“開(kāi)”期延長(zhǎng)，并減輕運(yùn)動(dòng)障礙，特別適用于吞咽困難的患者[16]。目前國(guó)內(nèi)在市藥品僅有羅替高汀貼片（優(yōu)普洛?，UCB），其2021年的全球銷(xiāo)售收入為3.07億歐元[17],暫無(wú)國(guó)內(nèi)企業(yè)仿制該品種。

3.4 吡貝地爾

吡貝地爾為非麥角類(lèi)選擇性多巴胺D2、D3受體激動(dòng)藥，其作用時(shí)間長(zhǎng)而穩(wěn)定，可單獨(dú)用于治療早期PD，也可與左旋多巴聯(lián)用治療中、晚期PD。吡貝地爾能較好地控制患者運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀，改善老年人智能缺陷所致的如注意力和記憶力下降等精神癥狀和睡眠狀態(tài)[18]。目前國(guó)內(nèi)在市藥品僅有2018年獲批進(jìn)口的吡貝地爾緩釋片（泰舒達(dá)?，Servier），位居2020年國(guó)內(nèi)重點(diǎn)省市公立醫(yī)院抗PD藥用藥第四位[12]，2018年后無(wú)國(guó)內(nèi)企業(yè)申報(bào)該品種。

3.5 阿撲嗎啡

阿撲嗎啡為強(qiáng)效D1、D2受體激動(dòng)藥，在中、晚期PD患者出現(xiàn)口服藥物困難的情況時(shí)，可皮下注射阿撲嗎啡。阿撲嗎啡皮下注射液（Apokyn?，MDD）可在10 min內(nèi)逆轉(zhuǎn)“關(guān)”期癥狀，作用可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)2 h，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心和頭暈，在給藥前通常需要使用止吐劑（三甲苯甲酰胺）[19]。阿撲嗎啡舌下膜（Kynmobi?，Sunovion）通過(guò)將藥物直接輸送到口腔表面的循環(huán)中來(lái)克服口服藥物產(chǎn)生的嚴(yán)重首過(guò)效應(yīng)。將膜置于舌下3 min時(shí)，薄膜溶解并釋放藥物，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間（Tmax）在0.5～1 h，可迅速緩解PD患者的“關(guān)”期癥狀，是按需治療的又一選擇[19]。與皮下注射一樣，舌下膜含服前通常需要提前服用三甲苯甲酰胺以減少可能的惡心和嘔吐。在“關(guān)”期發(fā)作患者中，舌下膜表現(xiàn)出較低的Cmax和相對(duì)生物利用度，但在10～30 mg劑量范圍內(nèi)表現(xiàn)出與皮下注射相似的AUC，由于用藥方便，舌下含服比皮下注射更實(shí)用[20]。2021年Apokyn?和Kynmobi?的銷(xiāo)售收入分別為0.992億美元和2億日元[21-22]，國(guó)內(nèi)暫無(wú)適應(yīng)癥為PD相關(guān)的阿撲嗎啡在市藥品。

4 MAO-BI

MAO-BI參與多巴胺的分解和代謝過(guò)程，抑制B型單胺氧化鎂的活性，可提高腦內(nèi)多巴胺濃度，且對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用[3]。MAO-BI可單獨(dú)用于治療PD，也可與左旋多巴復(fù)合制劑聯(lián)合使用，能推遲PD患者運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥出現(xiàn)，且減少左旋多巴復(fù)合制劑的使用劑量。臨床上主要推薦用于治療早期PD患者，特別是早發(fā)型或初治PD，也可用于進(jìn)展期PD患者的添加治療[1]。

4.1 司來(lái)吉蘭

一項(xiàng)對(duì)司來(lái)吉蘭治療PD有效性和安全性的Meta分析結(jié)果表明，司來(lái)吉蘭在改善PD患者統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS）總評(píng)分，精神、行為和情緒評(píng)分（UPDRS I），日常生活能力評(píng)分（UPDRS II），運(yùn)動(dòng)評(píng)分（UPDRS III），韋氏綜合評(píng)定量表（Webster）評(píng)分等方面均具有顯著效果，也未提高不良事件發(fā)生率及病死率[23]。

