陳燕明 葉華英 唐艷

護理是醫(yī)院服務(wù)的基礎(chǔ)，護理工作是一項助人的職業(yè)，同時也是一項高壓力、高風(fēng)險的職業(yè)。護理工作的特殊性要求臨床護士既要具備在醫(yī)囑指導(dǎo)下高質(zhì)量完成技術(shù)性工作的能力，還需要具備良好的人文素養(yǎng)，以滿足患者對高標(biāo)準(zhǔn)、高要求的護理服務(wù)需求[1]。為了適應(yīng)新形勢的發(fā)展，對臨床護士進行系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)已經(jīng)成為護理管理者關(guān)注的問題。目前，臨床中針對護士的培訓(xùn)主要群體為低年資護士和新入職護士，主要是因為該護士群體工作經(jīng)驗不足，理論知識和護理技能欠缺，是影響護理質(zhì)量和護理安全的主要護士群體[2]。然而護理工作作為一項不斷更新的職業(yè)，臨床中也應(yīng)該同樣重視對中高年資護士能力的持續(xù)提升培訓(xùn)和對中高年資護士資源的有效充分應(yīng)用，以提高整個護理團隊的業(yè)務(wù)能力。研究顯示，對臨床護士以傳統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)模式進行培訓(xùn)效果不佳，不符合當(dāng)前培訓(xùn)的需求，實際作用有限[3]；分層次多元化培訓(xùn)模式是臨床護理管理者在護理培訓(xùn)工作中不斷總結(jié)而發(fā)展起來的一種高效的護士培訓(xùn)模式，主要是將臨床護士按照不同級別劃分層次，根據(jù)各層次護士的實際需求開展多種形式的培訓(xùn)方法[4]。本研究將該培訓(xùn)模式應(yīng)用于臨床護士的培訓(xùn)工作中，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019年6月—2021年6月不同科室的在職護士80名作為培訓(xùn)對象。80名護士均為女性。年齡22～55歲，平均為32.13±4.25歲。學(xué)歷：中專16名，大專29名，本科35名。職稱：護士31名，護師34名，主管護師13名，副主任護師2名。科室：外科病區(qū)34名，內(nèi)科病區(qū)37名，門急診9名。納入條件：入選護士均取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)資格證書并通過執(zhí)業(yè)注冊，執(zhí)業(yè)注冊點均在本院；入職時間＞3個月；健康狀況良好。排除條件：排除外院進修護士；病假、產(chǎn)假、長期事假等休假護士；退休返聘護士；年齡＞55歲的護士；實習(xí)護生；因身體健康原因調(diào)離一線護理崗的護士；對參與培訓(xùn)研究意愿不強的護士。所有入選參與培訓(xùn)的護士均對本次研究知情同意并自愿參與，對研究問卷充分理解，能夠積極配合培訓(xùn)。

1.2 培訓(xùn)方法

將80名參與培訓(xùn)的護士按照工作年限分為4個層次，入職＜2年的為新護士，共36名，入職2～5年的低年資護士，共28名，入職6～10年的為中年資護士，共10名，入職＞10年的護士為高年資護士，共6名。為每一層次護士各安排1～2名護理管理者，負(fù)責(zé)本層次護士的培訓(xùn)管理工作，同時負(fù)責(zé)本層次護士的培訓(xùn)效果的評估和考核。培訓(xùn)周期為1年。具體培訓(xùn)方法和內(nèi)容如下：

1.2.1 設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)和計劃 為每一層次護士設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)和計劃，培訓(xùn)目標(biāo)和計劃必須具有針對性和可行性，結(jié)合臨床實際。①新護士。培訓(xùn)目標(biāo)為實用操作型人才，培訓(xùn)計劃主要是盡快熟悉了解醫(yī)院和科室工作環(huán)境，強化護理理論知識和護理操作技能，培養(yǎng)職業(yè)素質(zhì)和人格特質(zhì)，適應(yīng)基本護理工作。②低年資護士。培訓(xùn)目標(biāo)為實用操作型人才，培訓(xùn)計劃主要是在不斷強化和提高理論知識水平和護理操作技能的基礎(chǔ)上，掌握各種排班的工作內(nèi)容，培養(yǎng)獨立病情評估、獨立護理決策和獨立護理急救的能力，做到可以獨立頂班。③中年資護士。培訓(xùn)目標(biāo)是臨床護理教育實踐型人才，培訓(xùn)計劃主要是提高帶教能力，規(guī)范掌握各項護理流程和護理操作，并在護理教育實踐中能夠?qū)χ械湍曩Y護士做到完全正確和規(guī)范的指導(dǎo)示范。④高年資護士。培訓(xùn)目標(biāo)是臨床護理研究指導(dǎo)型人才，培訓(xùn)計劃主要是提高自學(xué)和科研能力，對中低年資護士的護理工作進行有效指導(dǎo)和糾正，對臨床護理工作能夠提出可行性持續(xù)改進方案。

