賽 煜，牟元明，王文波，吳 鵬

（華亭市第一人民醫(yī)院，甘肅 華亭 744100）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見骨科疾病，指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上30 mm以內(nèi)的骨折，多位于松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨重疊處[1]。其發(fā)生后，必然影響腕關(guān)節(jié)功能，使腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，出現(xiàn)僵硬、疼痛等表現(xiàn)[2]。鎖定加壓鋼板治療、外固定支架治療均是常用復(fù)位方法，前者在螺釘擰緊后，能形成完整的力學(xué)支架系統(tǒng)，軸向加壓，且能作為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支架；后者簡(jiǎn)便易實(shí)施，通過軸向持續(xù)牽拉，以促進(jìn)骨折復(fù)位，能預(yù)防移位，且不影響局部血液循環(huán)[3]。本研究采用鎖定加壓鋼板與外固定支架聯(lián)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

納入華亭市第一人民醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者45例，依據(jù)治療方法不同分為2組，A組：22例，行鎖定加壓鋼板治療；B組：23例，行鎖定加壓鋼板與外固定支架聯(lián)合治療。2組臨床資料均具有可比性。

表1 臨床資料比較（，例）

表1 臨床資料比較（，例）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合影像學(xué)檢查、癥狀等確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②均為單側(cè)新鮮骨折；③具備正常的表達(dá)能力；④隨訪時(shí)間均≥12個(gè)月；⑤患者/患者家屬已自愿簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折或惡性腫瘤患者；②無法耐受手術(shù)；③開放性骨折；④伴有皮膚軟組織缺損或感染；⑤病理性骨折；⑥伴有神經(jīng)血管損傷或患有精神疾患；⑦代謝性骨折。

1.3 方法

A組：行鎖定加壓鋼板治療。具體實(shí)施步驟：①仰臥位，全麻，患肢外展；②掌側(cè)入路，找到橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈之間，于此處進(jìn)入，逐層切開，保護(hù)血管、神經(jīng)，將其牽拉至一側(cè)；③充分顯露旋前方肌，將其切斷，找到骨膜，分別向左、右側(cè)剝離，直至能完全觀察到骨折斷端；④處理骨折斷端，將附著于表面的軟組織、凝血塊逐一清除，用C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)，手法牽引復(fù)位，復(fù)位掌傾角、尺偏角，橈骨長(zhǎng)度軸向不變；⑤用C臂X線機(jī)透視，取多枚克氏針，用于臨時(shí)固定，取鎖定加壓鋼板（與患者實(shí)際相符），放置后用螺釘固定；⑥縫合旋前方肌，讓其緊貼鋼板螺釘表面，逐層縫合，關(guān)閉切口，包扎。

1.4數(shù)據(jù)分析 將2組患者的髖關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分、Barthe評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生率使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中2組患者的Harris評(píng)分、Barthe評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生率是計(jì)數(shù)資料,應(yīng)采用卡方檢驗(yàn)。若組間的P值小于0.05,說明組間差異存在一定統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2組術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能復(fù)位優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

進(jìn)入知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，企業(yè)員工的組織構(gòu)成與原來發(fā)生了明顯的變化，主要是知識(shí)型員工在企業(yè)員工組織結(jié)構(gòu)中的比例不斷提高，對(duì)企業(yè)的發(fā)展起到越來越重要的作用。很多企業(yè)人力資源管理者也逐步把人力資源管理的重心向知識(shí)型員工轉(zhuǎn)移，尋找適合知識(shí)型員工特點(diǎn)的方法，科學(xué)、合理地激發(fā)知識(shí)型員工的工作熱情，為企業(yè)創(chuàng)造更多的知識(shí)價(jià)值，最終實(shí)現(xiàn)企業(yè)與人才的雙贏[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

