吳永超，吳春旭

（1.鄂州二醫(yī)院泌尿外科，湖北 鄂州 436000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430000）

上尿路結(jié)石主要是指腎和輸尿管結(jié)石，典型癥狀為血尿和疼痛，其發(fā)病率隨著生活水平提高呈升高趨勢(shì)，如不及時(shí)有效處理，可引發(fā)上尿路梗阻和感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康［1-2］。微創(chuàng)手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石常用方法，其中輸尿管軟鏡術(shù)因其設(shè)備和技術(shù)的不斷完善，適用范圍較“金標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更廣，對(duì)腎功能不全、脊柱畸形、孤立腎等不易穿刺和較高出血風(fēng)險(xiǎn)等結(jié)石的效果更佳［3-4］。但約1/3患者碎石術(shù)后存在穩(wěn)固殘留結(jié)石，尤其是腎下盞結(jié)石，結(jié)石殘留不僅會(huì)誘發(fā)腎絞痛、尿路感染與阻塞、腎功能損傷等，還易隨結(jié)石增大加重病情［5］。物理振動(dòng)排石法碎石后，可通過主副振子產(chǎn)生的強(qiáng)大推力促進(jìn)殘留碎石沿尿道排出［6］。坦索羅辛為α受體阻滯劑，已逐漸用于輔助尿道碎石排出。本研究中探討了坦索羅辛聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療上尿路結(jié)石的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］并經(jīng)下腹X線攝片、B超、腎造影等檢查確診；結(jié)石直徑≤4 cm；擬行輸尿管軟鏡術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能、凝血功能異常；尿路感染較嚴(yán)重；不按規(guī)定飲水及不配合治療。

病例選擇與分組：選取鄂州二醫(yī)院2019年3月至2020年12月收治的上尿路結(jié)石患者83例，根據(jù)入院就診編號(hào)，采用奇偶數(shù)分組法分為觀察組（42例）和對(duì)照組（41例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups

1.2 方法

術(shù)前兩組患者均先行常規(guī)檢查（包括尿常規(guī)、血常規(guī)、心電圖、肝腎功能檢查等），再行常規(guī)輸尿管軟鏡術(shù)治療，均靜脈注射呋塞米注射液（江蘇華陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020821，規(guī)格為每瓶2 mL∶20 mg）20 mg，并保證每天飲水量超過3 000 mL，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，休息時(shí)盡量采用健側(cè)臥位等；并于術(shù)后采用物理振動(dòng)排石治療，設(shè)置體外物理振動(dòng)排石機(jī)參數(shù)（主振子振動(dòng)頻率為2 800 Hz，副振子振動(dòng)頻率為1 800 Hz，振幅均為5 mm），結(jié)合超聲探測(cè)結(jié)石實(shí)時(shí)位置，用單頻主振子在患者腎側(cè)上腹部區(qū)進(jìn)行觸壓振動(dòng)，再調(diào)節(jié)主、副振子推壓力度并協(xié)同振動(dòng)，待結(jié)石呈游離狀后將其推入腎盂，然后調(diào)整床體為頭高腳低位，根據(jù)結(jié)石位置和大小調(diào)整強(qiáng)度繼續(xù)振動(dòng)，推動(dòng)結(jié)石入輸尿管后向下運(yùn)行，連續(xù)振動(dòng)6～8 min，視具體情況可增加1～2次循環(huán)，但不得超過3次。觀察組患者在物理振動(dòng)排石治療前后口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（浙江仟源海力生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020623，規(guī)格為每粒0.2 mg），每次0.4 mg。術(shù)后隨訪5周，了解患者排石情況。

1.3 觀察指標(biāo)

清石率：記錄患者術(shù)后第2，3，5周的清石率。

腎功能指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后2周時(shí)取患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心8 min，取血清，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者的血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血清β2-微球蛋白（β2-MG）和血清胱抑素C（CysC）水平。

腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)：于術(shù)前及術(shù)后2周時(shí)檢測(cè)患者腎主動(dòng)脈與段間、葉間動(dòng)脈的最大血流速率（Vmax）、阻力指數(shù)（RI）和收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（S/D）。

炎性因子：取上述血清，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)白細(xì)胞介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

安全性：觀察患者治療期間并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。兩組患者術(shù)后2周時(shí)主要出現(xiàn)血尿、發(fā)熱、感染、腰痛等并發(fā)癥，且觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)（11.90%比24.39%，P>0.05）。兩組患者術(shù)后主要出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、腹痛、頭暈、倦怠等，均較輕，經(jīng)對(duì)癥治療后均明顯改善。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of kidney function indexes between the two groups（±s）

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of kidney function indexes between the two groups（±s）

注：與本組術(shù)前比較，#P<0.05。表3、表4同。Note：Compared with those before the surgery，#P<0.05（for Tab.2-4）.

