鄧鳴，胡桂，李小榮，林昌偉，郭一航，張翼

（中南大學湘雅三醫(yī)院 胃腸外科，湖南 長沙 410013）

結(jié)直腸癌的是人類主要的惡性腫瘤之一，手術(shù)為主的綜合治療是其重要的治療手段[1]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為結(jié)直腸癌外科手術(shù)中的主要治療方式。如何規(guī)范化術(shù)中操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生一直是外科手術(shù)研究的熱點。

吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影技術(shù)作為一項新型顯像技術(shù)，安全性已得到證實，并廣泛應用于外科手術(shù)[2-5]。其集合了腹腔鏡+熒光血管造影成像系統(tǒng)功能，不僅為結(jié)直腸術(shù)中實時評估血流灌注提供了重要參考，在淋巴系統(tǒng)顯像、術(shù)中標記病灶、保護輸尿管及周圍臟器等方面也表現(xiàn)出良好的應用前景[6-7]?；诖?，本研究將回顧性分析中南大學湘雅三醫(yī)院胃腸外科收治的結(jié)直腸癌手術(shù)病例，旨在探討吲哚菁綠-近紅外（ICG and near-infrared，ICG-NIR）成像系統(tǒng)在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究類型及對象

回顧性分析2019年7月1日—2020年12月31日中南大學湘雅三醫(yī)院胃腸外科收治的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，共計234例，無在院死亡及自動出院病例，年齡29～75歲，平均年齡（60.1±10.9）歲。根據(jù)術(shù)中是否使用ICG-NIR成像系統(tǒng)分為ICG組和非ICG組，兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級、TNM分期、合并糖尿病等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05)，具有可比性（表1），患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 ICG組和非ICG組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between ICG group and non-ICG group

1.2 入選標準及排除標準

入選標準：⑴ 年齡＞18～75歲；⑵ 術(shù)前病理診斷為結(jié)直腸癌，且接受擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；⑶ 術(shù)前檢查無腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟等周圍臟器及遠處轉(zhuǎn)移；⑷ 重要臟器功能大致正常可耐受手術(shù)。排除標準：⑴ 對碘劑或ICG過敏；⑵ 合并腸出血、穿孔、腸梗阻等癥狀需急診手術(shù)治療的患者；⑶ 術(shù)前行新輔助化療或新輔助放化療；⑷ 結(jié)直腸多發(fā)腫瘤或腫瘤復發(fā)者；⑸ 腫瘤累及鄰近器官或遠處轉(zhuǎn)移者；⑹ 合并多器官功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.3 治療方法

藥物及配置：臨用前調(diào)配注射液，注射用ICG溶液使用滅菌注射用水稀釋成2.5 mg/mL（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司產(chǎn)品，25 mg/支）。手術(shù)方法：兩組術(shù)前完善常規(guī)術(shù)前準備，手術(shù)均由同一手術(shù)治療組完成，且按照常規(guī)結(jié)直腸癌D3根治術(shù)（清掃的淋巴結(jié)包括腸旁、中間、中央淋巴結(jié)）。ICG組：術(shù)前24 h內(nèi)在常規(guī)內(nèi)鏡下于腫瘤原發(fā)灶周圍3、6、9、12點4處黏膜下各注射0.3～0.5 mL ICG溶液，腹腔鏡手術(shù)中以ICG溶液作為示蹤劑，探查結(jié)束后切換至熒光模式，觀察瘤周及腸系膜根部淋巴結(jié)示蹤情況（圖1），行D3淋巴結(jié)清掃結(jié)束后再次觀察術(shù)區(qū)有無殘余熒光顯像淋巴結(jié)，如有則再次清除。在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃、離斷血管及腸管裸化后，標記預切除線，根據(jù)患者體質(zhì)量經(jīng)靜脈注射1～2 mL ICG溶液，切換至熒光模式，實時判斷欲離斷腸管的血運情況，根據(jù)Sherwinter評分確認無誤后切斷遠端腸管行腸管吻合，吻合完成后，再次靜脈注射1～2 mL ICG溶液，并在熒光模式下觀察吻合口血運情況（圖2）。非ICG組：行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，不使用ICG溶液熒光顯像系統(tǒng)。

圖1 不同顯像模式下淋巴結(jié)顯影情況（左圖為白光，右圖為熒光模式）Figure 1 The display of lymph nodes under different imaging modes (left: white light, right: fluorescence mode)