2006年在美國(guó)上市的司來(lái)吉蘭口崩片（Zelapar?，Bausch），采用Zydis凍干速溶技術(shù)，片劑可于數(shù)秒內(nèi)在口腔內(nèi)溶解并吸收進(jìn)黏膜，無(wú)需吞咽或液體吞服，比傳統(tǒng)制劑給藥更快（Tmax：10～15 min vs 40～90 min），相對(duì)生物利用度更高。臨床研究表明，Zelapar在2.5 mg劑量下觀察到“關(guān)”期時(shí)間減少最顯著，臨床試驗(yàn)期間因其良好的耐受性和用藥便利性，受到患者青睞[24]。國(guó)內(nèi)在市藥品有鹽酸司來(lái)吉蘭片和膠囊，在2020年國(guó)內(nèi)重點(diǎn)省市公立醫(yī)院抗PD藥用藥格局中，司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭分別占第五、第六位，兩者用藥份額占比均為4.6 %[12]，國(guó)內(nèi)目前無(wú)企業(yè)仿制。

4.2 雷沙吉蘭

雷沙吉蘭是第二代MAO-BI，與第一代司來(lái)吉蘭化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，其效力比司來(lái)吉蘭高3～15倍，且不產(chǎn)生苯丙胺類(lèi)代謝物[25]。在改善運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥方面，雷沙吉蘭相對(duì)于司來(lái)吉蘭證據(jù)更充分，在多國(guó)指南中被列為運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療臨床有效性的A級(jí)證據(jù)[1]。國(guó)內(nèi)臨床研究結(jié)果表明，與司來(lái)吉蘭相比，雷沙吉蘭的臨床療效更好，安全性更高[26-27]。甲磺酸雷沙吉蘭片已在國(guó)內(nèi)在市3家，另有3家企業(yè)在申報(bào)，是仿制熱門(mén)品種。

4.3 沙芬酰胺

沙芬酰胺為第三代水溶性小分子MAO-BI，對(duì)MAO-B的選擇性遠(yuǎn)大于司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭，同時(shí)對(duì)MAO-B的抑制作用是可逆的，安全性更高[28]。沙芬酰胺吸收迅速，口服后約2～4 h達(dá)峰，絕對(duì)生物利用度約95 %，可用于中、晚期癥狀波動(dòng)性PD治療或輔助左旋多巴/卡比多巴治療“關(guān)”期[29]。甲磺酸沙芬酰胺片（Xadago?，Zambon）2021年銷(xiāo)售收入0.58億歐元[30]，作為原研藥已在國(guó)內(nèi)申報(bào)進(jìn)口，目前國(guó)內(nèi)暫未有沙芬酰胺的制劑上市。

4.4 唑尼沙胺

日本上市的唑尼沙胺口崩片（Trerief?，住友）適用于其他抗PD藥物效果不足時(shí)用藥，國(guó)內(nèi)上市的唑尼沙胺片為抗癲癇用藥，無(wú)治療PD相關(guān)適應(yīng)癥。在單純PD患者的臨床獲益性上，唑尼沙胺不具有明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)PD合并癲癇患者具備一定價(jià)值[31]。

5 COMTI

COMT能將約90 %的左旋多巴轉(zhuǎn)化為3-O-甲基多巴，可與左旋多巴在血腦屏障的運(yùn)輸上競(jìng)爭(zhēng)受體。COMTI能抑制外圍左旋多巴代謝，從而增加左旋多巴到大腦的運(yùn)輸量，用于左旋多巴附加療法，改善波動(dòng)效應(yīng)[31]。第一代托卡朋因具有潛在致命性、急性肝損害現(xiàn)已較少在臨床使用[3]。

5.1 恩他卡朋

作為第二代選擇性外周COMTI，恩他卡朋能有效抑制左旋多巴的3-O-甲基化，增加左旋多巴在中樞的生物利用度，從而提高左旋多巴的療效，減少用量及服藥次數(shù)，并改善左旋多巴長(zhǎng)期治療引起的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，耐受性良好，安全性優(yōu)于托卡朋[32]。

Orion Pharma相繼開(kāi)發(fā)了恩他卡朋片（Comtan?、Comtess?）和恩他卡朋雙多巴片（Stalevo?）。在一項(xiàng)對(duì)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)患者進(jìn)行的開(kāi)放、平行和對(duì)照研究中，對(duì)比了Stalevo?和左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋三者合用的效果，在UPDRS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)波動(dòng)問(wèn)卷及不良反應(yīng)方面，兩者沒(méi)有明顯區(qū)別，81 %患者更喜歡Stalevo?，原因在于其劑型恒定、使用簡(jiǎn)便、易于攜帶[33]。恩他卡朋片（珂丹?）和恩他卡朋雙多巴片（達(dá)靈復(fù)?）均已在國(guó)內(nèi)進(jìn)口，兩者分別占在2020年國(guó)內(nèi)重點(diǎn)省市公立醫(yī)院抗PD藥用藥第三和第八位，用藥份額占比分別為10.2 %和2.3 %[12]。2021年Comtess?、Comtan?和Stalevo?銷(xiāo)售額共0.95億歐元[34]，目前國(guó)內(nèi)只有海南通用康力制藥在申報(bào)恩他卡朋片，無(wú)企業(yè)申報(bào)恩他卡朋雙多巴片。