1.2.2 各層次多元化培訓(xùn)內(nèi)容

（1）新入職護士培訓(xùn)：①集中理論授課。邀請護理部領(lǐng)導(dǎo)，臨床護理管理者為新護士定期開展PPT講課，集中授課內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)相關(guān)人文法律，醫(yī)院管理制度，基本消防知識，醫(yī)院感染知識，護士基本禮儀，護理安全防范，護理人文關(guān)懷，護患溝通技巧，護理心理學(xué)知識，護理倫理學(xué)知識等，每次授課結(jié)束后對新護士進行理論考核，保證新護士掌握相關(guān)培訓(xùn)知識。②自主學(xué)習(xí)。指導(dǎo)新護士通過專業(yè)教材書本，相關(guān)學(xué)習(xí)平臺等途徑學(xué)習(xí)護理相關(guān)知識，最重要的是護理三基知識，專科護理知識等，護理部每個月對新護士進行一次護理三基理論考核，考核不合格護士需要補考，直至合格。③操作示教。由護理部安排，指定操作示教老師定期為新護士集中進行護理操作示范課，每月對新護士進行一次操作考核，隨機抽查幾項護理操作技術(shù)，考核新護士操作是否正確規(guī)范，考核不合格護士需再次補考，直至合格。④一對一帶教。新護士不可設(shè)獨立崗，每位新護士每班需指定帶教老師，針對護理基礎(chǔ)技能操作和護理急救技能操作進行一對一床旁示范指導(dǎo)，針對科室相關(guān)護理設(shè)備操作進行一一示范，同時由帶教老師動態(tài)評估新護士護理工作適應(yīng)能力，針對新護士沒有適應(yīng)的方面由帶教老師進行一對一強化訓(xùn)練和指導(dǎo)，新護士在護理工作中主動思考總結(jié)并逐步適應(yīng)學(xué)校理論知識和醫(yī)院臨床護理實踐的差別。

（2）低年資護士培訓(xùn)：①自主學(xué)習(xí)。護理理論知識同樣以自學(xué)為主，護理部定期對低年資護士進行理論知識考核，考核不合格護士按照相關(guān)獎懲制度進行懲罰。②理論授課。由本科室中高年資護士負(fù)責(zé)，通過PPT授課形式向低年資護士講授專科護理知識，傳授護理文書書寫，患者病情觀察，護理風(fēng)險預(yù)測，護患溝通技巧等方面的經(jīng)驗知識。③情景模擬。由護士長負(fù)責(zé)，每個月在本科室選取2～3個典型病例，根據(jù)真實病例組織進行情景模擬訓(xùn)練，主要培訓(xùn)低年資護士護理文書書寫能力，病情觀察和評估能力，護理決策能力，應(yīng)急應(yīng)變能力，風(fēng)險預(yù)測能力，護患溝通能力，評判性思維能力等。④教學(xué)查房。每周組織一次大型護理教學(xué)查房，選擇1個病例通過啟發(fā)式和討論式的交流方式圍繞患者存在的護理問題進行探討，由中高年資護士提出護理難點和疑點，低年資護士逐一提出自己的見解，最后由護士長對相關(guān)問題進行規(guī)范性解答，查房結(jié)束后由低年資護士負(fù)責(zé)書面記錄總結(jié)本次護理查房中的問題。⑤靈活排班。護士長根據(jù)低年資護士工作能力，為其靈活安排APN班次和責(zé)任班，使低年資護士掌握每班護理崗工作內(nèi)容和流程。