圖2 熒光模式下腸管血流灌注顯像效果（左側(cè)為預切除線處腸管，右側(cè)為吻合口，均表現(xiàn)為均勻的強熒光狀態(tài)）Figure 2 The effect of intestinal blood perfusion imaging in fluorescence mode (left: the bowel at the pre-resection line, right:the anastomosis, both showing uniform strong fluorescence state)

1.4 評價指標

吻合口灌注評估標準：采用Sherwinter等[8]報道的評分系統(tǒng)（表2），術(shù)中根據(jù)吻合口處熒光顯像的狀態(tài)來評估，吻合口處評分≥3分（熒光均勻或局部呈現(xiàn)高熒光狀態(tài)）為吻合口血運較好（圖3）。評分＜3分則認為該處吻合口可能血供不佳，需要術(shù)中干預。該評分標準已在國內(nèi)取得中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸外科學組專家共識[9]。并發(fā)癥評估系統(tǒng)：采用Clavien-Dindo系統(tǒng)分級（CDC）和并發(fā)癥綜合指數(shù)（the comprehensive complication index，CCI）[10-11]。Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級是外科手術(shù)常用且最權(quán)威的分級標準，CCI指數(shù)則是在其基礎上開發(fā)的評價外科手術(shù)發(fā)病率的連續(xù)量表，可通過在線工具實現(xiàn)數(shù)據(jù)的量化計算（www.assessurgery.com）。腫瘤分期根據(jù)AJCC第8版TNM分期。

圖3 熒光模式血流灌注顯像效果對比（左側(cè)評分＜3分，右側(cè)評分≥3分，記號筆標記為預切除與調(diào)整切線）Figure 3 Comparison of blood flow perfusion imaging in fluorescence mode (left: score ＜3, right: score ≥3, marked with a marker pen as pre-resection and adjustment tangent)

表2 吻合口灌注情況評估的評分系統(tǒng)Table 2 Scoring system for assessing anastomotic perfusion

1.5 觀察指標

主要觀察術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥，具體為手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中吻合情況、術(shù)后首次肛門排氣時間、和術(shù)后住院時間、術(shù)后病理資料、淋巴結(jié)檢出數(shù)及陽性率、是否發(fā)生吻合口瘺、出血、感染等并發(fā)癥，并采用門診或電話方式進行隨訪，了解患者術(shù)后30 d手術(shù)恢復情況及并發(fā)癥情況。此外還需記錄患者一般信息及臨床特征信息。

1.6 統(tǒng)計學處理

收集數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較，非正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較

所有患者均無聯(lián)合臟器切除、中轉(zhuǎn)開腹，未損傷重要血管、神經(jīng)、輸尿管等鄰近臟器。ICG組患者術(shù)中均可見腸管壁及吻合口處熒光成像，其中35例ICG熒光顯像評分均≥3分，提示血流灌注可，2例患者因血運不佳而重新吻合（Sherwinter評分＜3）。兩組患者在手術(shù)方式、術(shù)中出血量和手術(shù)時間等方面的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組在非計劃處置率的比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.024）（表3）。

表3 ICG組和非ICG組術(shù)中情況比較Table 3 Comparison of intraoperative variables between the two groups

2.2 術(shù)后情況比較

兩組在首次排氣時間、術(shù)后住院時間、吻合口瘺及總并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。為了進一步驗證和明確術(shù)后并發(fā)癥的差異，兩組進行了詳細的CDC分級及CCI指數(shù)評定，兩組平均CCI指數(shù)的比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.190）（表4）。

表4 ICG組和非ICG組術(shù)后情況比較Table 4 Comparison of postoperative variables between the two groups

2.3 淋巴結(jié)檢測情況

術(shù)中根據(jù)熒光顯像規(guī)范淋巴清掃，術(shù)后病理提示ICG組平均淋巴結(jié)檢測數(shù)目要高于非ICG組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.002），然而兩組在平均陽性淋巴結(jié)數(shù)和轉(zhuǎn)移率的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表5）。

表5 淋巴結(jié)檢測結(jié)果對比Table 5 Comparison of lymph node detection results

2.4 隨訪結(jié)果

234例患者無自動出院及死亡病例均獲得隨訪，部分患者定期返院治療，余患者采取門診或電話回訪，隨訪時間為1個月，兩組患者均無因術(shù)后并發(fā)癥再次入院治療。