5.2 奧匹卡朋

第三代COMTI奧匹卡朋是一種具親水性的1,2,4-二唑類(lèi)似物，3號(hào)位的NO修飾旨在提高其COMT抑制能力和降低細(xì)胞毒性，與托卡朋和恩他卡朋在化學(xué)結(jié)構(gòu)式上有明顯差異。對(duì)比恩他卡朋和安慰劑，奧匹卡朋能有效縮短“關(guān)”期時(shí)間，從而有效緩解左旋多巴治療帶來(lái)的波動(dòng)效應(yīng)，其在各項(xiàng)日常生活能力水平和非運(yùn)動(dòng)癥狀量表的評(píng)分方面暫未顯現(xiàn)治療差異[35]。原研Bial-Portela & Ca,S.A申報(bào)進(jìn)口我國(guó)的奧匹卡朋膠囊未獲批。

6 其他

6.1 金剛烷胺

鹽酸金剛烷胺是一種N-甲基-D-門(mén)冬氨酸受體拮抗劑，主要作用機(jī)制是促進(jìn)多巴胺釋放，抑制多巴胺的再吸收，并可阻斷谷氨酸興奮性神經(jīng)毒性作用，以及抗乙酰膽堿作用，可保護(hù)神經(jīng)元。在臨床中發(fā)現(xiàn)，大部分單獨(dú)接受金剛烷胺治療的患者中運(yùn)動(dòng)遲緩、肌肉強(qiáng)直癥狀得到不同程度改善，但對(duì)震顫的治療效果相對(duì)較差[36]。

如前所述，長(zhǎng)期使用左旋多巴引起的運(yùn)動(dòng)障礙是治療PD的重大挑戰(zhàn)。鹽酸金剛烷胺緩釋膠囊（Gocovri?，Adamas）是目前唯一獲批用于治療左旋多巴相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙的口服藥物，推薦劑量為274 mg，每天睡前一次可提供持續(xù)一天的高水平金剛烷胺，用于治療患者一天中會(huì)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙。在一項(xiàng)為期13周和25周的隨機(jī)、雙盲III期試驗(yàn)中，與安慰劑相比，每日一次274 mg的金剛烷胺緩釋膠囊顯著改善了左旋多巴引起的運(yùn)動(dòng)障礙，增加了無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)的“開(kāi)”期時(shí)間，減少了早上和全天內(nèi)出現(xiàn)的伴隨運(yùn)動(dòng)障礙的“開(kāi)”期和“關(guān)”期時(shí)間[37-38]。Gocovri 2021年的銷(xiāo)售額達(dá)0.716億美元[21]，國(guó)內(nèi)目前無(wú)企業(yè)申報(bào)該品種。

鹽酸金剛烷胺緩釋片（Osmolex ER?，ADAMAS）由緩釋核心和速釋外層組成，緩釋核心由滲透泵系統(tǒng)控制，其釋放是由藥物核心內(nèi)容物和胃腸道液體之間的滲透梯度驅(qū)動(dòng)的，在速釋層溶解后藥物輸送基本保持恒定。Osmolex ER?每日早上用藥一次，給藥后約7.5 h達(dá)到血藥濃度峰值，穩(wěn)態(tài)下258 mg Osmolex ER?的暴露量與每日兩次129 mg金剛烷胺速釋糖漿的生物等效[39]。一項(xiàng)135人參加的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，258 mg Osmolex ER?可顯著增加無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙的“開(kāi)”期時(shí)間，同時(shí)減少了伴有運(yùn)動(dòng)障礙的“開(kāi)”期時(shí)間[40]。國(guó)內(nèi)目前無(wú)企業(yè)申報(bào)該品種。

6.2 苯海索

苯海索屬抗膽堿能藥物，臨床上主要適用于有震顫的患者，而對(duì)無(wú)震顫的患者不推薦應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，60歲以上的PD患者盡可能不用或少用[1]。

6.3 伊曲茶堿

作為腺苷A2A受體拮抗劑，伊曲茶堿可阻斷腺苷A2A受體在大腦紋狀體和蒼白球表達(dá)，進(jìn)而阻滯PD中D2受體激活所引起的γ-氨基丁酸和紋狀體神經(jīng)元的過(guò)度興奮性，從而平衡基底神經(jīng)節(jié)，改善患者的運(yùn)動(dòng)障礙。臨床用藥結(jié)果表明，伊曲茶堿對(duì)改善伴有步態(tài)凍結(jié)障礙PD患者功能具有很好的臨床效果[41]。伊曲茶堿片（Nouriast?和Nourianz?，Kyowa Kirin）2020年銷(xiāo)售收入分別為87億日元和45億日元[42]，國(guó)內(nèi)石藥歐意已申報(bào)3類(lèi)仿制。