（3）中年資護士培訓(xùn)：①護理教育實踐。安排中年資護士負(fù)責(zé)科室低年資護士、新護士和護理實習(xí)生的指導(dǎo)和帶教工作，在帶教中進行理論授課，操作考核，做好帶教記錄，查找臨床護理實際問題，在帶教過程中強化護理知識。②督導(dǎo)下級護士工作。在日常工作中由中年資護士督導(dǎo)低年資護士護理工作，尤其是在進行重要護理操作時，在操作完成后由中年資護士運用批判性思維對低年資護士的護理操作進行糾錯指導(dǎo)，在此過程中思考和深化學(xué)習(xí)，以規(guī)范和完善護理技能操作流程。③綜合素質(zhì)教育。為培養(yǎng)中年資護士優(yōu)秀的帶教能力，不定期對其進行護理專業(yè)新知識的普及，指導(dǎo)中年資護士主動學(xué)習(xí)護理質(zhì)控內(nèi)容和方法，學(xué)習(xí)PPT制作和授課技巧，拓寬和提高中年資護士帶教能力，每月對帶教老師進行一次理論考核。④職業(yè)素質(zhì)教育。指導(dǎo)中年資護士以身宣教，定期與低年資和新護士分享工作心得體會，感染年輕護士去培養(yǎng)職業(yè)道德和修養(yǎng)，鼓勵年輕護士把實現(xiàn)自我價值和追求護理事業(yè)緊密結(jié)合，樹立正確的護理專業(yè)價值觀和信念，對自身進行合理定位。

（4）高年資護士培訓(xùn)：①自學(xué)。高年資護士護理知識和工作經(jīng)驗豐富，學(xué)習(xí)能力強，要求高年資護士加強自學(xué)，定期在科室交流自學(xué)成果。②護理查房和病例討論。每月開展1～2次護理查房和病例討論，選取本月典型病例進行討論，在討論會上由高年資護士指出該病例在護理過程中存在的護理問題，發(fā)揮引導(dǎo)作用引導(dǎo)中低年資護士針對護理問題進行剖析和提出解決意見，最后由高年資護士進行護理討論總結(jié)，提出可行性解決方案。③科研論文。通過激勵機制鼓勵高年資護士撰寫和發(fā)表護理論文，參加醫(yī)院相關(guān)護理課題研究等。④學(xué)習(xí)交流。組織高年資護士每個月開展一次業(yè)務(wù)交流，安排高年資護士去上級醫(yī)院或水平先進的醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)和交流，更新觀念，增長見識；鼓勵高年資護士積極參加全省舉辦的護理學(xué)習(xí)班和培訓(xùn)班等；護理部開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新理念內(nèi)容由高年資護士首先學(xué)習(xí)培訓(xùn)，然后教導(dǎo)中低年資護士。

1.2.3 情緒智力培訓(xùn) 組織全體培訓(xùn)護士每個月開展一次情緒智力培訓(xùn)，以情緒認(rèn)識、情緒識別、情緒管理、情緒理解、人際關(guān)系、保持動力和溝通技巧等為主題逐步幫助護士建立有效情緒管理的能力。每次培訓(xùn)時間為60 min，培訓(xùn)方法首先理論知識講解，講解員為參與培訓(xùn)的高年資護士，然后通過小組討論，情景模擬，個案分享，游戲互動和自我反思等形式幫助培訓(xùn)護士理解和吸收本次培訓(xùn)內(nèi)容，在進行小組討論過程中由新護士和低年資護士提出問題，中高年資護士依據(jù)個人有效經(jīng)驗給出有效建議，個案分享由中高年資護士選擇自己護理工作中遇到的典型案例，向其他護士進行講述，引導(dǎo)其他護士反思。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

（1）自我效能感：選用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)[5]于培訓(xùn)前后調(diào)查護士自我效能感水平。該量表共10個條目，每個條目采用4級評分（1～4分），總評分計10～40分，得分越高，表明護士自我效能感越好。