3 討 論

3.1 吻合口血流灌注評估與術(shù)后并發(fā)癥

吻合口瘺是結(jié)直腸手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，可致腹盆腔感染、彌漫性腹膜炎從而引發(fā)感染性休克，嚴重者可致多器官功能障礙甚至死亡[12]。有報道[13-14]指出吻合口愈合的關鍵是具有良好的血流灌注，血運障礙會直接導致吻合口瘺的發(fā)生率增加。既往結(jié)直腸根治術(shù)中醫(yī)生常通過術(shù)中腸鏡及直接觀察（腸管壁顏色、動脈搏動程度、腸管的蠕動情況以及吻合口出血情況）等方法來判斷吻合口灌注情況，然而僅憑主觀經(jīng)驗直接影響評估的準確性。ICG具有親脂和親水的雙重特性，是一種生物相容性優(yōu)良的醫(yī)用水溶性熒光染料[15]。ICG熒光成像技術(shù)的應用就為術(shù)中評估腸道灌注提供了更為客觀、精準的方法。

本研究兩組一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。研究組應用ICG進行示蹤，37例患者按照0.25 mg/kg劑量經(jīng)外周靜脈注射ICG后術(shù)中均成功顯影，并根據(jù)Sherwinter評分系統(tǒng)術(shù)中評估，35例患者評分≥3分，可視為血流灌注可，其中2例評分＜3分，術(shù)中更改了預切除線重新吻合，術(shù)后恢復可，未出現(xiàn)吻合口瘺及相關并發(fā)癥。非ICG組應用普通腹腔鏡，僅通過術(shù)中的臨床評估進行吻合，未發(fā)現(xiàn)明顯的吻合口血運不佳，兩組在術(shù)中非計劃處置率的比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024），表明ICG熒光顯像能有效評估吻合口血運，指導術(shù)者術(shù)中決策。

本研究ICG組術(shù)后2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（2/37），其中1例74歲老年男性因術(shù)后血流動力不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU治療，另1例70歲男性出現(xiàn)吻合口瘺，余患者均無出血、腹腔感染等其他并發(fā)癥，術(shù)后恢復良好。該例吻合口瘺患者行熒光腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，術(shù)中手術(shù)順利，手術(shù)時間約為3 h，出血量約為50 mL，術(shù)中灌注評分≥3分，考慮患者年齡較大，一般情況較差（BMI 18.9 kg/m2）且合并低蛋白血癥等基礎疾病，因而預后較差。非ICG組術(shù)后共計16例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（16/197），其中11例為吻合口瘺（5.5%），切口感染3例，腹腔感染8例，合并心肺功能等功能障礙患者4例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，值得提出的是8例腹腔感染中7例為合并吻合口瘺患者。兩組在術(shù)后吻合口瘺及綜合并發(fā)癥的比較差異均不具統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這表明術(shù)中ICG-NIR顯像能實時顯示吻合口灌注，但并不能降低吻合口瘺及綜合并發(fā)癥的發(fā)生，這與研究[16-18]結(jié)論是一致的，然而這些研究病種多樣且病例質(zhì)量參差不齊。本研究結(jié)果考慮與左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、直腸等不同解剖部位血流供應有關。據(jù)相關報道，結(jié)直腸手術(shù)中回結(jié)腸、結(jié)腸、回直腸、直腸或結(jié)肛吻合瘺的發(fā)生率分別為1%～8%、2%～3%、3%～7%、5%～19%[2]。Jafari等[19-20]則表明ICG近紅外顯像技術(shù)有效降低吻合口瘺的發(fā)生率，值得提出的是實驗組多為低位前切除患者，單純直腸手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率較高而更易獲得陽性結(jié)果。本研究未細化手術(shù)方式，而綜合對比了兩組全部結(jié)直腸手術(shù)數(shù)據(jù)。

為進一步驗證兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度，本研究引入CDC分級及CCI指數(shù)評定。CDC分級系統(tǒng)經(jīng)過數(shù)年的應用和修訂，已在臨床上被廣泛用于評價外科手術(shù)并發(fā)癥。本研究兩組患者術(shù)后均用了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，故所有病例CDC評級為I級及以上，部分患者同時合并不同級別并發(fā)癥一并記入，由此計算ICG組平均CCI指數(shù)為20.03±8.92，而非ICG組平均CCI指數(shù)為18.16±9.22，兩組比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P=0.190），兩組患者綜合并發(fā)癥發(fā)生率相當，且并發(fā)癥嚴重程度及復雜性差異不明顯，這一結(jié)果與前面是一致的。同時，本研究兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次排氣時間和術(shù)后住院時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），這表明術(shù)中利用ICG近紅外顯像并不延長手術(shù)時間及住院時間。綜上所述，ICG熒光腹腔鏡在結(jié)直腸術(shù)中的運用結(jié)果表明評估吻合口灌注是可行的，實時顯像幫助術(shù)者評估，不會引發(fā)術(shù)中、術(shù)后更為復雜的并發(fā)癥，但也不能降低吻合口瘺率以及整體并發(fā)癥。

