宮慧娟 樓燕鳳

醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全是醫(yī)院重要的安全議題，口腔科?？谱o(hù)士的工作主要圍繞口腔科疾病的診斷以及治療等展開，是職業(yè)傷害發(fā)生的高危科室，且一旦發(fā)生職業(yè)暴露, 感染風(fēng)險(xiǎn)極大[1]。由于口腔工作環(huán)境的影響，護(hù)士面臨職業(yè)損傷的種類很多，風(fēng)險(xiǎn)很大，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)損傷相對(duì)明顯[2]。失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是具有系統(tǒng)性、前瞻性、基于多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)工作[3]，能夠系統(tǒng)性地防范和化解風(fēng)險(xiǎn)，可有效降低護(hù)士工作中發(fā)生的職業(yè)損傷率，是較好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[4]。本研究應(yīng)用FMEA模式對(duì)口腔科護(hù)士工作中職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，并制定干預(yù)措施，在降低口腔科護(hù)士職業(yè)損傷率、提高口腔科護(hù)士職業(yè)危害防護(hù)認(rèn)知能力方面取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年5月—2021年2月醫(yī)院口腔科42名女性護(hù)士作為研究對(duì)象，年齡23～40歲，其中大專以下6名，本科以上36名；護(hù)士7名，護(hù)師12名，主管護(hù)師16名，副主任護(hù)師以上7名。將2020年5月—2020年9月作為干預(yù)前，2020年10月—2021年2月設(shè)為干預(yù)后。

1.2 失效模式與效應(yīng)分析管理方法

2020年10 月起，我院采用FMEA安全管理模式，主要分為以下七個(gè)步驟：①確認(rèn)研究目標(biāo)為失效模式與效應(yīng)分析在口腔科護(hù)士安全管理中的應(yīng)用。②繪制流程圖。③組建、培訓(xùn)FMEA團(tuán)隊(duì)。④FMEA團(tuán)隊(duì)，對(duì)六類職業(yè)損傷頻次、各類具體遭受的損傷以及損傷原因進(jìn)行調(diào)查，分析歸類出各職業(yè)損傷有意義的原因，為可能的失效做頭腦風(fēng)暴法，為每種失效模式列出潛在結(jié)果，其中包括生物性因素、化學(xué)系因素、物理性因素、運(yùn)動(dòng)功能、暴力、心理因素六大方面，對(duì)這些失效模式發(fā)生的原因進(jìn)行分析討論。⑤經(jīng)過(guò)討論分析，計(jì)算FMEA的RPN，即計(jì)算失效模式的嚴(yán)重程度（severity，S)、發(fā)生頻率（occurrence，O）、檢測(cè)度（likelihood of detection,D）,計(jì)算公式為RPN=O×S×D。O、D、S取值范圍均在1～10之間，則RPN的取值范圍為1～1000[4]，值越高，越需要立即行動(dòng)，⑥基于風(fēng)險(xiǎn)序數(shù)（risk priority number,RPN）優(yōu)選失效模式和原因，按照醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，RPN分值在＞125時(shí)，就應(yīng)當(dāng)采取對(duì)應(yīng)的整改措施，當(dāng)嚴(yán)重度值在9～10時(shí)，無(wú)論RPN是多少，都需要立即行動(dòng)[5]，當(dāng)行動(dòng)干預(yù)后，需要重新就算RPN，持續(xù)改善直至RPN在可接受范圍內(nèi)。⑦實(shí)施前后調(diào)查護(hù)士職業(yè)損傷頻次及損傷類型，并且調(diào)查各類型損傷發(fā)生原因并進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

比較FMEA安全管理模式干預(yù)前后口腔科護(hù)士職業(yè)損傷發(fā)生率及職業(yè)安全認(rèn)知。職業(yè)損傷調(diào)查應(yīng)用紀(jì)京緒[6]的“職業(yè)暴露情況”，主要有生物性損傷（污染的針刺傷、血液感染、呼吸道感染等）、化學(xué)性損傷（消毒液、口腔科特殊材料等）、物理性損傷（針刺傷、噪音污染、紅外線、紫外線燈）、運(yùn)動(dòng)功能性（腰椎勞損、下肢靜脈曲張等）、暴力功能性（語(yǔ)言、行為攻擊）、心理性損傷（負(fù)性刺激、無(wú)成就感等）6個(gè)方面。職業(yè)危害防護(hù)認(rèn)知應(yīng)用崔蕊[7]的“職業(yè)傷害防護(hù)知識(shí)”，共30個(gè)條目，滿分為30分，職業(yè)傷害防護(hù)認(rèn)知包括生物性（感染性垃圾處理、針刺傷后處理等）、化學(xué)性（消毒劑的劑量等）、物理性（利器的處理、噪音的處理等）、心理性（壓力源、困難的解決等）四個(gè)方面，護(hù)士答對(duì)則為知曉,否則為不知曉。