（1）2組術(shù)后不同時(shí)間橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較。術(shù)后3 d、術(shù)后1年，均拍攝腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，測(cè)量橈骨高度、掌傾角、尺偏角；（2）2組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較。術(shù)后3個(gè)月，測(cè)量掌屈、背伸、旋前、旋后、尺偏、橈偏；（3）2組術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能復(fù)位優(yōu)良率比較。術(shù)后1年，用Gartland-Werley量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)Gartland-werley量表得分情況，分為優(yōu)（評(píng)分：0～2分）、良（評(píng)分：3～8分）、可（評(píng)分：9～20分）、差（評(píng)分：21分及以上），統(tǒng)計(jì)各組腕關(guān)節(jié)功能復(fù)位優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后不同時(shí)間橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較

術(shù)后3 d，B組橈骨高度、掌傾角、尺偏角均大于A組（P＜0.05）；術(shù)后1年，2組橈骨高度、掌傾角、尺偏角與術(shù)后3 d相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，B組橈骨高度、掌傾角、尺偏角均大于A組（P＜0.05），見表2。

術(shù)后3個(gè)月，B組腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、旋前、旋后、尺偏、橈偏主動(dòng)活動(dòng)度均大于A組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較（）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較（）

2.2 2組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較

在整個(gè)電纜的運(yùn)行管理過程中，電纜的質(zhì)量驗(yàn)收工作是重中之重，其是一個(gè)電纜施工達(dá)標(biāo)與否的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)，更是電纜在投入使用后能夠順利運(yùn)行的一個(gè)重要保證。電纜作為電力設(shè)施的一個(gè)重要組成部分，一旦發(fā)生問題或者安全故障，都會(huì)引發(fā)火災(zāi)。所以對(duì)于電纜的質(zhì)量驗(yàn)收重點(diǎn)體現(xiàn)在防火的裝置安排上。不僅要檢查電纜是否在表面涂抹了防火材料，還要在電纜敷設(shè)較為密集的地方檢查是否安置了防火板。一旦出現(xiàn)不合格的情況，立即通知電纜施工單位，責(zé)令其盡快返工與調(diào)整，以更好地加強(qiáng)電纜的敷設(shè)質(zhì)量。

表3 2組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（）

表3 2組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（）

2.3 2組術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能復(fù)位優(yōu)良率比較

B組：行鎖定加壓鋼板與外固定支架聯(lián)合治療。具體實(shí)施步驟：①體外手法復(fù)位，找到第2掌骨基底部10 mm，于第2掌骨背側(cè)作切口，切口約5 mm；②鈍性剝離第1背側(cè)骨間肌，充分顯露第2掌骨，由引導(dǎo)器引導(dǎo)，垂直骨面，調(diào)整角度，與冠狀面切線呈45°，置入1枚Schanz釘，控制好置入深度，深至1～2個(gè)螺紋；③距該切口遠(yuǎn)端20 mm處，與已置入的Schanz釘保持平行，按照上述步驟再次置入1枚Schanz釘；④找到骨折線近端間隔50 mm處，作縱向切口，切口約5 mm；⑤鈍性剝離橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌，找到肌間隙，于此進(jìn)入，充分顯露橈骨，保護(hù)好橈神經(jīng)淺支；⑥找到橈骨干橈背側(cè)，垂直橈骨，且與橈骨冠狀位切線呈45°處，置入1枚Schanz釘，控制好置入深度，深至1～2個(gè)螺紋；⑦距該切口20 mm處，與已置入的Schanz釘保持平行，按照上述步驟再次置入1枚Schanz釘；⑧安裝外固定連接桿，并合理延長(zhǎng)調(diào)節(jié)桿，用C臂X線機(jī)透視，手法牽引復(fù)位，復(fù)位掌傾角、尺偏角，橈骨長(zhǎng)度軸向不變，擰緊固定螺母。上述操作完成后，內(nèi)固定入路，按照A組方法實(shí)施鎖定加壓鋼板治療。

表4 兩組術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能復(fù)位優(yōu)良率比較（例，%）