6.4 屈昔多巴

屈昔多巴是一種人工合成的去甲腎上腺素前體藥物，當(dāng)交感神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，屈昔多巴在L-芳香族氨基酸脫羧酶的作用下，在外周和中樞神經(jīng)通過(guò)脫羧作用轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素，從而使神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素水平升高。PD患者中，典型的步態(tài)障礙包括彎腰、步態(tài)凍結(jié)、腳步拖曳和跌倒等，凍結(jié)步態(tài)出現(xiàn)在大約7 %的早期PD和超過(guò)半數(shù)的晚期PD患者中。臨床研究表明，屈昔多巴在改善強(qiáng)直、震顫和輪替運(yùn)動(dòng)功能效果明顯[43]。

屈昔多巴由日本住友制藥開(kāi)發(fā)，1989年首次在日本上市（Northera?），2014年在美國(guó)以孤兒藥獲批用于治療與PD、單純性植物神經(jīng)衰竭及多系統(tǒng)萎縮有關(guān)的、有征兆的神經(jīng)性直立性低血壓。國(guó)內(nèi)有重慶圣華曦藥業(yè)獨(dú)家獲批屈昔多巴原料藥和膠囊劑，可改善由PD引起的步態(tài)僵直和直立性頭暈。Northera?在2021年銷(xiāo)售額為6.65億丹麥克朗[44]，目前國(guó)內(nèi)無(wú)其他企業(yè)申報(bào)該品種。

7 開(kāi)發(fā)策略探討

隨著我國(guó)老齡化程度的不斷加深和中老年人對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，PD患者對(duì)治療藥物的需求和要求也會(huì)隨之提高。依據(jù)Fortune Business Insights發(fā)布的報(bào)告[45]，預(yù)計(jì)到2026年底全球PD藥物市場(chǎng)價(jià)值將達(dá)到83.832億美元，年復(fù)合增長(zhǎng)率為8.1 %。通過(guò)對(duì)在市PD運(yùn)動(dòng)癥狀常用治療藥品的梳理可見(jiàn)（表1），我國(guó)在市PD治療藥品基本可覆蓋絕大部分藥物類(lèi)別，但也有國(guó)產(chǎn)仿制品種集中度高，普通制劑居多，特殊或復(fù)雜劑型偏少等問(wèn)題。而一些復(fù)方制劑（如恩他雙多巴片）、緩控釋制劑（如吡貝地爾、羅匹尼羅緩釋片）和特殊制劑（如羅替高汀貼片）均以進(jìn)口藥為主，形成了國(guó)內(nèi)PD治療藥物市場(chǎng)長(zhǎng)期由進(jìn)口藥把持的局面?？上驳氖?，無(wú)論是通過(guò)合作引進(jìn)（如奧匹卡朋），還是自主研發(fā)（如沙芬酰胺、伊曲茶堿），國(guó)內(nèi)藥企在逐漸縮短與歐美日新藥上市的時(shí)間差。

7.1 改良型新藥

在集中帶量采購(gòu)擠壓藥品利潤(rùn)空間和仿制藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的雙重壓力下，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的藥企正積極布局改良型新藥。上海漢都醫(yī)藥科技于2021年申報(bào)了2.2類(lèi)新藥卡左雙多巴控釋片，浙江京新藥業(yè)于2021年申報(bào)了2.2；2.3類(lèi)新藥普拉克索雷沙吉蘭緩釋膠囊，是國(guó)內(nèi)PD緩控釋固體制劑領(lǐng)域的新突破。山東綠葉制藥開(kāi)發(fā)的2.2類(lèi)新藥注射用羅替高汀緩釋微球，注射給藥后藥物在體內(nèi)持續(xù)緩慢釋放達(dá)2周，藥效可維持14 d，并且全天24 h內(nèi)藥效平穩(wěn)，目前在III期臨床試驗(yàn)中。