本研究也存在一定局限性，如術(shù)中未使用精確的測量工具客觀量化信號強度，根據(jù)國內(nèi)外常規(guī)標準評估對其準確性有一定的影響，且樣本量較少可能存在偏倚，需要更大的樣本量深入驗證。

3.2 淋巴結(jié)顯像

結(jié)直腸癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃是手術(shù)質(zhì)量的重要考核內(nèi)容，術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)量是pTNM分期的重要依據(jù)，是一項獨立的預后指標[21-22]。據(jù)相關文獻[23]報道，不論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否陽性，淋巴結(jié)檢出越多，生存率越高。

ICG顯像技術(shù)用于淋巴系統(tǒng)顯像，指導術(shù)中淋巴清掃，是評價淋巴結(jié)構(gòu)和功能的一種重要手段。Currie等[24-25]研究表明，ICG可用于結(jié)直腸癌術(shù)中淋巴結(jié)示蹤，提高淋巴結(jié)檢出率。然而Ankersmit等[26]納入8項研究的回顧性薈萃分析指出在結(jié)直腸外科中進行血管和腸道腫瘤造影、淋巴結(jié)定位時，熒光染料在腫瘤周圍擴散不足或不充分。Marano等[27]也報道了術(shù)前新輔助放療的輻射可能引起淋巴損傷，從而圍手術(shù)期在腫瘤周圍注射ICG無法觀察到任何淋巴結(jié)。上述國外研究報道中疾病種類多樣，但由于基線特征、疾病特性等明顯差異，對我國結(jié)直腸癌患者的診治尚不明確。本研究ICG組術(shù)中不斷切換顯像模式完成淋巴結(jié)清掃，部分肉眼不明顯淋巴結(jié)可在熒光模式下顯影而被一并切除。術(shù)后病理證實ICG組平均淋巴結(jié)檢測數(shù)目要高于非ICG組（P=0.002），差異具有統(tǒng)計學意義，這表明術(shù)中運用ICG熒光顯像有助于提高淋巴檢測率及手術(shù)質(zhì)量，使淋巴清掃更徹底。筆者分析原因可能為：ICG經(jīng)淋巴結(jié)引流在熒光模式下更容易辨識，動靜脈間或系膜根部水平較小的淋巴結(jié)得到清晰顯示，從而進一步清除，可避免局部清掃區(qū)域的淋巴結(jié)殘留。兩組在平均陽性淋巴結(jié)數(shù)和轉(zhuǎn)移率的比較差異均不具統(tǒng)計學意義，表明ICGNIR并不能增加陽性淋巴結(jié)的檢出數(shù)目，ICG指導淋巴結(jié)清掃并不影響術(shù)后分期的判斷。本研究中ICG對于淋巴引流示蹤的準確性及敏感性較好，但特異性較差。筆者注意到，術(shù)中部分腫大淋巴結(jié)并未呈熒光染色，可能是淋巴管中癌栓阻塞淋巴管導致ICG無法引流，部分分期較晚的腫瘤向腸壁生長也可能影響淋巴細胞流動的途徑從而出現(xiàn)假陽性，因此不能僅依賴淋巴結(jié)染色的結(jié)果來決定是否行淋巴清掃?？偟膩碚f，ICG-NIR用來指導淋巴結(jié)的清掃，能增加淋巴結(jié)檢出數(shù)目提升手術(shù)質(zhì)量。

ICG-NIR顯像技術(shù)已廣泛用于外科手術(shù)，術(shù)中熒光顯影質(zhì)量的好壞直接決定吻合口血流灌注的評估準確性。ICG使用劑量和使用時間、ICG注藥的方式和部位、腔鏡鏡頭與腸管之間的距離、外部照明情況、NIR光強度以及患者個體化差異和基礎情況等多種因素都有可能對成像質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響[28-29]。因此規(guī)范熒光制劑的使用并開發(fā)精確量化信號強度的工具，建立標準化的評估細則對提升患者手術(shù)質(zhì)量，改善預后有著重大意義，也將是未來的研究熱點。

本研究通過回顧性分析明確了ICG-NIR顯像技術(shù)在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中安全可靠，能提高淋巴結(jié)檢出率，并有助于腸段和吻合口血供的快速判斷，但其在降低吻合口瘺和總并發(fā)癥的發(fā)生方面并未顯示出優(yōu)勢。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。