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表5 兩組患者結(jié)石清除情況比較［例（%）］Tab.5 Comparison of lithotripsy rate between the two groups［case（%）］

表3 兩組患者腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Tab.3 Comparison of intrarenal hemodynamic indexes between the two groups（±s）

表3 兩組患者腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Tab.3 Comparison of intrarenal hemodynamic indexes between the two groups（±s）

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表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between thetwo groups（±s）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between thetwo groups（±s）

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3 討論

上尿路結(jié)石為泌尿外科常見疾病，飲食成分、水分?jǐn)z入量、代謝功能異常等均可引發(fā)結(jié)石。有研究證明，食入過量精制糖和動(dòng)物蛋白會(huì)促使上尿路結(jié)石的形成，其病情程度與結(jié)石大小、部位、活動(dòng)與否相關(guān)［8］。上尿路結(jié)石主要在腎內(nèi)形成，轉(zhuǎn)移過程中會(huì)在腎盂輸尿管交界、膀胱壁內(nèi)段等處嵌頓或停留影響排尿，長期則會(huì)刺激輸尿管黏膜增生、感染，進(jìn)而損傷腎功能［9］。輸尿管軟鏡術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，鏡體柔軟可彎曲，軟鏡可將體內(nèi)結(jié)石影像傳遞至監(jiān)視器，可提高單次手術(shù)成功率和清石率，有研究表明，利用該技術(shù)取直徑2.0～3.0 cm腎結(jié)石成功率超90%，其清石率接近經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［10］。但術(shù)后會(huì)有殘余結(jié)石存在，且殘石量與結(jié)石體積、負(fù)荷呈正比，短期內(nèi)自行排出較困難，還會(huì)增加結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究中，觀察組患者術(shù)后2周、3周和5周時(shí)的清石率均顯著高于對(duì)照組，證實(shí)聯(lián)合治療對(duì)患者術(shù)后殘留結(jié)石排出效果更佳。物理振動(dòng)排石，主要通過高頻振子產(chǎn)生的物理振動(dòng)，促使結(jié)石與組織分離，并處于游離狀，再將結(jié)石移行方向和患者體位相結(jié)合，通過調(diào)整體位和振子的推壓力度，使結(jié)石沿人體生理腔隙向下移行排出體外［12］，其優(yōu)點(diǎn)為無需介入人體，主要通過波源的推動(dòng)排出結(jié)石，可有效避免在拉伸結(jié)石與組織分離時(shí)對(duì)腎臟血管和鄰近組織產(chǎn)生損傷。本研究中證實(shí)，經(jīng)輸尿管軟鏡術(shù)治療后應(yīng)用該技術(shù)可一定程度促進(jìn)腎功能恢復(fù)，與張勝威等［6］的結(jié)論一致。

α受體能增強(qiáng)輸尿管收縮的功能，α1D受體和α1A受體在輸尿管遠(yuǎn)端分布密度較高，故選擇上述受體阻滯劑能有效抑制輸尿管遠(yuǎn)端收縮痙攣，降低輸尿管遠(yuǎn)端的壓力，從而與近端輸尿管形成壓力差，進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)石排出［13-14］。坦索羅辛是高選擇性α1D受體和α1A受體阻滯劑，但其應(yīng)用效果尚缺乏大量研究證實(shí)。

本研究中，兩組患者術(shù)后2周時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Vmax、RI和S/D均有明顯改善，且觀察組效果更佳，表明聯(lián)合治療可通過提高清石率有效增加腎小球毛細(xì)血管流暢度，降低血管內(nèi)壓及血流阻力，進(jìn)而提高血流速率，改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。此外，因輸尿管軟鏡術(shù)需向腎盂內(nèi)注入大量液體，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，使細(xì)菌以及結(jié)石中的某些成分進(jìn)入血循環(huán)，造成術(shù)后感染和炎性反應(yīng)［15-16］。本研究中，兩組患者術(shù)后2周時(shí)的IL-6，CRP，TNF-α水平均明顯升高，但對(duì)照組升高更明顯，且其并發(fā)癥發(fā)生率更高，說明在行輸尿管軟鏡術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)，聯(lián)合治療較單純物理振動(dòng)排石效果更佳，有效縮短了結(jié)石在機(jī)體內(nèi)的停留時(shí)間，進(jìn)而減輕炎性反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。并且加用坦索羅辛后，觀察組并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明坦索羅辛具有一定安全性。

綜上所述，坦索羅辛聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療上尿路結(jié)石，可提高清石率，改善患者腎功能指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。