Inbrija?、Rytary?、Kynmobi?、Gocovri?、Osmolex ER?是FDA于2015年后批準(zhǔn)的505b2類(lèi)新藥，主要針對(duì)原有上市劑型進(jìn)行改良，為疾病治療提供了新的方案，同時(shí)也提升了PD患者的用藥體驗(yàn)。具有明顯臨床優(yōu)勢(shì)也是我國(guó)改良型新藥的立項(xiàng)之本，505b2類(lèi)新藥的獲批實(shí)例或許會(huì)帶來(lái)一些啟示，如Zelapar?的速溶凍干技術(shù)可推廣到雷沙吉蘭，Kynmobi?口溶膜技術(shù)可應(yīng)用到首過(guò)效應(yīng)明顯的羅替高汀等。

7.2 仿制藥

原料供應(yīng)問(wèn)題是國(guó)內(nèi)企業(yè)申報(bào)仿制藥時(shí)所面臨的首要問(wèn)題，最先解決原料供應(yīng)問(wèn)題的企業(yè)往往能獲得產(chǎn)品獨(dú)家壟斷的優(yōu)勢(shì)。新一代的化合物在有效性和安全性上更具優(yōu)勢(shì)，從而能迅速占領(lǐng)市場(chǎng)，推進(jìn)藥品迭代。除奧匹卡朋外，表1所列其它品種的原料藥均有國(guó)內(nèi)企業(yè)申報(bào)，如屈昔多巴、伊曲茶堿、羅替高汀為獨(dú)家申報(bào)。

表1 國(guó)內(nèi)外在市PD運(yùn)動(dòng)癥狀常用治療藥品信息匯總

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

PD有病程長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥復(fù)雜等特點(diǎn)，針對(duì)不同疾病階段、不同癥狀表現(xiàn)、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素，臨床醫(yī)生往往采取不同的用藥組合和治療策略，按需治療和個(gè)體化治療已成為PD治療的共識(shí)[1]，越來(lái)越多各具特點(diǎn)的藥品上市使得這一趨勢(shì)成為可能。Inbrija?、Kynmobi?、Zelapar?是PD患者按需治療的代表藥品，Duopa?、Apokyn?是針對(duì)中、晚期PD患者的特殊給藥方式，Rytary?明顯縮短了“關(guān)”期，Neupro?、Stalevo?提高了用藥順應(yīng)性，Gocovri?針對(duì)異動(dòng)癥等，上述品種在國(guó)內(nèi)均有原料供應(yīng)，但目前并無(wú)企業(yè)申報(bào)。

對(duì)于緩控釋、透皮、吸入制劑等有技術(shù)壁壘的復(fù)雜或特殊劑型，國(guó)內(nèi)藥企仿制時(shí)往往避而遠(yuǎn)之，偏好普通劑型以盡快獲取開(kāi)發(fā)紅利。技術(shù)升級(jí)某些時(shí)候與商業(yè)回報(bào)并不成正比，如Osmolex ER?2021年的銷(xiāo)售收入遠(yuǎn)低于同公司的Gocovri?[21]。但技術(shù)升級(jí)若是以滿足臨床需求、改善患者用藥體驗(yàn)則是必要的，這也是促使制藥企業(yè)不斷進(jìn)行技術(shù)升級(jí)的動(dòng)力，最終會(huì)隨著患者用藥需求和要求提高，反饋到品種的銷(xiāo)售回報(bào)上。高技術(shù)壁壘的構(gòu)建雖然周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高，但一旦構(gòu)建成功將是企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，是產(chǎn)品的護(hù)城河，也是開(kāi)拓海外市場(chǎng)的利器，更可將技術(shù)推廣到新藥開(kāi)發(fā)上，形成產(chǎn)品差異化和規(guī)?；瘍?yōu)勢(shì)，如綠葉制藥和齊魯制藥借助自有的緩控釋微球和口溶膜技術(shù)平臺(tái)已成功開(kāi)發(fā)出系列新藥。

目前國(guó)內(nèi)PD領(lǐng)域還未有化藥創(chuàng)新藥上市，隨著我國(guó)創(chuàng)新藥市場(chǎng)的蓬勃發(fā)展，在政策、資本和人才的三方助力下，終會(huì)出現(xiàn)國(guó)內(nèi)藥企自主研發(fā)的1類(lèi)新藥，為PD患者帶來(lái)福音?？傮w來(lái)說(shuō)，我國(guó)PD藥物市場(chǎng)無(wú)論仿制藥和創(chuàng)新藥均有可開(kāi)發(fā)空間，企業(yè)在品種選擇上既要考慮產(chǎn)品預(yù)期回報(bào)、技術(shù)可行性、專利時(shí)限，也要結(jié)合公司戰(zhàn)略、已有技術(shù)平臺(tái)，更重要的是所開(kāi)發(fā)品種能滿足現(xiàn)有藥品未能滿足的臨床需求，為臨床醫(yī)生提供新的治療手段。