1.4 調(diào)查方法

分別于管理前后由職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)暴露行為干預(yù)小組向口腔科護(hù)士發(fā)放“職業(yè)暴露情況”“職業(yè)傷害防護(hù)知識(shí)”進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查前向護(hù)士說(shuō)明調(diào)查目的及意義,并指導(dǎo)護(hù)士正確填寫。本研究共發(fā)放問(wèn)卷42份,有效回收42份。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)或校對(duì)χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FMEA干預(yù)前后職業(yè)損傷情況比較

結(jié)果顯示，F(xiàn)MEA干預(yù)后職業(yè)損傷程度有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 FMEA干預(yù)前后職業(yè)損傷的狀態(tài)（n=42）

2.2 FMEA干預(yù)前后各職業(yè)損傷人數(shù)比較

對(duì)干預(yù)前后的職業(yè)損傷次數(shù)進(jìn)行結(jié)果分析顯示：實(shí)施前后呼吸道感染、常用消毒劑、常用刺激性藥物、口腔特殊材料、溫度性傷害、噪音傷害、腰背痛、腰部肌肉扭傷、頸椎腰椎扭傷、腕部損傷腫脹、下肢靜脈曲張、語(yǔ)言攻擊、行為攻擊、負(fù)性刺激、工作倦怠、無(wú)成績(jī)感、無(wú)安全感類的職業(yè)損傷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 FMEA干預(yù)前后各職業(yè)損傷人數(shù)比較（n=42）

續(xù)表

2.3 FMEA干預(yù)前后職業(yè)傷害防護(hù)認(rèn)知的比較

FMEA干預(yù)后職業(yè)傷害防護(hù)認(rèn)知相關(guān)知識(shí)正確率高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 FMEA干預(yù)前后職業(yè)傷害防護(hù)認(rèn)知的比較（n=42）

3 討論

職業(yè)安全一直是重要且急待解決的問(wèn)題，而口腔科護(hù)士主要面臨著多方面的職業(yè)損傷，發(fā)生職業(yè)損的原因有很多，為了有效避免護(hù)理人員職業(yè)暴露的發(fā)生，在口腔科護(hù)理過(guò)程中，認(rèn)真總結(jié)安全科學(xué)及系統(tǒng)的防范措施非常重要[8]?；贔MEA的安全管理模式屬于前瞻性評(píng)估及分析方式,被廣泛應(yīng)用于全球多個(gè)領(lǐng)域,并取得了較好的成效[9]。FMEA是一種可以減少意外事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)管理方法[10]，是通過(guò)對(duì)可能發(fā)生的職業(yè)損傷進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其中危險(xiǎn)因素，研究危險(xiǎn)原因并制定相應(yīng)措施，可以有效降低職業(yè)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 失效模式與效應(yīng)分析可有效降低口腔科護(hù)士職業(yè)損傷

職業(yè)暴露重點(diǎn)在于預(yù)防，而預(yù)防的根本在于職業(yè)安全行為的規(guī)范[11-12]，本研究顯示，F(xiàn)MEA安全管理模式可有效降低職業(yè)損傷率，提高職業(yè)傷害防范認(rèn)知，有效保障了口腔科護(hù)士的職業(yè)安全。根據(jù)收集數(shù)據(jù)計(jì)算RPN，分析出職業(yè)損傷類型以及主要原因后，F(xiàn)MEA團(tuán)隊(duì)展開一些列措施：①噪音。將噪音大的機(jī)器安裝在遠(yuǎn)離診室的地方，有效降低了噪音傷害，并且制定渦輪機(jī)、負(fù)壓吸引器等清潔維護(hù)規(guī)范，可以更好地保護(hù)儀器也可有效降低噪音[13]；②利器傷。有研究顯示[14]口腔科護(hù)士在分揀器械,整理清洗治療器械時(shí)較易被銳器刺傷, 暴露比例分別是8.06%與9.68%;對(duì)于行為不規(guī)范或操作不熟練的護(hù)士，F(xiàn)MEA團(tuán)隊(duì)制定了規(guī)范的操作流程以供學(xué)習(xí)，利器分揀處標(biāo)識(shí)醒目，使用長(zhǎng)方形、大口徑利器盒，操作過(guò)程中不斷指導(dǎo)和監(jiān)督，引導(dǎo)護(hù)士正確認(rèn)識(shí)職業(yè)安全的重要性和職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性，完善職業(yè)暴露上報(bào)系統(tǒng)，有研究顯示，銳器傷的上報(bào)有利于評(píng)估預(yù)防暴露于血源性傳播疾病的需求、早期識(shí)別并降低發(fā)生血源性傳染疾病暴露的風(fēng)險(xiǎn)[15]。③呼吸道傳播。應(yīng)用高效的通風(fēng)系統(tǒng)配備在氣溶膠傳播疾病的防護(hù)工作中,有助于減少病原體的遠(yuǎn)處傳播和診室間傳播[16]。除此之外針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能性、心理性等問(wèn)題也進(jìn)行了一系列措施，通過(guò)FMEA模式小組對(duì)容易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的地方進(jìn)行提前預(yù)估，提前做出相應(yīng)措施，有效解決了口腔科護(hù)士工作中可能出現(xiàn)的事故，降低了職業(yè)傷害發(fā)生率，實(shí)施FMEA管理后，各風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)均低于常規(guī)管理時(shí)的系數(shù)，RPN降低說(shuō)明職業(yè)損傷的發(fā)生率降低，并且各類型職業(yè)損傷率較干預(yù)前降低了，且提高了護(hù)士的職業(yè)安全認(rèn)知度。