（2）崗位勝任力：參照臨床相關(guān)文獻[6]，設(shè)計護士崗位勝任力評估量表于培訓(xùn)前后評估護士崗位勝任力。量表包括知識、技能、能力、特征與品質(zhì)4個維度，知識包括基礎(chǔ)知識，專業(yè)知識和相關(guān)知識等；技能包括基礎(chǔ)護理技能和專科護理技能；能力包括評判性思維能力，同事交往能力，護理管理能力，科研教學(xué)能力，自學(xué)與發(fā)展能力等；特征與品質(zhì)包括職業(yè)道德，心理素質(zhì)，儀表儀態(tài)等。知識維度采用百分制理論考核形式評估，技能維度采用百分制技能考核形式評估，最后計算所有技能考核的平均分，能力維度和特征與品質(zhì)維度由護士長按照每名護士日常表現(xiàn)進行打分，能力維度有13項打分項，特征與品質(zhì)維度由8項打分項，每項采用Likert 5級評分（1～5分），最后計分時采用標(biāo)準(zhǔn)化得分，將粗分轉(zhuǎn)化為1～100分。

（3）職業(yè)倦怠感：選用Maslach等[7]編制的馬氏職業(yè)倦怠量表-人類服務(wù)版（maslach burnout Inventory-human services survey，MBI-HSS）于培訓(xùn)前后調(diào)查培訓(xùn)護士職業(yè)倦怠感。該量表包括情感衰竭（9個條目）、去人格化（5個條目）和個人成就感（8個條目）3個維度，共22個條目，每個條目均采用Likert 7級評分（0～6分），1分表示“從來沒有”，6分表示“每天都有”，情感衰竭和去人格化2個維度得分越高，表明職業(yè)倦怠感越嚴(yán)重，個人成就感得分越高，表明職業(yè)倦怠感越輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料應(yīng)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護士自我效能感評分比較

分層次多元化培訓(xùn)后，護士自我效能感評分明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 護士培訓(xùn)前后自我效能感評分比較（分）

2.2 培訓(xùn)前后護士崗位勝任力評分比較

分層次多元化培訓(xùn)后，護士崗位勝任力各維度評分均明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 培訓(xùn)前后護士崗位勝任力評分比較（分）

2.3 培訓(xùn)前后護士職業(yè)倦怠感評分比較

分層次多元化培訓(xùn)后，護士職業(yè)倦怠中情感衰竭和去人格化2個維度評分均低于培訓(xùn)前，個人成就感維度評分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 培訓(xùn)前后護士職業(yè)倦怠感評分比較（分）

3 討論

護理培訓(xùn)是提高臨床護理人員護理能力和醫(yī)院整體護理質(zhì)量的重要手段，近年來，隨著人們生活水平的提高，臨床患者和家屬對護理服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性越來越看重，因此如何對臨床護士進行高效培訓(xùn)，提升護理人員業(yè)務(wù)水平和職業(yè)素質(zhì)，提高護理工作的規(guī)范性和科學(xué)性，是護理管理者廣泛關(guān)注的焦點[8]。

分層次多元化培訓(xùn)模式是根據(jù)護士資歷分層次，同時結(jié)合護理人員目標(biāo)差異給予形式多樣的培訓(xùn)方法。本研究通過對護士進行分層次多元化培訓(xùn)后顯示，經(jīng)過培訓(xùn)后護士崗位勝任力各維度評分均高于培訓(xùn)前，這一結(jié)果表明分層次多元化培訓(xùn)課有效提高臨床護士的崗位勝任力，這一結(jié)果與車小艷等[9]的類似研究結(jié)果一致。崗位勝任能力是評估護士綜合能力的重要指標(biāo)，是指護士在護理崗位和工作環(huán)境中所具備的能力，包括知識、技能、思維、形象、特質(zhì)等，護士崗位勝任力的高低直接關(guān)系到護理工作是否能夠安全順利開展，對患者護理結(jié)局具有重要影響。在臨床中，崗位勝任力較為欠缺的護理群體為新入職護士或低年資護士，這主要是因為該類護士臨床經(jīng)驗不足，各方面能力均需提升。本研究通過分層次多元化培訓(xùn)模式，針對新入職護士和低年資護士通過理論授課、操作示范、自主學(xué)習(xí)、教學(xué)查房、情景模擬等多種形式進行了護理能力的培訓(xùn)，通過多種方法相互結(jié)合和靈活應(yīng)用，為護士工作能力的提升提供了多種形式，避免了傳統(tǒng)培訓(xùn)模式中過多被動式授課學(xué)習(xí)的枯燥。臨床中傳統(tǒng)的集中授課式的規(guī)范化培訓(xùn)方法會受到時間、地點和人員的制約，而本研究通過對護士進行多種形式的培訓(xùn)，一方面鼓勵護士在空閑時間自學(xué)，這種方式對護士不會有過多限制，同時定期考核也能夠保證護士的自學(xué)積極性，另一方面，在護理工作中，充分利用臨床的中高年資護士這一重要資源，同時將護理培訓(xùn)地點集中于臨床中，由中高年資護士發(fā)揮榜樣作用，以教導(dǎo)者的身份在實際護理工作中指導(dǎo)低年資護士規(guī)范的開展患者護理，促進了理論和實踐的有效結(jié)合，同時中高年資護士在帶教指導(dǎo)的過程中，自身的理論知識，護理能力也得到了有效鞏固和不斷提升。