3 討論

鎖定加壓鋼板是常用復(fù)位方法，該固定系統(tǒng)獨(dú)特性體現(xiàn)在：（1）有凸螺紋的螺釘頭；（2）鋼板上預(yù)制的凹螺紋。將螺釘擰緊后，即保持鎖定狀態(tài)，此時(shí)，螺釘與鋼板便已形成完整的力學(xué)支架系統(tǒng)[4]。另有報(bào)道，動(dòng)力加壓孔、圓錐形鎖定螺紋孔聯(lián)合，一方面能實(shí)現(xiàn)軸向加壓，另一方面亦能成為內(nèi)固定支架，防止脫釘、骨折再移位[5]。鎖定加壓鋼板治療后已形成的鎖定結(jié)構(gòu)，鋼板不必與骨面相接，接骨板不必與骨皮質(zhì)相觸，在實(shí)施過程中，無需剝離骨膜，能有效保護(hù)局部軟組織及血運(yùn)，最大限度減少鋼板下骨壞死的發(fā)生[6]。鎖定螺釘?shù)穆葆斆迸c鋼板螺紋相適，視情況相應(yīng)調(diào)整螺釘與鋼板，至二者呈適宜角度，提供成角穩(wěn)定性，旨在方便骨折復(fù)位、斷端穩(wěn)定[7]。外固定支架治療屬于間接復(fù)位，主要通過手術(shù)牽引關(guān)節(jié)附近韌帶實(shí)現(xiàn)治療目的，使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)固定立體，并且該方法能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，以防范畸形愈合，防止橈骨短縮，有效復(fù)位并能良好維持橈骨長(zhǎng)度[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、術(shù)后1年，B組橈骨高度、掌傾角、尺偏角均大于A組（P＜0.05）；術(shù)后1年，2組橈骨高度、掌傾角、尺偏角與術(shù)后3d相比無明顯差異（P＞0.05）。說明與鎖定加壓鋼板治療相比，鎖定加壓鋼板與外固定支架聯(lián)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，更有助于改善橈骨高度、掌傾角、尺偏角。原因可能是，聯(lián)合外固定支架治療后，借助其產(chǎn)生的軸向持續(xù)牽引作用，更有助于正確復(fù)位移位骨折，調(diào)整骨小梁在應(yīng)力方向排列，相應(yīng)地優(yōu)化解剖學(xué)參數(shù)。術(shù)后3個(gè)月，B組腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、旋前、旋后、尺偏、橈偏主動(dòng)活動(dòng)度均大于A組（P＜0.05）。說明與鎖定加壓鋼板治療相比，鎖定加壓鋼板與外固定支架聯(lián)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，更有助于改善腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。原因可能是，2種復(fù)位方法聯(lián)合后，能更好整復(fù)腕關(guān)節(jié)面，完整保留旋前方?。üδ埽褐湫肮δ埽畲笙薅却龠M(jìn)骨折解剖復(fù)位，治療結(jié)束后，遵照醫(yī)囑搭配科學(xué)的腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，便能實(shí)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能、主動(dòng)活動(dòng)度復(fù)常。2組術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能復(fù)位優(yōu)良率相比無明顯差異（P＞0.05）。說明鎖定加壓鋼板治療、鎖定加壓鋼板與外固定支架聯(lián)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能復(fù)位優(yōu)良率相當(dāng)。

我們的地理課堂是地理學(xué)科知識(shí)分享的主陣地，所以學(xué)生應(yīng)該成為分享的主體，更應(yīng)該懂得如何去學(xué)，如何去內(nèi)化，如何去完善，繼而成為一種興趣、一種習(xí)慣。地理教師用心“傳遞、授業(yè)、解惑”，他所主導(dǎo)的就是在這個(gè)過程中，讓學(xué)生能夠“知其所以然”。中學(xué)地理屬于綜合性學(xué)科，適當(dāng)強(qiáng)調(diào)“學(xué)法”指導(dǎo)，更有利于確立學(xué)生的主體地位，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主人。一句話“教師會(huì)教不如學(xué)生會(huì)學(xué)。”以下就近年來湘教版地理教材課堂教學(xué)實(shí)踐方法方面，淺談拙見。

綜上所述，鎖定加壓鋼板與外固定支架聯(lián)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，較鎖定加壓鋼板治療更有利于橈骨高度、掌傾角、尺偏角恢復(fù)，改善腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，但在術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能復(fù)位優(yōu)良率方面無明顯差異。