3.2 職業(yè)損傷原因多樣化

口腔科護(hù)士職業(yè)損傷主要可以歸為生物性、化學(xué)性、物理性、運(yùn)動(dòng)功能性、暴力性、心理性6個(gè)方面，通過(guò)調(diào)查，生物性主要損傷為被污染的利器刺傷、接觸處理患者血液感染以及呼吸道感染，在口腔治療時(shí)，治療器械偏細(xì)小尖銳、頻繁接觸血液與唾液、口腔細(xì)菌復(fù)雜多樣等原因增加了工作環(huán)境中感染血源傳播性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[11]，其主要原因?yàn)樽o(hù)士自我防護(hù)意識(shí)不足、患者不配合、護(hù)理工作無(wú)法避免以及意外傷害?；瘜W(xué)性主要職業(yè)損傷為消毒劑、口腔特殊材料，其主要原因?yàn)橐馔鈸p傷和護(hù)理工作無(wú)法避免的損傷。物理性主要職業(yè)損傷為紫外線、燙傷、噪音污染，其主要原因?yàn)樽o(hù)士自我防護(hù)意識(shí)不足、技術(shù)不熟練或操作不規(guī)范、患者不配合以及護(hù)理工作無(wú)法避免。運(yùn)動(dòng)功能性職業(yè)損傷主要為腰背痛、肌肉扭傷、下肢靜脈曲張，其主要原因?yàn)榛颊卟慌浜?、護(hù)士身心疲憊、缺乏防范知識(shí)和應(yīng)對(duì)知識(shí)、意外損傷以及護(hù)理工作無(wú)法避免。暴力性職業(yè)損傷主要為語(yǔ)言攻擊、肢體沖突，其主要原因?yàn)槿狈贤?、患者或家屬不配合、醫(yī)院缺乏相關(guān)管理措施。心理性職業(yè)損傷主要為負(fù)性刺激、無(wú)成就感、被歧視，其主要原因?yàn)榛颊卟慌浜稀⒆o(hù)士身心疲憊、護(hù)理職業(yè)特點(diǎn)以及醫(yī)院相關(guān)措施不到位。

3.3 失效模式與效應(yīng)分析可有效提高口腔科護(hù)士對(duì)職業(yè)傷害防護(hù)的認(rèn)知

職業(yè)防護(hù)指導(dǎo)有助于提高護(hù)士的職業(yè)防護(hù)行為[17]，本研究在降低職業(yè)損傷發(fā)生的同時(shí)，研究過(guò)程中也在不斷給予防護(hù)認(rèn)知培訓(xùn)，除此之外還根據(jù)干預(yù)前職業(yè)傷害認(rèn)知得分進(jìn)行分層次培訓(xùn)，有研究認(rèn)為需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分層次的積極職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)[18]，對(duì)于認(rèn)知較差的，在實(shí)施時(shí)加強(qiáng)防護(hù)認(rèn)知培訓(xùn)，結(jié)果顯示，口腔科護(hù)士職業(yè)傷害防護(hù)認(rèn)知得到了很大提升，在處理利器及醫(yī)療垃圾方面、面對(duì)噪音污染方面以及面部防護(hù)方面有明顯的體現(xiàn)，

綜上所述，F(xiàn)MEA安全管理能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能失效的事件，能及時(shí)制定出相應(yīng)的解決措施，從而有效降低口腔科護(hù)士職業(yè)損傷率，并且在實(shí)施過(guò)程中不斷提高護(hù)士職業(yè)防護(hù)認(rèn)知，值得在職業(yè)傷害防護(hù)中應(yīng)用。本研究存在所選研究對(duì)象樣本量偏少之不足，今后需加大所選樣本量進(jìn)行深入調(diào)查。