自我效能，是個體對自我是否有能力實施某一行為的期望和評價，而職業(yè)倦怠是個體在工作過程中出現(xiàn)的一種情緒耗竭、人格解體和低成就感的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為工作疲勞、工作熱情降低、感覺無法勝任工作、沒有工作成就感等[10]。梁香翠等[11]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)倦怠感在我國護理人員群中中并不少見，相關(guān)管理者應(yīng)該引起重視。胡柳等[12]的相關(guān)研究指出，臨床中有不少護士因為經(jīng)驗缺乏，工作能力不足，溝通能力欠佳等問題在面臨護理工作時自我效能感較低，容易出現(xiàn)挫敗感和消極情緒，再加上重醫(yī)輕護、長期倒班、晉升機會少、護士角色職能不斷拓展、患者護理服務(wù)要求不斷提高的現(xiàn)狀，最終誘發(fā)護士產(chǎn)生不同程度的職業(yè)倦怠。本研究通過對護士進行分層次多元化培訓(xùn)后顯示，經(jīng)過培訓(xùn)后護士自我效能感評分高于培訓(xùn)前，職業(yè)倦怠中情感衰竭和去人格化2個維度評分低于培訓(xùn)前，個人成就感維度評分高于培訓(xùn)前，以上結(jié)果表明分層次多元化培訓(xùn)課有效提高臨床護士的自我效能感水平，降低護士職業(yè)倦怠。本研究通過對臨床護士進行分層次多元化培訓(xùn)，首先對護士分層次并明確每一層次的培訓(xùn)目標(biāo)和計劃，能夠?qū)γ恳粚哟巫o士有準(zhǔn)確的定位，進而能夠切實滿足護士護理工作的當(dāng)下需求，如針對新入職護士，培訓(xùn)的初步目的是培養(yǎng)護士基本護理工作能力，幫助其盡快適應(yīng)臨床護理工作，針對低年資護士則是培養(yǎng)其獨立當(dāng)班的能力，針對中高年資護士主要是培養(yǎng)其對低年資護士的教導(dǎo)和對整體護理工作的管理能力，這種分層次的培訓(xùn)目標(biāo)和計劃符合當(dāng)前臨床中不同層次護理人員工作內(nèi)容側(cè)重點不同的現(xiàn)狀，同時采取多元化的培訓(xùn)模式為每個層級護理人員能力的不斷提高和自我發(fā)展提供了多種途徑和方式，每名護士都能夠在這種分層次多元化培訓(xùn)中找準(zhǔn)自己的位置，展示自己的能力，找到提升自己的方法，最終通過培訓(xùn)滿足自己對自身職業(yè)發(fā)展的期望[13]。同時本研究還對所有護士進行了定期情緒智力培訓(xùn)，通過該培訓(xùn)手段引導(dǎo)護士在面對工作困境時有效調(diào)適自身情緒，合理應(yīng)對各種問題，從而減輕情緒勞動，降低職業(yè)倦怠感[14]。

綜上所述，對臨床護士進行分層次多元化培訓(xùn)，可有效提高護士自我效能感水平，降低護士職業(yè)倦怠感，提升護士崗位勝任力，該培訓(xùn)模式值得在護理培訓(xùn)中推廣應(yīng)用。本研究由于選擇研究對象范圍的限制，可能存在某些局限，今后進一步擴大研究范圍進行更全面的數(shù)據(jù)驗證，深入研究。